1、.1遗传性嗜铬细胞瘤 Familial Pheochromocytoma.2定义定义1、嗜铬细胞瘤（、嗜铬细胞瘤（PHEO）：起源于肾上腺髓质以及交感神）：起源于肾上腺髓质以及交感神经节（嗜铬性）的肿瘤，有内分泌活性。经节（嗜铬性）的肿瘤，有内分泌活性。2、副神经节瘤（、副神经节瘤（PGL）：起源于头颈部副神经节（非嗜铬）：起源于头颈部副神经节（非嗜铬性）的肿瘤，无内分泌活性。性）的肿瘤，无内分泌活性。WHO肿瘤分类将嗜铬细胞瘤定义为来源于肾上腺髓质的产肿瘤分类将嗜铬细胞瘤定义为来源于肾上腺髓质的产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，即肾上腺内生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤，即肾上腺内-副神经节瘤；副神经
2、节瘤；而将交感神经和副交感神经节来源者定义为肾上腺外而将交感神经和副交感神经节来源者定义为肾上腺外-副神副神经节瘤。经节瘤。.3流行病学流行病学vPHEO的年发病率约为的年发病率约为28/100万人，多见于万人，多见于4050岁，岁，男女发病率无明显差别。占高血压病人的男女发病率无明显差别。占高血压病人的0.20.4%。vPHEO恶变率恶变率2.426%。v其远处转移多为血行转移其远处转移多为血行转移骨、肝脏、肺等骨、肝脏、肺等v在诊断在诊断PHEO时：时：PHEO转移？多中心转移？多中心PHEO？.4PHEO分类分类v25%嗜铬细胞瘤具有家族遗传性嗜铬细胞瘤具有家族遗传性v第第1例报道的嗜铬
3、细胞瘤（例报道的嗜铬细胞瘤（1886）MEN-2v嗜铬细胞瘤相关症状（嗜铬细胞瘤相关症状（6类）：类）：神经纤维瘤病神经纤维瘤病1型（型（NF-1）1910.by Suzuki 多发内分泌肿瘤多发内分泌肿瘤2型（型（MEN-2）von Hippel-Lindau病型（病型（VHL）PGL-1 PGL-3 PGL-4.5神经纤维瘤神经纤维瘤1型（型（NF-1）特征：特征：（1）咖啡斑、皮肤神经纤维瘤、腋生雀斑、虹膜利舍结节）咖啡斑、皮肤神经纤维瘤、腋生雀斑、虹膜利舍结节（2）13%NF-1患者发生嗜铬细胞瘤，平均年龄患者发生嗜铬细胞瘤，平均年龄42y。8495%单侧肾上腺肿瘤单侧肾上腺肿瘤 51
4、0%双侧肾上腺肿瘤双侧肾上腺肿瘤 06%肾上腺外嗜铬细胞瘤肾上腺外嗜铬细胞瘤 312%恶变率恶变率.6多发内分泌肿瘤多发内分泌肿瘤2型（型（MEN-2）（1）2种亚型：种亚型：MEN2A、MEN2B；（2）90%MEN-2型患者有甲状腺髓样癌型患者有甲状腺髓样癌 20%MEN-2A患有甲状旁腺亢进患有甲状旁腺亢进 MEN-2B患者多合并马方样体型和粘膜神经瘤患者多合并马方样体型和粘膜神经瘤（3）50%的的MEN-2型发展为肾上腺嗜铬细胞瘤，多双侧型发展为肾上腺嗜铬细胞瘤，多双侧发病，很少发生肾上腺外以及恶性嗜铬细胞瘤。发病，很少发生肾上腺外以及恶性嗜铬细胞瘤。.7von Hippel-Lind
5、au病型（病型（VHL）（1）分两型：）分两型：VHL-1（无嗜铬细胞瘤表现）和（无嗜铬细胞瘤表现）和 VHL-2（伴嗜铬细胞瘤表现）；伴嗜铬细胞瘤表现）；（2）临床特点：视网膜和）临床特点：视网膜和CNS血管母细胞瘤、肾囊肿或血管母细胞瘤、肾囊肿或RCC、胰腺囊肿或肿瘤、内淋巴囊肿瘤、附睾囊肿或囊腺、胰腺囊肿或肿瘤、内淋巴囊肿瘤、附睾囊肿或囊腺瘤等。瘤等。（3）2030%VHL-2型患者可发展为嗜铬细胞瘤，发病年型患者可发展为嗜铬细胞瘤，发病年龄较散在病例年轻，多为双侧肾上腺性或多中心肾上腺外龄较散在病例年轻，多为双侧肾上腺性或多中心肾上腺外嗜铬细胞瘤，较少发生恶变。嗜铬细胞瘤，较少发生恶变
6、。.8副神经节瘤（副神经节瘤（PGL）（1）PGL-1型型（SDHD基因缺失）：多为头、颈部副神经节基因缺失）：多为头、颈部副神经节瘤，偶有嗜铬细胞瘤患者多为良性、多发。瘤，偶有嗜铬细胞瘤患者多为良性、多发。（2）PGL-3型（型（SDHC基因突变）：主要表现为头、颈部副基因突变）：主要表现为头、颈部副神经节瘤神经节瘤（最近也有肾上腺和肾上腺外嗜铬细胞瘤的报道）（最近也有肾上腺和肾上腺外嗜铬细胞瘤的报道）（3）PGL-4型（型（SDHB基因突变）基因突变）：多发展为：多发展为嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤，单发、或者肾上腺外嗜铬细胞瘤，并且有高达单发、或者肾上腺外嗜铬细胞瘤，并且有高达34%的恶变情的恶
7、变情况。况。.9其他伴发肿瘤其他伴发肿瘤v肾透明细胞癌（肾透明细胞癌（RCC）v胃肠道间质瘤（胃肠道间质瘤（GIST）.10.11临床表现临床表现过量分泌儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）头痛、大汗、心悸典型“三联征”1524%高血压 50%间歇性发作心功能不全、心律不齐、肺水肿、呼吸衰竭、颅内出血，甚至死亡控制不良或未控制其他：肿瘤对邻近组织的浸润和远处转移.12临床表现临床表现.13诊断诊断 PHEO的诊断 生物化学检测（定性诊断）影像学（定位诊断）可疑筛查指征：1、伴有头痛、心悸、大汗“三联征”；2、顽固性高血压；3、血压易变不稳定者；4、麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高
8、或波动剧烈者，不能解释的低血压；5、PHEO/PGL家族遗传史者；6、肾上腺偶发瘤；7、特发性扩张性心肌病。.14定性诊断定性诊断定性诊断指标：定性诊断指标：v血浆和尿中的游离CA（E、NE和DA）及其代谢产物如VMA（香草扁桃酸）；v血浆游离和尿分馏的甲氧基肾上腺素类物质MNs（包括甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素）。方法：方法：v分光光度法v高压液相色谱法v放射免疫测定法.15定性诊断定性诊断v24小时尿CAv血浆游离MNsv24小时尿分馏MNs（MN、NMN）v24小时尿总MNsv24小时尿VMAv血浆CA PHEO患者血液和尿液检测指标升高正常值的23倍。假阳性多是由于紧张或者药物因
9、素（对乙酰氨基酚类、三环类抗抑郁药、酚苄明、左旋多巴和大剂量利尿剂等）、饮食因素（咖啡和尼古丁等）。假阴性多是由于肿瘤太小或者肿瘤只分泌多巴胺。.16定位诊断定位诊断v包括解剖影像学和功能影像学。1、解剖影像学：vCT和MRI都是可选的影像学检查。二者均可发现0.51cm大小的肿瘤。vCT花费低一些；MRI敏感性较高，无放射性辐射。2、功能影像学：v 、PETv -奥曲肽显像DOPAF18MIBGI 131/18DOPAMINEFIn111.17治疗治疗 嗜铬细胞瘤的治疗目标是嗜铬细胞瘤的治疗目标是完整切除肿瘤完整切除肿瘤。v有效的血压控制、高血压危象的预防、充分的术前准备有效的血压控制、高血
10、压危象的预防、充分的术前准备v-受体阻断剂（酚苄明）：初始剂量受体阻断剂（酚苄明）：初始剂量10mg，bid.缓慢缓慢增加剂量；增加剂量；副作用包括心动过速、体位性低血压低血压、胃肠不适和鼻粘膜水肿。为预防体位性低血压，注意增加含盐液体的补充。v钙离子通道阻滞剂：钙离子通道阻滞剂：1、单用-受体阻断剂血压控制不满意者；2、-受体阻断剂严重副作用不能耐受者；3、血压正常或仅间歇增高，替代-受体阻断剂，以免引起低血压或者体位性低血压。v高血压危象：推荐硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明。高血压危象：推荐硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明。v术中血压升高用硝普钠静脉泵入。术中血压升高用硝普钠静脉泵入。.18治疗治疗
11、术前准备的目标：术前准备的目标：1、Bp：120/80mmHg左右，HR8090次/分2、无阵发性血压升高、心悸、大汗症状3、体重增加，红细胞压积45%4、轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或温暖感，甲床红润（提示微循环灌注良好）.19治疗治疗1、良性肿瘤、良性肿瘤v腹腔镜手术；腹腔镜手术；v尽可能保留肾上腺；尽可能保留肾上腺；v术后注意监测术后注意监测CA水平。水平。2、恶性肿瘤、恶性肿瘤v治疗的主要目标是减轻治疗的主要目标是减轻CA过量分泌和肿瘤浸润过量分泌和肿瘤浸润/占位所占位所导致的症状；导致的症状；v手术治疗：腔镜；手术治疗：腔镜；v放射性核素治疗：放射性核素治疗：等；等；3、家族性嗜铬细
12、胞瘤、家族性嗜铬细胞瘤v观察，观察，“wait-and-scan”MIBGI 131.20随访及预后随访及预后v随访主要针对基因种系突变患者，包括综合征随访主要针对基因种系突变患者，包括综合征型和非综合征型病例（年轻患者型和非综合征型病例（年轻患者20岁、多发肿岁、多发肿瘤、有家族史）；瘤、有家族史）；v随访还应筛查其他相关症状或疾病；随访还应筛查其他相关症状或疾病；v随访内容应包括影像学和生化指标；随访内容应包括影像学和生化指标；v高危群体（高危群体（SDHB突变携带者、突变携带者、VHL型患者每年型患者每年随访一次，随访一次，SDHC和和SDHD突变携带者每突变携带者每23年年随访一次）。随访一次）。
