1、妊娠高血压疾病 复旦大学附属妇产科医院李笑天流行病学资料o发病率6-9%o子痫前期-子痫 70%o慢性高血压30%o子痫0.5%-1%o国内1%o国外0.5%o子痫发病率放映了医疗水平o孕产妇死亡病因占20%，第二位o早产病因占10%o病因不明高危因素o年轻产妇升高3倍o高龄产妇o多胎妊娠o高血压o慢性肾炎o结缔组织病病因和发病机制o病因不明，但有很多的理论和假说o与胎盘功能有关的疾病o证据：o多胎o腹腔妊娠o葡萄胎8？一、遗传易感o母系o血缘关系o母亲子痫前期，子代风险升高o单卵双胎高于双卵双胎o父系o父系遗传o更换性伴侣后，风险发生改变二、免疫因素o第一次正常妊娠后，风险降低o改变性伴侣后
2、，多次妊娠效应消失o流产和输血有预防作用o供卵/捐精，高发三、胎盘缺血o胎盘滋养细胞浸入的二个时期o受精卵着床、种植o血管重铸o螺旋动脉总面积升高4-6倍o发生在14-16周o子痫前期减少40%四、氧化应激学说妊娠期能力需求增加妊娠期能力需求增加升高升高甘油三酯浓度升高甘油三酯浓度升高甘油三酯沉积于内皮细胞甘油三酯沉积于内皮细胞内皮细胞应激反应能力下降内皮细胞应激反应能力下降氧自由基转化为脂质过氧化物氧自由基转化为脂质过氧化物内皮细胞结构与功能损伤内皮细胞结构与功能损伤o细胞滋养细胞的分化细胞滋养细胞的分化o绒毛外滋养细胞绒毛外滋养细胞o合体滋养细胞合体滋养细胞o氧调节滋养细胞的分化氧调节滋养
3、细胞的分化o 绒毛间隙氧分压的变化绒毛间隙氧分压的变化o妊娠妊娠8 81010周周17.917.96.96.9o妊娠妊娠10101212周周9090100100病理生理o基本病变o全身小动脉痉挛o血管内皮细胞损伤血液系统血液系统脑脑水肿脑水肿充血、缺血充血、缺血血栓形成血栓形成脑出血脑出血脑疝脑疝头痛、眼花头痛、眼花恶心、呕吐恶心、呕吐视力下降视力下降视网膜剥离视网膜剥离皮质盲皮质盲感觉迟钝感觉迟钝思维混乱思维混乱子痫、抽搐子痫、抽搐昏迷昏迷脑：脑：血管痉挛血管痉挛通透性增加通透性增加肾肾血管痉挛肾血管痉挛肾血流量降低肾血流量降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低病理：病理：肾小球扩张肾小球扩张
4、血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质细胞下或肾小球间质肾皮质坏死肾皮质坏死肾功能肾功能不可逆损害不可逆损害临床表现：临床表现：蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症肾功能损害肾功能损害肌酐肌酐尿素氮尿素氮尿酸尿酸少尿少尿肾功能衰竭肾功能衰竭肝脏肝血管痉挛肝血管痉挛肝缺血肝缺血肝水肿肝水肿肝脏肿大肝脏肿大肝功能异常肝功能异常肝酶升高肝酶升高黄疸黄疸低蛋白血症低蛋白血症凝血功能改变凝血功能改变严重者：严重者：门静脉周围坏死门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝破裂肝破裂 综合症综合症:肝酶升高肝酶升高溶血性黄疸溶血性黄疸血小板降低血小板降低血压升高
5、血压升高血管痉挛血管痉挛血管阻力增加血管阻力增加心脏负荷增加心脏负荷增加心衰心衰血管痉挛血管痉挛心肌缺血心肌缺血间质水肿间质水肿点状坏死点状坏死肺血管痉挛肺血管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿肺水肿少尿少尿水钠滞留水钠滞留血容量相对过多血容量相对过多医源性血容量过多医源性血容量过多血液系统o血容量相对不足o贫血o血小板减少o高凝状态o凝血因子消耗胎盘-胎儿o胎盘o胎盘血流灌注不足o螺旋动脉硬化o胎盘梗死o胎盘早剥o胎盘功能下降o胎儿o胎儿发育受限o胎儿窘迫o羊水过少o死胎临床表现o典型o高血压、蛋白尿、水肿o不典型：o可无症状o重症：o恶心、呕吐o头痛、眼花o抽搐、昏迷o胸闷、心悸分类妊娠期高血
6、疾病妊娠期高血疾病妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性高血压合并妊娠慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期子痫子痫妊娠期高血压o定义o高血压妊娠期出现，产后12W恢复o=140o=90o无蛋白尿o诊断思路：o产后12周血压恢复正常妊娠期高血压o产后12W，血压仍异常慢性高血压o以后出现蛋白尿子痫前期（25%）子痫前期o发生在20W后o血压升高o=140/90o蛋白尿o尿蛋白（）o24h尿蛋白定量300o清洁中段尿血压测量o坐位（仰卧位？）o心脏平面o右手o记录第一和第五音o10-15重复重度子痫前期o下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：o中枢神经系统异常
7、表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等o肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等o肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高o血压改变：收缩压P160，或舒张压110o血小板减少：100109Lo蛋白尿：524h，或间隔4小时两次尿蛋白（）o少尿：24小时尿量500o肺水肿o脑血管意外o血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高o凝血功能障碍o胎儿生长受限或羊水过少 重度子痫前期并发症肝包膜下血肿综合症早发型子痫前期子痫o过程：o强直o抽搐o嗜睡o昏迷o分类o产前o产时o产后妊娠合并慢性高血压o妊娠前出现o妊娠20W前出现o产后12W不恢复o妊娠期无明显加重慢性高血压并发
8、子痫前期o慢性高血压o妊娠20W前出现o并发子痫前期o20W出现蛋白尿o血压进一步升高o血小板减少诊断思路（1）o子痫前期是从轻到重的发展过程。o这个过程可能是几小时，也可能是几天。o因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。诊断思路（2）o第一步：确定是否子痫前期？o症状o血压o尿常规o血常规o第二步：确定是否重度？o肝功能o肾功能o电解质o凝血功能o心电图o眼底检查o胎儿检查鉴别诊断o子痫前期o慢性肾炎o重度子痫前期o妊娠期急性脂肪肝o溶血性尿毒症综合症o血小板减少症o子痫o癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血o糖尿病高渗性昏迷处理o目的：o防治子痫或并发症o试图治疗子痫前期o改善孕妇状态，适
9、合的时候终止妊娠o方法o镇静o解痉o降压o利尿o适时终止妊娠一般处理o休息o左侧卧位o住院o间断吸氧o饮食o充足的营养o不限钠和水o母胎监护母胎监护o o症状o血压o水肿/体重/腹水o尿常规o胎儿监护o自数胎动oQ3do24h尿蛋白定量o血常规o肝功能o肾功能o凝血功能o电解质o眼底检查镇静o地西泮o2.5-3 o10 o冬眠合剂o哌替啶 100o氯丙嗪 50o异丙嗪 50o用法(1)o+5 500 o用法（2）o1/3+5 20(5)o2/3+5 250 o其他：苯巴比妥/吗啡o注意事项：o胎儿抑制o鉴别脑病解痉o硫酸镁首选o用法（1）o254 10+5 20 o254 60 5 1000
10、o用法（2）o254 20+普鲁卡因2 o控制o控制补液，输液泵，1-1.5o浓度o正常浓度：0.75-1 o有效浓度：1.7-3.0o重度浓度：3.0o4监测o尿量25o呼吸16次/分o膝反射（+）o镁离子浓度o心电图o解毒o10%葡萄糖酸钙 10 降压o控制血压o160/110 34周o重度，孕周34W,但胎儿成熟o重度，孕周600o1.2o肝酶升高o70,3o600o血小板减少o100,0003定义：尚无统一(1990)的标准：o严重子痫前期患者中：o一项异常6%o二项异常12%o三项异常10%o20周前很少发生在o1/3患者在产后出现o80%在产前诊断临床诊断o可能无症状o右上腹疼痛8
11、0%o体重增加或严重水肿50-60%o20%的患者最高血压 140/90o6%的患者没有蛋白尿o 分类o根据血小板减少的程度分类：o100,0003o 的发病和流行病特点o核心机制o内皮损伤血管内凝血功能障碍o好发因素o白人o经产妇o高龄产妇死亡率o孕产妇0-24%o肝破裂o急性肾衰o血栓形成o脑血管意外o围产儿7.7-60%o早产o胎盘早剥治疗原则o主要目的o稳定病情o改善围产儿预后o预防子痫o增加胎肺成熟度：终止妊娠o34,（不管宫颈是否容受）引产剖宫产术o剖宫产血肿形成 20%！o留置皮下或筋膜下引流，产后24-48h取出o检查凝血功能o产时：q6ho产后：特殊治疗o扩容o胶体和晶体o溶栓制剂：o小剂量阿斯匹林o肝素o抗凝血因子o前列腺素合成酶抑制剂o免疫抑制剂o糖皮质激素o血浆置换o透析糖皮质激素治疗（1）o产前治疗o作用o增加，降低和，增加尿量，延长孕龄o地塞米松 优于倍他米松o用法：o o 12，q12h,直到分娩o o 6，q12h,48hHELLP糖皮质激素治疗（2）o产后DXM治疗n10mg,q12h for two doses,nThen 5mg,q12h for two doseso不管是否应有DXM，绝大部分HELLP患者在产后96小时恢复正常
