1、创建等级医院的要求 全部核心条款是48条 院感4条：1、重点环节、重点人群与高危险因素监测（呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、留置导尿管尿路感染、手术部位感染、皮肤软组织感染的预防与控制措施）2、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 3、有多部门沟通参与的多重耐药菌管理合作机制 4、有预防多重耐药感染措施培训创建等级医院的要求 核心条款与C标准是创建等级医院中必须达标的内容多重耐药菌防控的重要性 降低发生医院感染的风险 保障医疗质量和医疗安全对多重耐药菌控制落实的有效措施 手卫生措施 隔离措施 无菌操作 环境保洁 环境消毒 抗生素的合理使用 高危患者监测等院感办采取的措施
2、 一、制定多重耐药菌感染管理预防控制制度 1、多重耐药菌的监测、诊断与报告 2、多重耐药菌医院感染的预防和控制 3、监督与考核院感办采取的措施 二、多学科协作与多部门联动预防控制多重耐药菌感染实施方案 1、临床医生职责 2、临床护士职责 3、检验科职责 4、药剂科职责 5、院感办职责 三、成立多重耐药菌感染预防与控制委员会 四、多重耐药菌感染联席会议制度及会议内容 五、培训和演练（相关资料发到科室）院感办采取的措施 三、多重耐药菌管理联席会议制度 牵头部门：院感办 联席会议时间：每半年一次 参会对象：主管院感副院长、药剂科、检验科、抽内、外科主任、护士长各2名、院感办等。会议内容：各部门根据多
3、学科和多部门协作机制对多重耐药菌的预防与控制措施的具体落实方案，把每次检查考核相关内容总结后在会上反馈，对存在问题提出整改措施，并对整改后的效果进行评价。请检验科主任请上级专家培训 多重耐药菌感染危险因素 流行病学资料 多重耐药菌预防与控制措施相关知识（本人无能力完成）概念 MDR（多重耐药）：指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类等在内的抗生素中的至少2-3类耐药 PDR（泛耐药）：指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的抗生素全部耐药，PDR是MDR中的特殊类型概念 多重耐药菌（MDRO）主要是指对使用三类(氨基糖苷类、红霉素、-内酰胺类)或三类以上抗
4、菌药物同时呈现耐药的细菌 标准预防是针对医院所有病人使用的一种预防，将病人的血液、体液、分泌物、（不包括汗液）均视为具有传染性，在接触上述物质、粘膜与非完整皮肤时必须采取相应的隔离措施 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医源性感染指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同源感染病例的现象。消毒指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。灭菌杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生
5、物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。感染源指病原微生物自然生存、繁殖并排出的宿主或场所。隔离采用各种方法、技术，防止感染因子从病人及携带者传播给他人的一种措施。终末消毒感染源离开疫源地后进行的彻底消毒。手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。常居菌能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物。暂居菌寄居在皮肤表层，常规洗手很容易被清除的微生物。接触病人或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。标准预防的具体方法与措施 标准预防适用于所有病人的诊断、治疗、护理等操作的全过程，当医务人员每一次进行可能导致污染的接触时，必须戴手套，有可能污染其他部位时采取相应的防护措施。标准预防的措施主要包括：1、手卫生
6、 2、戴手套 3、正确使用口罩、防护镜和面罩 4、适时穿隔离衣、防护镜、鞋套 5、污染的医疗仪器设备或物品的处理常见多重耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属内酰胺酶NDM）1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等多重耐药菌感染的特点 复杂性 难治性主要感染类型 泌尿道感染 外科手术部位感染 医院获得性肺炎 导管相关血流感染等多重耐药菌医院感染管
7、理 重视多重耐药菌医院感染管理：针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。按医院感染管理办法和消毒技术规范的各项规定，从医疗、护理、临床、检验、感染控制等多部门的角度，采取有效措施，防止和控制多重耐药菌的传播 加强重点环节管理：要加大对ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度 加大人员培训力度：加大全员人员的培训，提高对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因
8、素、流行病学以及预防和控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施强化预防与控制措施 加强医务人员手卫生：严格执行医务人员手卫生规范。提高医务人员手卫生的依从性。医务人员手卫生知识知晓率100 临床洗手正确率95 重点部门洗手正确率100 医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用快速手消毒剂严格实施隔离措施 对所有患者实施标准预防措施 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播 尽量选择单间隔离：也可以将同类多重耐药菌感染
9、患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识 空气隔离黄色黄色标识 接触隔离蓝色蓝色标识 飞沫隔离粉红色粉红色标识 不宜将多重耐药菌感染或者定置患者与留置各种管道、有开放性伤口或者免疫功能低下的患者安植在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品在每次使用后擦拭消毒。医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行
10、。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生 遵守无菌技术操作规程：特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染 加强清洁和消毒工作：特别要做好重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布、拖把等物品进行清洁和消毒。与患者频繁接触的物体表面如心电监护仪、电话机、床栏杆、床头柜、门把手、水龙头开关等，采用适宜的消毒剂进行擦拭，应当增加清洁、消毒频次 医疗废物管理：在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产
11、生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理合理使用抗菌药物 严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围手术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。外科预防用抗生素的方法 术前：0.52h内给药或麻醉开始时给药一次 术中：手术时间3h时或失血量1500ml时，术中追给药一次 术后：一般不超过24h，个别可延长48h；清洁污染手术同之；污染手术酌情延长建立和完善对多重耐药菌的监测 加强多重耐药菌监测工作：对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进
12、行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时诊断多重耐药菌感染患者或定植患者 提高临床微生物实验室的检测能力：临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者或定植患者，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。临床微生物实验室应当至少每半年公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出情况和感染趋势等附附:细菌耐药预防控制细菌耐药预防控制 医院感染病原菌的变迁医院感染病原菌的变迁 病原类行 致病菌条件致病菌 细菌耐药性 敏感菌耐药菌（多重耐药
13、菌并存）机体易感性 正常机体免疫受损抑制机体 甲氧西林耐金黄色葡萄球菌（MRSA）金黄色葡萄球菌引起院内感染的MRSA分离率已高达80%以上。MRSA在住院病人中分离率可达8092%，对临床常用的喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内脂类常常不敏感，对全部内酰胺类药物治疗不佳，可选择治疗的药物甚少，万古霉素可作为MRSA的经验用药 产生耐药危害性产生耐药危害性 延长住院日，影响医院经济效益 治疗效果不佳，使用毒性更大，更昂贵的二线、三线药，增加患者经济负担 临床感染选药困难 耐药菌在医院内传播，引起耐药菌感染暴发 预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项项措施措施 1、接种疫苗 2、拔除导管 3、针对
14、性病原治疗 4、专家会诊 5、控制抗菌药物应用 6、应用当地资料 7、治疗感染，而非污染 8、治疗感染，而非寄植 9、严格掌握万古霉素应用指证 10、及时停用抗菌药物 11、隔离病原菌 12、阻断传播链使用抗菌药物应考虑的几使用抗菌药物应考虑的几个问题个问题 1、是否为院内、院外感染疾病？2、何种致病菌？3、我院（地区）细菌的耐药性如何？4、患者用过什么抗生素？5、患者免疫功能、肝、肾功能如何 使用抗菌药物应考虑的几个问题 6、药物对病灶的渗透性如何？有何毒副作用？7、如何预防用药，是否符合指征？8、是否需要联合用药，如何联合？9、使用多大剂量？给药途径是什么？疗效如何？疗程多长？10、药品价
15、格和病人的经济能力怎样？病原学监测 病原学监测抗菌药物应用的基础 病原学监测及药敏实验用药的科学依据 要求：病原学送检率30%标本采集基本原则 及时采集标本 尽量在抗菌药物使用前采集标本 标本采集中严格无菌操作并立即送检 用棉签采集的标本立即送检（咽拭、肛拭或伤口拭子）以免干燥 标本容器须经灭菌处理，不得使用消毒剂血液 通常采血部位为肘静脉。切忌在输液处采取血标本 采血部位皮肤严格消毒 采血量成人810ml,婴幼儿ml怀疑菌血症应尽早采血,体温高（0.5-1h）时采血可提高阳性率 每例病人至少采血两次,间隔0.51h,提高阳性率和区分感染菌与皮肤污染菌怀疑厌氧菌感染时，与实验室联系采标本时注意
16、 标本的留取、转运都会影响检验结果 脓是坏死的组织和细胞，一定要取到带有血丝的标本。4冰箱会抑制细菌生长，在室温下保存导管相关血流感染诊断 导管尖端送去培养4-5cm，1h报阳 抽2套静脉血培养，4h报阳 如果2套血培养和导管培养一致，就是导管相关血流感染 最少也要1套血培养和1套导管培养 若2套血培养阴性，导管阳性，可能是定植感染 血培养阳性，导管阴性也不是导管相关血流感染 必须是2套或3套血培养阳性，导管培养阳性才是导管相关血流感染尿液 中段尿采样前洗净尿道口，以晨起第一次尿液为佳 导尿管导尿采样留置导尿者，消毒尿道口处的尿管壁，用注射器抽吸尿液。或消毒接口处，丢去尿管前段尿液，留无污染尿
17、液送检。不可从集尿袋下端管口留取标本 耻骨上穿刺留尿用于婴幼儿中段尿采集困难，或培养结果与病情不符，或尿厌氧菌培养痰液 咳痰清水反复漱口后用力咳嗽，咳出新鲜痰液于无菌容器送检 吸痰管吸取痰液人工气道、咳嗽无力或昏迷病人，抵达气管腔内吸取痰液 病灶部位直接采样纤支镜直接采集 对重症、难治、或伴免疫抑制、或疑似厌氧菌引起的医院内肺部感染经胸壁穿刺肺吸引、纤支镜、防污染支气管肺泡灌洗，进行精确的感染病原学诊断咽拭、口腔拭子 清水漱口后舌外拉使悬雍垂尽可能向外牵引,棉拭子反复擦拭咽后壁或悬雍垂的后壁数次 对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌感染病,用棉拭子在病灶部位擦拭数次即可伤口、烧伤创面与脓夜 生理盐水擦
18、洗病灶表面，用棉拭子取病灶深部脓液和分泌物 未破溃的脓肿，消毒皮肤后，抽取脓液送检 大面积烧伤患者，用棉拭子取多个部位的分泌物送检附：手术风险评估 采用国际上通用的“手术风险分级方法”目的：不但可以了解手术风险程度，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距手术风险分级标准（NNIS）手术分为四级：即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级、NNIS3级 手术风险标准依据：是根据1、手术切口清洁程度，2、麻醉分级，3、手术持续时间这三个关键变量进行计算的手术切口清洁程度-四类 类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍
19、类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者 类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口 类手术切口：（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管麻醉分级（ASA分级）-根据临床症状分六级 P1：正常的患者 P2：患者有轻微的临床症状 P3：患者有明显的系统临床症状 P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命 P5:如果不手术患者将不能存活 P6：脑死亡的患者手术持续时间分
20、两组 手术在标准时间（3小时）内完成组-T1 手术超过（3小时）标准时间完成组-T2手术风险分级的计算 具体计算方法是：将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级，2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级手术风险分级计算举例分值分配：分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间0分 、类切口 P1、P2 未超过3小时1分 、类切口 P3、P4、P5、P6超过3小时 项目 病人甲 病人乙 病人丙 类型 评分 类型 评分 类型 评分麻醉分级P3 1 P4 1 P1 0切口清洁类 0 类 1 类 1手术时间 否 0 是 1 否 0手术NNIS 1级 3级 1级结束语结束语 感控工作任重而到远，需要你我共同参感控工作任重而到远，需要你我共同参与与！让我们大家的行为 更规范、更理性、更科学、更文明！
