1、第三十六章 妊娠滋养细胞疾患一 两个概念妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（少见）。妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic tumor,GTT）系指GTD中除葡萄胎以外的全部病变。二 相互之间的关系、葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌 、葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕绒癌第一节 葡萄胎定义：又称水泡状胎块（hydatictiform mole）是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如
2、葡萄得名。分两种：完全性 占多数，恶变率高 部分性 占少数，恶变罕见一 流行病学有明显地域差别 东南亚国家 500600：1 欧美国家 15002000：1 一次葡萄胎后，再次萄萄胎发病率高 高40倍完全性葡萄胎发病率比部分性高 二 病因原因不明，可能与 、营养状况 、社会经济 、年龄 40岁 发病率高10倍 20岁 发病率高遗传学的关系完全性葡萄胎 染色体基因组（genome）来源父系，即空卵受精（fertilization of an empty egg）学说。空卵23X受精卵（23X）46XX 多数 空卵23X、23Y受精卵（46XY）称双精子受精（dispermy）少数部分性葡萄胎 核
3、型是三倍体 正常卵子（23X）双精子（23X、23Y）69XXY（占80）或69XXX或69XYY 正常卵子（23X）二倍体配子（减数分裂失败）三 病理肉眼观：葡萄样水泡大小不一，直径自数毫米至3cm，水泡壁薄，透亮，内含粘性液体，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。完全性葡萄胎：宫腔充满水泡，无胎儿及其附属物 部分性葡萄胎：部分绒毛形成水泡，可见死胎，胎儿具有三倍体特征。镜下观：、滋养细胞增生 增生程度不一 、绒毛间质水肿 、间质内胎源性血管消失卵巢黄素化囊肿：即卵泡膜黄素化囊肿 、定义：滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢卵泡内膜细胞，使发生黄
4、素化而形成囊肿。、病理表现：双侧发生，大小不等，表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊液清亮或呈琥珀状。内衬23层黄素化细胞。、完全性葡萄胎发生率 3050 部分性葡萄胎 一般不伴有四 临床表现停经后阴道出血：最常见症状，出现在24月。子宫异常增大、变软卵巢黄素化囊肿：一般无症状，可发生扭转而致急性腹痛。妊娠剧吐及妊高征征象：妊娠呕吐早、长、重。24W前发生妊高征症状。1/4葡萄胎发展为先兆子痫。甲状腺功能亢进现象：10患者合并轻度甲亢滋养细胞肺栓塞：表现急性呼吸窘迫。贫血及感染五 诊断根据症状、体征不难诊断HCG测定：、由两条肽链组成、2、链具有生物学及免疫 学特异性。、链与FSH、LH、TSH
5、的链相似。、测HCG-葡萄胎时 100KIU/L，可高达15002000KIU/L，且持续不降。超声检查：为重要的辅助诊断方法 、B型超声检查：明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区。仪器分辨率低时呈粗点状 或落雪状图像。、超声多普勒探测胎心：可听到血管杂音，无胎心。六 鉴别诊断流产：子宫大于停经月份，12W时HCG水平仍高，B超声进一步明确。双胎妊娠：子宫大，HCG高，但无阴道出血，B超可以明确。羊水过多：无阴道流血，HCG水平低，B超可以明确。七 处理清除宫腔内容物：、一经确诊即需清除宫腔内容物 、采用吸刮术 、吸刮术前，应在输液配血准备下进行 、子宫大于妊娠12W者，一般吸
6、刮两次 、每次刮出物送检，选择宫腔内及种植部位组织。子宫切除术：年龄40岁，如子宫妊14W大小，先吸出葡萄胎组织，再切除子宫。黄素囊肿的处理：一般不需特殊处理。可自行消退。预防性化疗：指征：、年龄大于40岁 、葡萄胎排出前-HCG异常升高 、葡萄胎清除后，HCG不按规律下降 、子宫明显大于停经月份 、黄素囊肿6cm大小 、二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 、无条件随访者 用药：5-FU 2830mg/kg或放线菌素D化疗一疗程。八 随访葡萄胎清除后 一次/周（HCG）正常第一年 一次/周3月 一次/半月3月 一次/月半年第二年 一次/半年2年随访内容 注意阴道出血、咳嗽、咯血等症状，HCG的测定，
7、妇科检查，B-超，X线胸片。九 避孕需避孕1-2年，避孕套。十 预后完全性葡萄胎具有局部侵犯及远处转移的潜在危险。（15及4）其高危因素有：、-HCG100KIU/L 、子宫明显大于相应的妊娠月份 、黄素囊肿6CM 、年龄40岁 、HCG的消退规律 HCG正常回归曲线稳定下降，平均在清宫后8W降至不可测出水平，最长不超过1214W。葡萄胎完全排空3月，HCG持续阳性，未降至正常范围，称持续性葡萄胎。其中少数转为正常，多数恶变。第二节 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎（invasive mole）指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外，因具恶性肿瘤行为而命名。良性葡萄胎侵蚀性葡萄胎，一般在葡萄胎
8、清除6月发生。一 病理1型：肉眼见大量水泡，形态似葡萄胎，有子宫肌层或血窦的侵犯，很少出血坏死。2型：少量或中等量水泡，滋养细胞中度增生，部分细胞分化不良，组织有出血坏死。3型：几乎全部为坏死组织和血块，肉眼仔细观查才能见到少数水泡，滋养细胞高度增生并分化不良，形态上极似绒癌以上三型镜检时均可检到绒毛结构。二 临床表现原发灶表现：主要为阴道不规则出血，子宫复旧不良，黄素囊肿持续存在，有时穿破子宫，有腹痛及腹腔内长出血症状。转移灶的表现：症状、体征视转移部位而异。转移部位常见肺，其次是阴道，脑少见。三 诊断病史及临床表现：葡萄胎清宫术半年内出现临床表现或转移灶表现HCG连续测定：葡萄胎清宫术后8
9、W仍持续高水平，或HCG降至正常水平后又再次升高，排除其它情况超声检查：宫壁显示局灶或弥漫性强光点或蜂窝样病灶组织学诊断：在子宫肌层或宫外转移切片中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹。四 处理及随访见绒癌五 预后一般均能治愈，个别死于脑转移，3型发展成绒癌。第三节 绒毛膜癌绒毛膜癌（choriocarcinoma）为一种高度恶性的肿瘤，早期就可通过血道转移至全身，绒癌50继发于葡萄胎，发生流产或足月产后各占25，少数发生异位妊娠。预后较前好一 病理肉眼观：子宫壁肿瘤，直径2-10CM，单个或多个，表面呈紫色，切面为暗红色结节，质软脆，易出血。常伴有出血、坏死和感染。卵巢也可形成黄素化囊肿组织学检查：
10、镜下可见增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，两种细胞的比例不一，排列紊乱，伴有大量出血坏死，无绒毛结构。绒癌主要经过血行转移，常见转移部位是肺（80）、阴道（30）、脑（10）、肝（10）二 临床表现阴道流血：主要症状腹痛：胀痛，有时急性腹痛盆腔肿块：子宫内病灶、宫旁转移灶或黄素囊肿等转移灶表现：症状、体征视转移部位而异 、肺转移：咳嗽、血痰或反复咯血，肺不张，胸痛及血胸等，X片示：肺纹理增粗小结节状阴影棉球状团块状 、阴道转移：常见阴道下段前壁，呈紫红色结节突起，破溃引起出血 、脑转移：是绒癌主要死因，分为三期 、肝转移：常合并有其它转移，出现黄疸等 三 诊断临床特点：流产、
11、分娩、异位妊娠后出现症状，并有HCG升高，可诊绒癌。葡萄胎流产一年以上发病者，可诊绒癌葡萄胎流产半年至一年，应进行组织学检查。HCG的测定：是诊断绒癌的重要手段，HCG下降的正常时间人工流产30日、自然流产19日，足月分娩12日，异位妊娠89日。如超出正常时间，结合临床则诊绒癌。血清与脑脊液HCG值比率20：1，应考虑脑转移。影像学诊断组织学检查：无绒毛结构四 治疗治疗原则以化疗为主，手术为辅侵蚀性葡萄胎几乎完全为化疗手术指征：控制出血、感染、切除残存或耐药病灶。手术方式：次广泛切除子宫切除术及卵巢动静脉高位结扎术。主要切除宫旁静脉丛。化疗所用药：5-FU、放线菌素-D、MTX、CTX、VCR等用药原则：期 用单药治疗，-期用联合化疗，期或耐药病例用EMA-CO方案副反应：造血功能障碍为主，其次是消化道反应，肝功能受损，脱发等停药指征：化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测一次，连续3次在正常范围，再巩固2-3个疗程，随访5年无复发者为治愈。五 随访第一年 一次/月第二年第四年 一次/3月第五年第十年 一次/1年以后 一次/2年随访内容同葡萄胎六 预后绒癌死亡率2030多数死于脑转移预后于多因素有关 WHO预后因素评分
