1、实习生讲课护理程序（优选）实习生讲课护理程序患者许某，男，68岁，农民，因哮喘持续状态伴感染于7月2日上午9时搀扶入院。T：38.8，P：90次/分,呼吸24次/分,BP:120/80mmHg。入院后住抢救室,心电监护,精神尚好,咳嗽,痰不能咳出,不能下床活动,软食,食欲欠佳。用氨茶碱、地米静点。当晚睡眠差，诉全身疲乏，四肢无力活动后气促明显，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，诉濒死感，经立即处理缓解。4日中午，病人烦躁，抱怨，病人呈沉思状，回答问题简单，语速快，用手示意勿打扰。问题：1.还需要进一步收集许某的哪些资料？2.目前存在哪些护理诊断/问题？案例案例1：了解护理程序及护理诊
2、断的概念学习目标 掌握护理程序的基本步骤及各阶段的主要内容学习目标学习目标1 1了解护理程序及护理诊断的概念了解护理程序及护理诊断的概念掌握护理程序的基本步骤掌握护理程序的基本步骤2掌握护理程序各阶段的主要内容掌握护理程序各阶段的主要内容3 3护理程序发展史1.1955年美国护理学者Lydia Hall 首次提出“护理是一个过程“。2.1961年Orland IJ 在护士与患者的关系一书中使用了“护理程序”一词，并提出了三个步骤：患者的行为、护士的反应和护理活动。3.1967年确定护理程序有四个步骤：评估、计划、实施和评价。4.1973年护理诊断协会（NANDA）成立。自此护理程序成为目前的五
3、个步骤：即评估、诊断、计划、实施、评价。什么是护理程序？护理程序是一种有计划地为护理对象提供系统护理程序是一种有计划地为护理对象提供系统而全面的整体护理的科学方法，它提供了一种而全面的整体护理的科学方法，它提供了一种逻辑有序的工作方法，指导护理人员以满足护逻辑有序的工作方法，指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，科学的确认护理对象的健康问题。科学的确认护理对象的健康问题。概念有感染的危险 Risk For Infection有疑点的资料。若不加以干预，就极有可能恐惧 Fear5，P 80次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg
4、。危险性护理诊断：是对一些易感的护理对象目前尚未发生的，但C、疼痛评分为3分主观资料：护理对象对自己健康状况的认知，如：“我的头很疼”既往健康情况：包括既往疾病史、用药史、家族史、过敏史等。既往健康情况：包括既往疾病史、用药史、家族史、过敏史等。生活状况及自理能力：包括饮食、营养、睡眠、自理能力、活动情况等。我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：（7）鼓励护理对象参与掌握护理程序的基本步骤及各阶段的主要内容既往健康情况：反复咳嗽、喘憋20余年，加重伴活动后胸闷、1967年确定护理程序有四个步骤：评估、A、亲属危险性护理诊断：是对一些易感的护理对象目前尚未发生的，但1990年在NANDA第9次会
5、议上，护理诊断正式定义为A、找出要解决的护理问题u 目标性u 个体性u 科学性u 循环性和动态性u 互动性特征评估评估 实施实施诊断诊断计划计划评价评价12345护护理理程程序序步步骤骤l是系统地、动态地、连续地收集有关护理对象健康相关的资料，是系统地、动态地、连续地收集有关护理对象健康相关的资料，并对资料进行整理分析及判断的过程。并对资料进行整理分析及判断的过程。l包括收集资料、整理分析资料、记录资料三方面工作。包括收集资料、整理分析资料、记录资料三方面工作。护理评估定义（一）收集资料1.资料的内容资料的内容l一般资料：包括护理对象姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、住址等。l现在的健康
6、情况：包括主诉、现病史、入院方式、目前用药情况等。l既往健康情况：包括既往疾病史、用药史、家族史、过敏史等。l生活状况及自理能力：包括饮食、营养、睡眠、自理能力、活动情况等。l护理体检及实验室检查结果：包括生命体征、身高、体重、各系统的体格检查等。l心理方面资料：自我感知、性格体征等。l社会方面资料:主要社会关系、家庭及个人经济情况、生活环境与 生活方式等。需要进一步收集许某的资料才能全面反映其健康相关信息，为护理需要进一步收集许某的资料才能全面反映其健康相关信息，为护理人员开展系统、全面的整体护理基础。进一步补充材料如下：人员开展系统、全面的整体护理基础。进一步补充材料如下：l一般资料：许某
7、，一般资料：许某，68岁，有一儿一女，小学文化岁，有一儿一女，小学文化l现在健康情况：一个月前受凉感冒，咳嗽，憋喘加重。体质虚弱，现在健康情况：一个月前受凉感冒，咳嗽，憋喘加重。体质虚弱，稍活动后胸闷、气急明显。稍活动后胸闷、气急明显。诊断为诊断为“哮喘持续状态哮喘持续状态”。l既往健康情况：反复咳嗽、喘憋既往健康情况：反复咳嗽、喘憋20余年，加重伴活动后胸闷、余年，加重伴活动后胸闷、气急气急5年。年。l生活状况及自理能力：日常生活不能自理，因体质虚弱需要协助。生活状况及自理能力：日常生活不能自理，因体质虚弱需要协助。l心理方面资料：焦虑，非常担心自身疾病的预后。心理方面资料：焦虑，非常担心自
8、身疾病的预后。l社会方面资料：社会方面资料：反复让家属向院方询问治疗费用问题，反复让家属向院方询问治疗费用问题，家属亦有抱怨情绪。家属亦有抱怨情绪。以案例以案例1为例为例l 护理对象护理对象l 护理对象的亲属及其有关人员护理对象的亲属及其有关人员l 其他医务人员其他医务人员l 护理对象的病例及记录护理对象的病例及记录2.2.资料的来源资料的来源l 交谈交谈l 观察观察l 护理体格检查护理体格检查l 查阅查阅3.收集资料方法收集资料方法l主观资料：护理对象对自己健康状况的认知，如：主观资料：护理对象对自己健康状况的认知，如：“我的头很疼我的头很疼”“我的伤口处很痒我的伤口处很痒”。l 客观资料：
9、通过他人观察，或借助仪器检出的体征。如：客观资料：通过他人观察，或借助仪器检出的体征。如：“血压下降血压下降”“坐立不安坐立不安”“”“皮肤发绀皮肤发绀”。4.4.资料类型资料类型（二）整理分析资料1.1.核实：全面检查所收集的资料，证实资料的准确性，重新收集核实：全面检查所收集的资料，证实资料的准确性，重新收集 有疑点的资料。有疑点的资料。2.2.分析：从资料中发现问题，作出护理诊断。分析：从资料中发现问题，作出护理诊断。3.3.归类：对资料加以组织、整理和归类，以便于护理人员清楚的、归类：对资料加以组织、整理和归类，以便于护理人员清楚的、迅速的从中发现问题。迅速的从中发现问题。（三）记录资
10、料l把收集的资料按照一定的顺序编排，避免资料的遗漏，把收集的资料按照一定的顺序编排，避免资料的遗漏，达到客观、全面、准确、及时达到客观、全面、准确、及时。护理诊断定义1990年在NANDA第9次会议上，护理诊断正式定义为“是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题所产生的反应的一种临床判断，护理诊断为选择护理措施以达到预期结果提供了基础，这些预期结果应是由护理人员负责的”。有疑点的资料。根据所收集袁先生的材料，列出护理诊断，并根据此诊断作出护理计划及评价。1、体温过高：体温38.P（problem）代表问题;I（intervention）代表措施；I：指导并鼓励患者多饮水，必
11、要时吸痰（1）独立性护理措施：不依赖医生的医嘱，护理人员能够独立提出并完 成的措施。掌握护理程序的基本步骤及各阶段的主要内容2、活动无耐力：全身乏力、活动后气促明显：与哮喘持症状或体征（symptoms or signs）S健康性护理诊断：是对护理对象具有的达到更高达到客观、全面、准确、及时。心理方面资料：自我感知、性格体征等。有皮肤完整性受损的危险 Risk For Impaired Skin Integrity便秘 Constipation（一）排列护理诊断的顺序A、找出要解决的护理问题A、找出要解决的护理问题现在健康情况：一个月前受凉感冒，咳嗽，憋喘加重。若不加以干预，就极有可能“我的伤
12、口处很痒”。卧床期间 皮肤 保持 完整无破损u现存性护理诊断：是对护理对象已存在的健康问题的描述，如：皮肤完整性受损。u危险性护理诊断：是对一些易感的护理对象目前尚未发生的，但 存在的危险因素。若不加以干预，就极有可能 发生 的健康问题反应的描述，如有皮肤完整性 受损的危险。u健康性护理诊断：是对护理对象具有的达到更高 健康水平潜能的描述。护理诊断的类型1.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 Sleep Pattern Disturbance 2.躯体移动障碍躯体移动障碍 Impaired Physical Mobility 3.自理缺陷自理缺陷 Self Care Deficit 4.皮肤完整性受损皮
13、肤完整性受损 Impaired Skin Integrity 5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 Risk For Impaired Skin Integrity 6.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 Ineffective Airway Clearance 7.疼痛疼痛 Pain 8.体温过高体温过高 Hyperthermia 9.便秘便秘 Constipation 10.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 Altered Nutrition:Less Than Body Requirements 11.有受伤的危险有受伤的危险 Risk For Injury12.气
14、体交换受损气体交换受损 Impaired Gas Exchange13.体液不足体液不足 Fluid Volume Deficit14.有体液不足的危险有体液不足的危险 Risk For Fluid Volume Deficit15.活动无耐力活动无耐力 Activity Intolerance16.语言沟通障碍语言沟通障碍 Impaired Verbal Communication17.焦虑焦虑 Anxiety18.恐惧恐惧 Fear19.知识缺乏知识缺乏 Knowledge Deficit20.有感染的危险有感染的危险 Risk For Infection举例营养失调：高于机体需要量 定义
15、个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态 诊断依据*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；*静坐的生活方式；*集中在晚上进食；*病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯u三段式陈述 即PES 方式，常用于现存性的护理诊断。如：口腔黏膜受损（P）：口腔黏膜发生溃疡（S）：与维生素缺乏有关（E）u两段式陈述 即PE公式，常用于危险性护理诊断或三段式陈述方式的简化。如：有摔倒的危险（P）：与年龄过高有关(E)u一段式陈述 即P方式，常用于健康性护理诊断，因不存在相关因素，陈述时只将问题列出即可。如：执行治疗方案有效（P）PES公式：公式：健康问题（health p
16、roblem）即护理诊断的名称P症状或体征（symptoms or signs）S原因（etiology）E护理诊断的陈述 护理诊断：护理诊断：1、体温过高：体温38.8：与哮喘持续状态伴感染有关2、活动无耐力：全身乏力、活动后气促明显：与哮喘持 续状态有关3、清理呼吸道无效：痰不能咳出：与哮喘持续状态伴感 染有关4、恐惧：诉濒死感：与哮喘持续状态有关5、焦虑：烦躁、抱怨、沉思：与住院经济困难有关以案例以案例1为例为例护理计划定义是为达到护理目标而设计的护理方案包括：排列护理诊断的顺序、确定预期目标、制定护理措施、护理计划成文 制定护理计划的步骤（一）排列护理诊断的顺序 护理问题的分类护理问题
17、的分类 (1)首优问题首优问题 是指会威胁生命，需要立即行动去解决的问题。例如“清理 呼吸道无效：与痰液粘稠有关”。（2）中优问题）中优问题 是指虽不直接威胁生命，但也会造成身体或精神上的痛苦，严重影响护理对象健康的问题。例如：“急性疼痛”“身体活动障碍”(3)次优问题次优问题 是指与特定的疾病或预后关系不大或无直接关系的问题 这些往往不是很急迫或需要较少帮助即可解决，但并不意味 着这些问题不重要，而是安排护理工作时可以放在稍后考虑。例如“自我认同紊乱”“缺乏相关知识”。（二）确定预期目标 1.预期目标的种类预期目标的种类u短期目标：在相对较短的时间（一般指1周内）能够达到的目标u长期目标：需
18、要较长的时间（数周、数月）才能达到的目标 2.预期目标的陈述方式预期目标的陈述方式 时间状语+主语+条件状语+谓语+行为标准 举例:2天内 患者 扶床 能行走 5米 时间状语 主语 条件状语 谓语 行为标准 卧床期间 皮肤 保持 完整无破损 时间状语 主语 谓语 行为标准 (注：并非所有目标陈述都需要条件状语)3.一个护理诊断可存在多方面的目标一个护理诊断可存在多方面的目标如便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次1、护理措施的类型、护理措施的类型（1）独立性护理措施：不依赖医生的医嘱，护理人
19、员能够独立提出并完 成的措施。（2）依赖性护理措施：护理人员遵照医嘱或特定治疗方案实施的护理措施（3）合作性措施：需要护理人员与其医务人员相互合作实施的护理措施2、制定护理措施的要求、制定护理措施的要求（1）具有科学性（2）具有针对性（3）切实可行性（4）个性化（5）具有明确性（6）与医疗工作的一致性（7）鼓励护理对象参与（三）制定护理措施（7）鼓励护理对象参与既往健康情况：包括既往疾病史、用药史、家族史、过敏史等。便秘 ConstipationA、找出要解决的护理问题*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；以下不属于护理诊断类型的有（）家属亦有抱怨情绪。C、评估、诊断、计划、实施
20、、修改我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：D、评估、计划、实施、修改、评价这些往往不是很急迫或需要较少帮助即可解决，但并不意味5，P 80次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg。达到客观、全面、准确、及时。营养低于机体需要量：纳差、消瘦：与肝功异常、癌症消耗有关5，P 80次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg。（优选）实习生讲课护理程序掌握护理程序的基本步骤清理呼吸道无效 Ineffective Airway Clearance活动无耐力：与肝功异常有关C、做出护理诊断稍活动后胸闷、气急明显。恐惧 Fear归类：对资料加以组织、整理和归类，以便于护理人员清楚的、主观
21、资料：护理对象对自己健康状况的认知，如：“我的头很疼”一般资料：包括护理对象姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、住址等。1961年Orland IJ 在护士与患者的关系一书中使用了“护理程序”一词，并提出了三个步骤：患者的行为、护士的反应和护理活动。达到客观、全面、准确、及时。诊断为“哮喘持续状态”。现存性护理诊断：是对护理对象已存在的健康问题的描述，P（problem）代表问题;I（intervention）代表措施；危险性护理诊断：是对一些易感的护理对象目前尚未发生的，但时间状语+主语+条件状语+谓语+行为标准 举例:(注：并非所有目标陈述都需要条件状语)（1）独立性护理措施：不依赖医
22、生的医嘱，护理人员能够独立提出并完 成的措施。护理程序是一种有计划地为护理对象提供系统A、找出要解决的护理问题当晚睡眠差，诉全身疲乏，四肢无力活动后气促明显，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，诉濒死感，经立即处理缓解。例如“自我认同紊乱”“缺乏相关知识”。恐惧 Fear（一）排列护理诊断的顺序体温过高 Hyperthermia护理程序是一种有计划地为护理对象提供系统（四）护理计划成文 护理计划是将护理诊断/合作性问题、预期目标、护理 措施等信息按一定格式记录的护理文件。定义：定义：实施是为达到护实施是为达到护理目标而将护理理目标而将护理计划付诸行动的计划付诸行动的过程过程。实施实施的
23、记录实施的记录：PIOPIO格式格式：是较：是较常用的方式常用的方式 PIO格式格式P（problem）代表问题;I（intervention）代表措施；O（outcome）代表结果。举例：P:清理呼吸道无效：与痰多且粘稠、咳嗽无力有关 I：指导并鼓励患者多饮水，必要时吸痰O:患者已能有效咳嗽，痰液量少，不粘稠 评价定义：定义：将实施护理计划将实施护理计划后护理对象的健康状况与后护理对象的健康状况与预定的护理目标进行有计预定的护理目标进行有计划的、系统的比较过程，划的、系统的比较过程，也是对执行护理程序的效也是对执行护理程序的效果、质量作出评定的过程。果、质量作出评定的过程。评价步骤评价步骤：
24、收集资料收集资料 判断效果判断效果 分析原因分析原因 重审计划重审计划案例案例2：患者，李某，男，68岁，发现乙肝表面抗原阳性20余年，乏力、纳差一月余，腹胀、腹痛半月。院外MRI示肝右前叶上段可见不规则型团块影，大小约10.88.9cm，B超提示下腹部90mm腹水，腹水化验提示感染，诊断为“慢性乙型肝炎、肝硬化合并腹膜炎，原发性肝癌”入院。T 38.5，P 80次/分，R 22次/分，BP 130/80mmHg。李某10年前曾因家庭变故出现“双相情感障碍（以躁狂为主）”，一直服用碳酸锂片、阿普唑仑片，近年病情稳定，于春季偶发，表现为多言，兴奋。根据所收集袁先生的材料，列出护理诊断，并根据此诊
25、断作出护理计划及评价。有哪些护理诊断有哪些护理诊断/护理问题？护理问题？l体液过多：腹胀：与腹水生成有关l体温过高：体温38.8：与腹腔感染有关l营养低于机体需要量：纳差、消瘦：与肝功异常、癌症消耗有关l活动无耐力：与肝功异常有关l有肝癌破裂出血的危险：与肝癌巨大、外向性生长有关l有精神疾患发作的危险：与患双相情感障碍有关案例案例2：思 考 题 1.护理程序的五个步骤是指（护理程序的五个步骤是指（）A A、评估、诊断、实施、修改、评价、评估、诊断、实施、修改、评价 B B、评估、诊断、计划、实施、评价、评估、诊断、计划、实施、评价 C C、评估、诊断、计划、实施、修改、评估、诊断、计划、实施、
26、修改 D D、评估、计划、实施、修改、评价、评估、计划、实施、修改、评价2.2.3.3.既往健康情况：包括既往疾病史、用药史、家族史、过敏史等。有肝癌破裂出血的危险：与肝癌巨大、外向性生长有关D、评估、计划、实施、修改、评价健康性护理诊断：是对护理对象具有的达到更高有皮肤完整性受损的危险 Risk For Impaired Skin Integrity体温过高 HyperthermiaC、评估、诊断、计划、实施、修改1967年确定护理程序有四个步骤：评估、A、焦虑 B、营养失调 C、体液不足生活状况及自理能力：日常生活不能自理，因体质虚弱需要协助。1990年在NANDA第9次会议上，护理诊断正
27、式定义为1990年在NANDA第9次会议上，护理诊断正式定义为疼痛 Pain（1）独立性护理措施：不依赖医生的医嘱，护理人员能够独立提出并完 成的措施。实施是为达到护理目标而将护理计划付诸行动的过程。*集中在晚上进食；既往健康情况：包括既往疾病史、用药史、家族史、过敏史等。A、找出要解决的护理问题*体重超过正常的20%；护理计划是将护理诊断/合作性问题、预期目标、护理 措施等信息按一定格式记录的护理文件。体温过高 Hyperthermia现存性护理诊断：是对护理对象已存在的健康问题的描述，诊断为“哮喘持续状态”。是指会威胁生命，需要立即行动去解决的问题。*静坐的生活方式；这些预期结果应是由护理
28、人员负责的”。有肝癌破裂出血的危险：与肝癌巨大、外向性生长有关一般资料：包括护理对象姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、住址等。A、找出要解决的护理问题既往健康情况：包括既往疾病史、用药史、家族史、过敏史等。一般资料：许某，68岁，有一儿一女，小学文化患者许某，男，68岁，农民，因哮喘持续状态伴感染于7月2日上午9时搀扶入院。症状或体征（symptoms or signs）S语言沟通障碍 Impaired Verbal Communication既往健康情况：包括既往疾病史、用药史、家族史、过敏史等。焦虑 Anxiety既往健康情况：包括既往疾病史、用药史、家族史、过敏史等。C、病人的既往
29、病史需要进一步收集许某的资料才能全面反映其健康相关信息，为护理有受伤的危险 Risk For Injury健康性护理诊断：是对护理对象具有的达到更高掌握护理程序的基本步骤及各阶段的主要内容O:患者已能有效咳嗽，痰液量少，不粘稠思 考 题 4.4.下列哪项不是护理诊断（下列哪项不是护理诊断（）A A、焦虑、焦虑 B B、营养失调、营养失调 C C、体液不足、体液不足D D、体温过高、体温过高 E E、急性胃肠炎、急性胃肠炎5.5.以下属于客观资料的有（以下属于客观资料的有（）A A、坐立不安、坐立不安 B B、我的皮肤很痒、我的皮肤很痒 C C、疼痛评分为、疼痛评分为3 3分分 D D、心情抑郁、心情抑郁6.6.以下不属于护理诊断类型的有（以下不属于护理诊断类型的有（）A A、现存性、现存性 B B、潜在性、潜在性 C C、危险性、危险性 D D、健康性、健康性7.7.护理诊断护理诊断PES PES 公式中的公式中的P P 代表（代表（）A A、病人的健康问题、病人的健康问题 B B、症状与体征、症状与体征C C、病人的既往病史、病人的既往病史 D D、病人的现病史、病人的现病史E E、健康问题的相关因素、健康问题的相关因素
