1、 结结 核核 病病教学目标教学目标1.了解全球和我国结核病疫情现状全球和我国结核病疫情现状2.熟悉结核病流行病学和发病机制3.掌握结核菌素试验方法及临床意义4.了解结核病预防措施和治疗5.掌握原发性肺结核的临床表现和护理措施6.掌握结核性脑膜炎的临床表现和护理措施 结核病伴随人类已有很长时间。人们曾在古埃及木结核病伴随人类已有很长时间。人们曾在古埃及木乃伊身上发现结核病踪迹，长沙马王堆汉墓古尸的肺部乃伊身上发现结核病踪迹，长沙马王堆汉墓古尸的肺部有结核导致的钙化斑。在古希腊和罗马帝国，结核病都有结核导致的钙化斑。在古希腊和罗马帝国，结核病都很流行。很流行。18201820年寒冷的一天，英国诗人
2、济慈在公共马年寒冷的一天，英国诗人济慈在公共马车的露天座位上受了风寒，回到住处后，他脸色绯红，车的露天座位上受了风寒，回到住处后，他脸色绯红，发着高热，咳出一滴鲜红的血。一年后，那充满热情与发着高热，咳出一滴鲜红的血。一年后，那充满热情与诗意的生命在诗意的生命在2626岁结束。济慈之死标志着工业革命后欧岁结束。济慈之死标志着工业革命后欧洲第一次肺结核发病高峰。洲第一次肺结核发病高峰。1919世纪的许多文学家和艺术世纪的许多文学家和艺术家患有结核病，包括肖邦、契诃夫。病人因为严重贫血家患有结核病，包括肖邦、契诃夫。病人因为严重贫血而脸色苍白，日渐瘦损，结核病因此被称为痨病而脸色苍白，日渐瘦损，结
3、核病因此被称为痨病（phthisisphthisis），源自希腊语的），源自希腊语的“消耗。消耗。在历史上某些时期，它曾有所收敛，但在历史上某些时期，它曾有所收敛，但从未完全消失。一旦战争、饥荒或其它什么从未完全消失。一旦战争、饥荒或其它什么东西损害人群的抵抗力，就卷土重来。东西损害人群的抵抗力，就卷土重来。近十多年来全球结核病发病率回升，近十多年来全球结核病发病率回升，19931993年年WHOWHO宣布全球结核处于紧急状态，并于宣布全球结核处于紧急状态，并于19971997年开始将每年的年开始将每年的3 3月月2424日定为日定为“世界结核世界结核病防治日病防治日”。贫穷导致疾病，疾病带来
4、贫穷，死于结贫穷导致疾病，疾病带来贫穷，死于结核病的人，核病的人，90%90%以上在中低收入国家。以上在中低收入国家。全球结核病疫情现状全球结核病疫情现状 现在全世界有现在全世界有1/31/3的人被结核杆菌感染，其的人被结核杆菌感染，其中受抗药菌株感染者可能达到中受抗药菌株感染者可能达到50005000万。每年新万。每年新增的结核病患者数量约增的结核病患者数量约800800万万10001000万，死亡人万，死亡人数约数约200200万万300300万。艾滋病病毒感染者中有万。艾滋病病毒感染者中有1/31/3同时感染结核杆菌；结核病是艾滋病患者死亡同时感染结核杆菌；结核病是艾滋病患者死亡的最大原
5、因。的最大原因。我国的结核病疫情依然十分严重，是全球我国的结核病疫情依然十分严重，是全球2222个结核病高负担国家之一，每年发病人数位居个结核病高负担国家之一，每年发病人数位居全球第二。在各类传染病疫情报告中，肺结核发全球第二。在各类传染病疫情报告中，肺结核发病和死亡人数居首位，病人主要为青壮年，分布病和死亡人数居首位，病人主要为青壮年，分布于广大农村地区。于广大农村地区。二年第四次全国结核病流行病学抽样二年第四次全国结核病流行病学抽样调查结果显示我国结核病疫情现状呈现调查结果显示我国结核病疫情现状呈现“六多六多”的特点。的特点。我国结核病疫情现状我国结核病疫情现状 1 1、感染人数多。目前全
6、国约有、感染人数多。目前全国约有.亿人感染过结核菌，亿人感染过结核菌，感染率达到，高于全球的感染率水平。感染率达到，高于全球的感染率水平。2 2、患病人数多。患病人数居世界第二位。、患病人数多。患病人数居世界第二位。3 3、新发患者多。全国每年新发生肺结核患者约万。、新发患者多。全国每年新发生肺结核患者约万。年，全国法定报告的甲、乙类传染病中，肺结核的报年，全国法定报告的甲、乙类传染病中，肺结核的报告发病率位居首位。告发病率位居首位。4 4、死亡人数多。全国每年约有万人死于结核病，是、死亡人数多。全国每年约有万人死于结核病，是各种其他传染病和寄生虫病死亡人数总和的倍。各种其他传染病和寄生虫病死
7、亡人数总和的倍。5 5、农村患者多。全国约有的结核病患者集中在农、农村患者多。全国约有的结核病患者集中在农村，而且主要在中西部地区。村，而且主要在中西部地区。6 6、耐药患者多。全国菌阳肺结核病人中耐药病人约占、耐药患者多。全国菌阳肺结核病人中耐药病人约占，而据世界卫生组织调查，全球每年新发生的耐药结核病，而据世界卫生组织调查，全球每年新发生的耐药结核病人中，有在我国。人中，有在我国。我国结核病疫情现状我国结核病疫情现状今年是第今年是第12 12个世界防治结核病日个世界防治结核病日宣传主题为宣传主题为“结核流行广泛，控制从我做起结核流行广泛，控制从我做起”全国结核病防治形象大使全国结核病防治形
8、象大使 一、概述 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。全身各个脏器均可受累，小儿时期以原发性全身各个脏器均可受累，小儿时期以原发性肺结核最为常见，严重病例可引起血行播散肺结核最为常见，严重病例可引起血行播散而发生粟粒型结核或结核性脑膜炎。而发生粟粒型结核或结核性脑膜炎。（一）病（一）病 因因 结核杆菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性。主要分结核杆菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性。主要分为人、牛、鸟、鼠等型，对人具有致病性的主要是人为人、牛、鸟、鼠等型，对人具有致病性的主要是人型和牛型结核杆菌，我国小儿结核病绝大多数由人型型和牛型结核杆菌，我国小儿结核病绝大多数由人型结
9、核杆菌引起。结核杆菌引起。一、概述传染源：开放性肺结核病人。传染源：开放性肺结核病人。传播途径：主要为呼吸道，其次消化道，经皮肤传播途径：主要为呼吸道，其次消化道，经皮肤或胎盘传染极少。或胎盘传染极少。（二）流（二）流 行行 病病 学学一、概述感染率与发病率：小儿感染率随着年龄增长而升感染率与发病率：小儿感染率随着年龄增长而升高，发病率年龄越小越高。高，发病率年龄越小越高。人体初次感染结核菌后是否发病，取决于细菌的人体初次感染结核菌后是否发病，取决于细菌的数量、菌群和毒力，尤其是细胞免疫（主要是数量、菌群和毒力，尤其是细胞免疫（主要是T T淋淋巴细胞）力。小儿对结核菌及其代谢产物具有较巴细胞）
10、力。小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性。高的敏感性。机体感染结核菌后可获得对结核菌及其代谢产物机体感染结核菌后可获得对结核菌及其代谢产物的特异免疫力，同时也会产生变态反应，这是同一的特异免疫力，同时也会产生变态反应，这是同一细胞免疫过程的两种不同表现。细胞免疫过程的两种不同表现。（三）发病机制（三）发病机制一、概述1.1.免疫：机体初次感染结核菌免疫：机体初次感染结核菌4 48 8周后产生细胞免疫，使周后产生细胞免疫，使T T淋巴淋巴细胞致敏，同时出现组织高敏反应。若再次接触结核菌及其代谢细胞致敏，同时出现组织高敏反应。若再次接触结核菌及其代谢产物，即释放一系列细胞因子，激活并汇集巨噬细
11、胞于病灶处，产物，即释放一系列细胞因子，激活并汇集巨噬细胞于病灶处，产生足够的水解酶和杀菌素，吞噬和杀灭大部分结核杆菌。当细产生足够的水解酶和杀菌素，吞噬和杀灭大部分结核杆菌。当细菌量少而组织敏感性高时，就形成由淋巴细胞、巨噬细胞和成纤菌量少而组织敏感性高时，就形成由淋巴细胞、巨噬细胞和成纤维细胞组成的肉芽肿；当细菌量大、组织敏感性高时，组织坏死维细胞组成的肉芽肿；当细菌量大、组织敏感性高时，组织坏死不完全而产生干酪样物质；当细菌量多而组织敏感性低时，不能不完全而产生干酪样物质；当细菌量多而组织敏感性低时，不能使感染局限，导致播散和局部组织坏死。使感染局限，导致播散和局部组织坏死。一、概述（三
12、）发病机制（三）发病机制2.2.变态反应：结核菌致敏的机体，在局部注射结核抗变态反应：结核菌致敏的机体，在局部注射结核抗原后原后48-72h48-72h，局部出现红肿、硬结，是机体对结核菌，局部出现红肿、硬结，是机体对结核菌抗原所表现的抗原所表现的IVIV型变态反应。结核变态反应对机体的型变态反应。结核变态反应对机体的影响具有双重作用：适度的变态反应，机体抵抗力最影响具有双重作用：适度的变态反应，机体抵抗力最强；变态反应过弱，机体反应性差，易导致病变播散；强；变态反应过弱，机体反应性差，易导致病变播散；当变态反应过强时，则会直接或间接引起组织损伤、当变态反应过强时，则会直接或间接引起组织损伤、
13、细胞坏死及干酪样改变，甚至形成空洞。细胞坏死及干酪样改变，甚至形成空洞。一、概述（三）发病机制（三）发病机制2.2.制剂：常用的抗原制品有两种，即旧结核菌素（制剂：常用的抗原制品有两种，即旧结核菌素（OTOT）和结）和结核菌纯蛋白衍化物（核菌纯蛋白衍化物（PPDPPD）。）。PPDPPD不含任何非特异性物质，反不含任何非特异性物质，反应更准确。应更准确。（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验1.1.机制：小儿初染结核杆菌后，淋巴细胞被致敏并大量增机制：小儿初染结核杆菌后，淋巴细胞被致敏并大量增生，致敏的淋巴细胞具有抗体样受体。当再次接触抗原即注生，致敏的淋巴细胞具有抗体样受体。当再次接触抗原即注
14、射结核菌素后，可产生许多淋巴因子，使单核细胞和淋巴细射结核菌素后，可产生许多淋巴因子，使单核细胞和淋巴细胞积聚在真皮的血管周围，再加上血管渗透性增高，在注射胞积聚在真皮的血管周围，再加上血管渗透性增高，在注射局部形成硬结，以此测定受试者是否感染过结核杆菌。结核局部形成硬结，以此测定受试者是否感染过结核杆菌。结核菌素反应属于迟发型变态反应。菌素反应属于迟发型变态反应。一、概述（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验3.3.试验方法：将试液试验方法：将试液PPDPPD（0.1ml0.1ml含含5 5个结素单位）或个结素单位）或OTOT（1 1：20002000）注入左前臂掌侧中下）注入左前臂掌侧中下1
15、/31/3交界处皮内，形成直径交界处皮内，形成直径6 610mm10mm的皮丘。的皮丘。48487272小时观测反应结果。小时观测反应结果。一、概述4.4.注意事项：注意事项：结素试验若为阴性，可逐渐增加浓度复试，一般结素试验若为阴性，可逐渐增加浓度复试，一般OT 1OT 1：100100仍阴性，可排除结核感染。仍阴性，可排除结核感染。患儿若结核变态反应强烈（如患有疱疹性结膜炎、结患儿若结核变态反应强烈（如患有疱疹性结膜炎、结节性红斑等），宜从节性红斑等），宜从1 1个结素单位（或个结素单位（或1 1：10000 OT 10000 OT）开始，）开始，以防止局部过度反应及可能引起的内部病灶反应
16、。以防止局部过度反应及可能引起的内部病灶反应。（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验一、概述5.结结 果果 判判 断断 反应反应符号符号反应性质和强度反应性质和强度阴性阴性 无硬结，有时只轻度发红无硬结，有时只轻度发红可疑可疑+红硬，红硬，5mm5mm阳性（弱）阳性（弱）+红硬，红硬，5 59mm9mm （中）（中）+红硬，红硬，101019mm19mm （强）（强）+红硬，红硬，20 mm20 mm （极强）（极强）+红硬，红硬，20 mm20 mm伴有水泡，伴有水泡，破溃或淋巴管炎破溃或淋巴管炎 （四）结核菌素试验（四）结核菌素试验一、概述（1 1）阳性反应：表示受过结核感染包括人工感染（接
17、种卡介苗）和自然感）阳性反应：表示受过结核感染包括人工感染（接种卡介苗）和自然感染，但不一定有活动性。儿童无明显临床症状，呈一般阳性反应，提示曾染，但不一定有活动性。儿童无明显临床症状，呈一般阳性反应，提示曾经感染，多无活动性病变。如有下列情况之一，提示体内有活动性结核：经感染，多无活动性病变。如有下列情况之一，提示体内有活动性结核：（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验一、概述6.6.临床意义：临床意义：婴幼儿，尤其是婴幼儿，尤其是1 1岁以下小儿，未种卡介苗而出现阳性反应时，提示岁以下小儿，未种卡介苗而出现阳性反应时，提示为新近感染，体内有活动性病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大。为新近感
18、染，体内有活动性病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大。强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提示体内有活动性病灶。强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提示体内有活动性病灶。两年内由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强阳性反应，其反应直两年内由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强阳性反应，其反应直径增加径增加6mm6mm，提示有新近感染，且有活动性病灶存在的可能。，提示有新近感染，且有活动性病灶存在的可能。（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验（2 2）阴性反应：）阴性反应：一、概述6.6.临床意义：临床意义：未受过结核杆菌感染。未受过结核杆菌感染。初次感染结核，但时间不长（在初次感染结核，但时间不长（在4
19、 48 8周内），机体尚未产生特异周内），机体尚未产生特异性变态反应。性变态反应。假阴性反应：机体细胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一过性假阴性反应：机体细胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一过性免疫功能低下，可见于重症结核病、急性传染后、应用免疫抑制剂过程中免疫功能低下，可见于重症结核病、急性传染后、应用免疫抑制剂过程中等。等。结核菌素失效或技术误差。结核菌素失效或技术误差。（四）结核菌素试验（四）结核菌素试验自然感染与卡介苗反应的鉴别自然感染与卡介苗反应的鉴别自自 然然 感感 染染卡卡 介介 苗苗 接种接种 后后反应红硬直径反应红硬直径多多15 mm15 mm多多10mm10mm红晕硬结
20、持续时间红晕硬结持续时间较长，较长，7 71010天消天消退，遗留色素沉着退，遗留色素沉着及脱屑及脱屑2 23 3天消退，无色素沉着天消退，无色素沉着红晕硬结物征红晕硬结物征较硬，深红色，边较硬，深红色，边缘清楚，可起泡、缘清楚，可起泡、脱屑脱屑较软，淡红色，边缘不清楚，较软，淡红色，边缘不清楚，无水泡或脱屑无水泡或脱屑阳性反应持续时间阳性反应持续时间短期内无减弱倾向，短期内无减弱倾向，甚至永久阳性甚至永久阳性逐渐减弱逐渐减弱3 34 4年转阴。年转阴。一、概述1.1.控制传染源：早期发现、合理治疗、隔离传染源。小控制传染源：早期发现、合理治疗、隔离传染源。小儿结核病的传染源，主要是成人活动性
21、结核病患者，尤儿结核病的传染源，主要是成人活动性结核病患者，尤其是密切接触者如家庭成员、保教人员中的菌阳患者。其是密切接触者如家庭成员、保教人员中的菌阳患者。因此，应积极发现传染源，并给与隔离和治疗，以保护因此，应积极发现传染源，并给与隔离和治疗，以保护小儿不受感染。此外，还要注意环境卫生，禁止随地吐小儿不受感染。此外，还要注意环境卫生，禁止随地吐痰，加强乳牛的管理和检查，乳品须煮沸消毒等。痰，加强乳牛的管理和检查，乳品须煮沸消毒等。（五）预（五）预 防防一、概述2.2.卡介苗（卡介苗（BCGBCG）接种：）接种：BCGBCG系减毒活菌苗，接种到人体后，产生主动免疫，增强系减毒活菌苗，接种到人
22、体后，产生主动免疫，增强人体对结核菌的抵抗力，有利于预防和减少婴幼儿结核病的发人体对结核菌的抵抗力，有利于预防和减少婴幼儿结核病的发生和死亡。其预防作用在头生和死亡。其预防作用在头5 5年内年内8080，高峰在，高峰在2.52.55 5年之年之间，在间，在10101515年间仍高达年间仍高达5959。（五）预（五）预 防防一、概述2.2.卡介苗（卡介苗（BCGBCG）接种：）接种：接种年龄：目前我国规定出生后（一般在出生后接种年龄：目前我国规定出生后（一般在出生后2 23 3天到天到2 2个个月内）即接种。对少数民族、边境居民进入内地城市，或新兵入月内）即接种。对少数民族、边境居民进入内地城市
23、，或新兵入伍时，必须作伍时，必须作PPDPPD试验，阴性者接种试验，阴性者接种BCGBCG。接种方法：皮内注射。接种方法：皮内注射。接种部位：左上臂三角肌上缘。接种部位：左上臂三角肌上缘。（五）预（五）预 防防接种反应及处理：接种后接种反应及处理：接种后4 46 6周局部有小溃疡，应保护创口不受周局部有小溃疡，应保护创口不受感染。个别腋下或锁骨上淋巴结肿大或化脓，处理：肿大用热敷；感染。个别腋下或锁骨上淋巴结肿大或化脓，处理：肿大用热敷；化脓用干针筒抽出脓液；溃破涂化脓用干针筒抽出脓液；溃破涂5 5异烟肼软膏。异烟肼软膏。一、概述注意点：注意点：2 2个月以上婴儿接种前必须做个月以上婴儿接种前
24、必须做PPDPPD试验，阴性才可接种。试验，阴性才可接种。下列情况禁止接种下列情况禁止接种BCGBCG：先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者急性传染病恢复期急性传染病恢复期注射局部有湿疹或患全身性皮肤病注射局部有湿疹或患全身性皮肤病PPDPPD试验阳性试验阳性一、概述（五）预（五）预 防防2.2.卡介苗（卡介苗（BCGBCG）接种：）接种：3.预防性化疗：应用异烟肼能有效地预防感染者发病、预防性化疗：应用异烟肼能有效地预防感染者发病、预防肺内非活动性病变发病、预防原发性结核发生并预防肺内非活动性病变发病、预防原发性结核发生并发症等。应用指征：
25、发症等。应用指征：密切接触家庭内开放性肺结核者。密切接触家庭内开放性肺结核者。3 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而岁以下婴幼儿未接种卡介苗而PPDPPD试验中度阳性以上者。试验中度阳性以上者。PPDPPD试验新近由阴性转为阳性者。试验新近由阴性转为阳性者。结素试验阳性伴有早期结核中毒症状者。结素试验阳性伴有早期结核中毒症状者。结素试验阳性，新患麻疹、百日咳等急性传染病小儿。结素试验阳性，新患麻疹、百日咳等急性传染病小儿。结素试验阳性小儿需长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。结素试验阳性小儿需长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。（五）预（五）预 防防一、概述1.1.一般治疗一般治疗是综合治疗的基
26、础，充分调动机体的抗是综合治疗的基础，充分调动机体的抗病能力，更好地发挥化学治疗的抗菌作用，取得更好的病能力，更好地发挥化学治疗的抗菌作用，取得更好的治疗效果。一般治疗包括：合理的营养；良好的居室环治疗效果。一般治疗包括：合理的营养；良好的居室环境；适当休息。境；适当休息。（六）治（六）治 疗疗一、概述六、治六、治 疗疗1 1）常用抗结核药物：）常用抗结核药物：（1 1）杀菌药：又分为全杀菌药和半杀菌药。全杀菌）杀菌药：又分为全杀菌药和半杀菌药。全杀菌药如异菸肼（药如异菸肼（isoniazidisoniazid，INHINH）、利福平（）、利福平（rifampinrifampin，RFPRFP
27、）；半杀菌药如链霉素（）；半杀菌药如链霉素（streptomycinstreptomycin，SMSM）、吡）、吡嗪酰胺（嗪酰胺（pyrazinamidepyrazinamide，PZAPZA）。）。（2 2）抑菌药：乙胺丁醇（）抑菌药：乙胺丁醇（ethanbdtolethanbdtol，EMBEMB）、乙硫）、乙硫异烟胺（异烟胺（ethionamideethionamide，ETHETH）。）。一、概述2.2.抗结核治疗抗结核治疗治疗原则：早期、联合、规律、治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程应用抗结核药物。适量、全程应用抗结核药物。六、治六、治 疗疗2 2）抗结核新药：利福霉素的衍生物如
28、利福喷丁、利福）抗结核新药：利福霉素的衍生物如利福喷丁、利福布丁、长效利福霉素等；一些老药的复合剂型如布丁、长效利福霉素等；一些老药的复合剂型如RifamateRifamate（内含（内含INHINH和和RFPRFP）、）、RifaterRifater（内含（内含INHINH、RFPRFP和和PZAPZA）；新的化学药物如力排肺疾（）；新的化学药物如力排肺疾（DipasicDipasic)。一、概述2.2.抗结核治疗抗结核治疗治疗原则：早期、联合、规律、治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程应用抗结核药物。适量、全程应用抗结核药物。六、治六、治 疗疗3 3）化疗方案）化疗方案 (1)(1)标准
29、疗法：每日服用标准疗法：每日服用INHINH、RFPRFP和或和或EMBEMB，疗程，疗程9 91212个月。个月。(2)(2)阶段疗法：阶段疗法：强化治疗阶段：联用强化治疗阶段：联用3 34 4种杀菌药物，一般需要种杀菌药物，一般需要3 34 4个月个月（短程疗法（短程疗法2 2个月）。个月）。巩固治疗阶段：联用巩固治疗阶段：联用2 2种抗结核药物，需要种抗结核药物，需要12121818个月个月(短短程疗法程疗法4 4个月个月)。一、概述2.2.抗结核治疗抗结核治疗治疗原则：早期、联合、规律、治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程应用抗结核药物。适量、全程应用抗结核药物。六、治六、治 疗疗(
30、3)(3)短程疗法：短程疗法：6 6个月短程化疗方案有：个月短程化疗方案有：2HRZ/4HR2HRZ/4HR；2SHRZ/4HR2SHRZ/4HR；2EHRZ/4HR2EHRZ/4HR；（注：方案中数字表示月数，；（注：方案中数字表示月数，H=INHH=INH、R=RFPR=RFP、Z=PZAZ=PZA、S=SMS=SM、E=EMBE=EMB）。若无）。若无PZAPZA则将疗程延长至则将疗程延长至9 9个月。个月。一、概述3 3）化疗方案）化疗方案 2.2.抗结核治疗抗结核治疗治疗原则：早期、联合、规律、治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程应用抗结核药物。适量、全程应用抗结核药物。原发型肺结
31、核包括原发综合征和支气管淋巴结结原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核，是指结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是核，是指结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。一般预后良好，但也可继续发小儿肺结核的主要类型。一般预后良好，但也可继续发展甚至恶化导致干酪性肺炎、血行播散或结核性脑膜炎。展甚至恶化导致干酪性肺炎、血行播散或结核性脑膜炎。二、原发性肺结核结核杆菌入侵肺结核杆菌入侵肺 细支气管炎细支气管炎 形成结核结节或形成结核结节或结核性肺炎。结核性肺炎。基本病变：渗出、增殖、坏死。渗出性改变以炎症细基本病变：渗出、增殖、坏死。渗出性改变以炎症细胞、单核细胞与纤维蛋白
32、为主要成分；增殖改变以结核胞、单核细胞与纤维蛋白为主要成分；增殖改变以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死则为干酪样改变，常出结节及结核性肉芽肿为主；坏死则为干酪样改变，常出现在渗出性病变中。典型的原发综合征呈现在渗出性病变中。典型的原发综合征呈“双极双极”病变，病变，既一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结。由于小既一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症广泛，原发儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症广泛，原发病灶范围可扩大到一个肺段甚至一叶。病灶范围可扩大到一个肺段甚至一叶。（一）发病机制（一）发病机制二、原发性肺结核轻症或年长儿可无症状，仅体检时
33、发现。轻症或年长儿可无症状，仅体检时发现。婴幼儿：急性高热，可达婴幼儿：急性高热，可达39394040，一般情况尚好，一般情况尚好，与发热不相称，与发热不相称，2 23 3周后转为低热，并伴有结核中毒症周后转为低热，并伴有结核中毒症状。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。状。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。较重者以结核中毒症状为主，表现为长期不规则低热、较重者以结核中毒症状为主，表现为长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等。食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等。（二）临床表现（二）临床表现二、原发性肺结核部分高度过敏状态小儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结部分高度过敏状态小儿可出现疱疹性结膜炎、皮
34、肤结节性红斑及（或）多发性、一过性关节炎等结核变态反节性红斑及（或）多发性、一过性关节炎等结核变态反应表现。应表现。若气管支气管旁淋巴结高度肿大，可产生一系列压迫症若气管支气管旁淋巴结高度肿大，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶。声嘶。二、原发性肺结核（二）临床表现（二）临床表现胸部胸部X X线检查：线检查：局部炎性淋巴结相对较大而肺部的原发病灶相对较小是其特征。炎症型肺门淋巴结肿大，边缘模糊；结节型肺门区域
35、圆形或卵圆形致密阴影，边缘清晰。原发综合征：典型X线呈哑铃“双极影”，由肺部原发病灶、肿大的淋巴结和两者相连的发炎淋巴管组成。临床少见，仅可显示肺门淋巴结或纵隔淋巴结肿大。故临床诊断以支气管淋巴结结核多见。（三）辅助检查（三）辅助检查PPDPPD试验阳性。试验阳性。二、原发性肺结核1 1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结。吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结。2 2.进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；支气管淋巴结肿大，造成肺不
36、张或阻塞性肺气肿；结核性支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；结核性胸膜炎。胸膜炎。3 3.恶化：血行播散，导致急性粟粒性结核病。恶化：血行播散，导致急性粟粒性结核病。（四）转归（四）转归二、原发性肺结核1.1.健康史：详细询问卡介苗接种史，结核病病人接触史，健康史：详细询问卡介苗接种史，结核病病人接触史，起病前有无急性传染病经过，起病后有无结核中毒症状。起病前有无急性传染病经过，起病后有无结核中毒症状。2.2.症状、体征：测量生命体征，评估患儿精神状态，呼症状、体征：测量生命体征，评估患儿精神状态，呼吸道症状、体征，全身浅表淋巴结、肝脾肿大程度。吸道症状、体征，全身浅表淋巴结、肝脾肿大
37、程度。3.3.社会、心理：评估家长对疾病的了解程度和心理承受社会、心理：评估家长对疾病的了解程度和心理承受能力及家庭经济状况和社会支持能力。能力及家庭经济状况和社会支持能力。4.4.辅助检查：了解胸部辅助检查：了解胸部X X线检查，线检查，PPDPPD试验。试验。（五）护理评估（五）护理评估二、原发性肺结核1.1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、胃纳差有关。与疾病消耗、胃纳差有关。预期结果：摄入营养能满足机体需要。预期结果：摄入营养能满足机体需要。2.2.活动无耐力：与结核菌感染致结核中毒症有关。活动无耐力：与结核菌感染致结核中毒症有关。预期结果：维持日常活动。预
38、期结果：维持日常活动。3.3.知识缺乏：缺乏结核病的相关知识。知识缺乏：缺乏结核病的相关知识。预期结果：患儿及家长了解疾病相关知识，能配合治疗护理。预期结果：患儿及家长了解疾病相关知识，能配合治疗护理。4.4.有传播感染的危险：与呼吸道排出病原体有关。有传播感染的危险：与呼吸道排出病原体有关。预期结果：避免疾病传播。预期结果：避免疾病传播。（六）常见护理诊断（六）常见护理诊断二、原发性肺结核1.1.居住环境：阳光充足，空气新鲜，通风良好。居住环境：阳光充足，空气新鲜，通风良好。2.2.休息：有发热和结核中毒症状的患儿应卧床休息，轻休息：有发热和结核中毒症状的患儿应卧床休息，轻症和恢复期患儿可进
39、行适当的户外活动，保证充足症和恢复期患儿可进行适当的户外活动，保证充足的睡眠时间。的睡眠时间。3.3.营养：保证营养供应，应给予高热量、高蛋白、高维营养：保证营养供应，应给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物以增强抵抗力，促进机体修复生素、富含钙质的食物以增强抵抗力，促进机体修复能力和病灶愈合。并需耐心喂养。能力和病灶愈合。并需耐心喂养。（七）护理措施（七）护理措施二、原发性肺结核4.4.加强皮肤护理：结核病患儿出汗多，应保持患儿的皮加强皮肤护理：结核病患儿出汗多，应保持患儿的皮肤清洁、干燥，及时更换汗湿衣服，避免因出汗受肤清洁、干燥，及时更换汗湿衣服，避免因出汗受凉引起上呼吸道感染。凉
40、引起上呼吸道感染。5.5.做好呼吸道隔离：避免继续与开放性肺结核病人、急做好呼吸道隔离：避免继续与开放性肺结核病人、急性传染病患儿接触。性传染病患儿接触。6.6.预防感染的传播：对活动性肺结核患儿需采取呼吸道预防感染的传播：对活动性肺结核患儿需采取呼吸道隔离措施，对患儿呼吸道的分泌物、餐具、痰杯应隔离措施，对患儿呼吸道的分泌物、餐具、痰杯应进行消毒处理。进行消毒处理。二、原发性肺结核（七）护理措施（七）护理措施7.7.注意观察药物的毒副反应注意观察药物的毒副反应（1 1）异烟肼长期服用可引起周围神经炎、精神症状、皮疹和肝脏）异烟肼长期服用可引起周围神经炎、精神症状、皮疹和肝脏损害；临床应用时应
41、与维生素损害；临床应用时应与维生素B6B6同用，定期检查肝功能。同用，定期检查肝功能。（2 2）链霉素对第八对颅神经、肾脏有损害，不能长期应用，使用）链霉素对第八对颅神经、肾脏有损害，不能长期应用，使用中要观察前庭和听力功能，定期检查尿常规和肾功能。可发生中要观察前庭和听力功能，定期检查尿常规和肾功能。可发生过敏反应，用前需皮试。过敏反应，用前需皮试。二、原发性肺结核（七）护理措施（七）护理措施7.7.注意观察药物的毒副反应注意观察药物的毒副反应（3 3）利福平可致消化道反应、过敏反应，可使尿液、汗液呈砖红）利福平可致消化道反应、过敏反应，可使尿液、汗液呈砖红色，与异烟肼合用可增加肝脏毒性损害
42、，多在治疗头二个月内色，与异烟肼合用可增加肝脏毒性损害，多在治疗头二个月内出现，因此在使用时应每月复查肝功能。出现，因此在使用时应每月复查肝功能。（4 4）PZAPZA可引起肝脏损害，可引起高尿酸血症。用药期间应定期检查肝功可引起肝脏损害，可引起高尿酸血症。用药期间应定期检查肝功能及血中尿酸浓度，肝功能不良及能及血中尿酸浓度，肝功能不良及3 3岁以下小儿禁用。岁以下小儿禁用。（5 5）EMBEMB可引起球后视神经炎，胃肠道反应、变态反应。大剂量应用时应可引起球后视神经炎，胃肠道反应、变态反应。大剂量应用时应定期检查眼底。定期检查眼底。二、原发性肺结核（七）护理措施（七）护理措施8.8.健康教育
43、健康教育（1 1）结核病程长，治疗用药时间长，年幼儿惧怕打针、吃药，年）结核病程长，治疗用药时间长，年幼儿惧怕打针、吃药，年长儿担心学业受影响，家长害怕疾病不能治愈和经济压力。因长儿担心学业受影响，家长害怕疾病不能治愈和经济压力。因此护理人员应多与患儿及家长沟通，根据患儿年龄和家长的文此护理人员应多与患儿及家长沟通，根据患儿年龄和家长的文化水平讲解有关结核病的知识和治疗方案，使其增强战胜疾病化水平讲解有关结核病的知识和治疗方案，使其增强战胜疾病的信心。的信心。二、原发性肺结核（七）护理措施（七）护理措施8.8.健康教育健康教育（2 2）告诉家长常用药物的副作用及观察方法。）告诉家长常用药物的副
44、作用及观察方法。（3 3）指导家长做好患儿的日常生活护理，指导家长为患儿选择每）指导家长做好患儿的日常生活护理，指导家长为患儿选择每天的主、副食品种类和量，尽量提供患儿喜爱的食品，注意食天的主、副食品种类和量，尽量提供患儿喜爱的食品，注意食物的制作，以增加食欲。物的制作，以增加食欲。（4 4）教会家长呼吸道隔离和食具消毒的方法。）教会家长呼吸道隔离和食具消毒的方法。（5 5）定期复查，了解治疗效果和药物使用情况，根据病情及时调）定期复查，了解治疗效果和药物使用情况，根据病情及时调整治疗方案。整治疗方案。二、原发性肺结核（七）护理措施（七）护理措施 结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型，简结核
45、性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型，简称结脑。常在原发感染后称结脑。常在原发感染后1 1年内发生，婴幼儿多见。年内发生，婴幼儿多见。三、结核性脑膜炎小儿神经系统发育不成熟，血脑屏障功能差，免疫小儿神经系统发育不成熟，血脑屏障功能差，免疫功能不完善，入侵结核菌易经血行播散。儿童多继功能不完善，入侵结核菌易经血行播散。儿童多继发于粟粒性结核，婴幼儿常来自于原发综合症。少发于粟粒性结核，婴幼儿常来自于原发综合症。少数患儿由脑内结核瘤、结核性中耳炎或脊椎结核直数患儿由脑内结核瘤、结核性中耳炎或脊椎结核直接蔓延引起。接蔓延引起。主要病变是软脑膜和蛛网膜炎症或结核结节。病灶主要病变是软脑膜和蛛网膜炎症或结
46、核结节。病灶周围纤维蛋白性渗出，以脑底部最明显。蛛网膜下周围纤维蛋白性渗出，以脑底部最明显。蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚和粘连，可使脑脊液循环受腔大量炎性渗出物积聚和粘连，可使脑脊液循环受阻，引起脑室扩大及脑积水。脑血管呈炎性改变，阻，引起脑室扩大及脑积水。脑血管呈炎性改变，严重者致脑组织缺血软化出现瘫痪。严重者致脑组织缺血软化出现瘫痪。（一）发病机制（一）发病机制三、结核性脑膜炎1.1.典型结脑病程可分三期典型结脑病程可分三期 （1 1）早期（前驱期）：时间约）早期（前驱期）：时间约1 12 2周。主要表现为性周。主要表现为性情改变和结核中毒症状。性情改变：少言、懒动、情改变和结核中毒症状。
47、性情改变：少言、懒动、易倦、睡眠不安、烦躁、喜哭、易怒等等。结核中易倦、睡眠不安、烦躁、喜哭、易怒等等。结核中毒症状：低热、纳差、呕吐、消瘦、盗汗、便秘毒症状：低热、纳差、呕吐、消瘦、盗汗、便秘（婴儿可腹泻）。年长儿可诉头痛。婴儿则表现为（婴儿可腹泻）。年长儿可诉头痛。婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡。蹙眉皱额，或凝视、嗜睡。（二）临床表现（二）临床表现三、结核性脑膜炎（2 2）中期（脑膜刺激征期）：约）中期（脑膜刺激征期）：约1 12 2周。因颅内高压周。因颅内高压出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥等。出现出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥等。出现脑膜刺激征，表现为颈项强直，克匿格征、
48、布鲁金脑膜刺激征，表现为颈项强直，克匿格征、布鲁金斯基征阳性。前囟未闭小儿则表现为前囟饱满，甚斯基征阳性。前囟未闭小儿则表现为前囟饱满，甚至颅缝裂开。还可出现颅神经障碍，如面神经、动至颅缝裂开。还可出现颅神经障碍，如面神经、动眼神经、外展神经瘫痪。部分患儿可出现脑炎体征，眼神经、外展神经瘫痪。部分患儿可出现脑炎体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。如定向障碍、运动障碍或语言障碍。三、结核性脑膜炎（二）临床表现（二）临床表现（3 3）晚期（昏迷期）：）晚期（昏迷期）：1 13 3周。症状逐渐加重，意识周。症状逐渐加重，意识从朦胧、半昏迷进入完全昏迷。惊厥频繁发作，甚从朦胧、半昏迷进入完全昏迷。惊
49、厥频繁发作，甚至呈去大脑强直。患儿极度消瘦，呈舟状腹，常伴至呈去大脑强直。患儿极度消瘦，呈舟状腹，常伴水电介质紊乱。因脑水肿、颅内压明显增高，出现水电介质紊乱。因脑水肿、颅内压明显增高，出现呼吸不规则或变慢，婴儿颅缝裂开，头皮静脉怒张呼吸不规则或变慢，婴儿颅缝裂开，头皮静脉怒张等，最终可因脑疝而死亡。等，最终可因脑疝而死亡。三、结核性脑膜炎（二）临床表现（二）临床表现2.2.不典型结脑：不典型结脑：有的仅表现乏力、纳差、精神萎靡，或头晕、头有的仅表现乏力、纳差、精神萎靡，或头晕、头昏、低热等症状，或仅表现排便障碍。初诊时无明显昏、低热等症状，或仅表现排便障碍。初诊时无明显头痛、恶心、呕吐等中枢
50、神经系统病变之征兆，随着头痛、恶心、呕吐等中枢神经系统病变之征兆，随着病情发展，脑膜刺激征渐明显。有的以肢瘫、颅神经病情发展，脑膜刺激征渐明显。有的以肢瘫、颅神经损害、癫痫样发作为首要表现。损害、癫痫样发作为首要表现。三、结核性脑膜炎（二）临床表现（二）临床表现1.1.脑脊液检查：压力增高，外观透明或呈毛玻璃样，静脑脊液检查：压力增高，外观透明或呈毛玻璃样，静置置12122424小时后可有蜘蛛网状薄膜形成。取之涂片作小时后可有蜘蛛网状薄膜形成。取之涂片作抗酸染色，可查到结核菌。白细胞总数抗酸染色，可查到结核菌。白细胞总数505010106 650050010106 6/L/L，淋巴细胞，淋巴细
