1、小儿肠套叠的护理小儿肠套叠的护理 儿童外科三组*授课对象 临床护士 定科人员 授课目的 了解肠套叠的定义 肠套叠的发病原因 肠套叠的临床表现 肠套叠的诊断及治疗 掌握术前术后护理 肠套叠的实物图 定义?肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻。?本症状是婴儿期最 常见的急腹症状之一。肠套叠的分类及发病率?肠套叠分为急性肠套叠和慢性肠套叠两种。?急性肠套叠是婴儿期一种特有疾病。1岁以内多见，占60%65%，以410个月婴儿多见，2岁以后随着年龄增长发病逐年减少，5岁罕见。男女之比为23:1。四季常见，以春末夏初发病率最高。与此时期上呼吸道炎症和腺病毒感染较多有关。另一点多发生
2、于营养状况良好，身体肥胖的 小儿。?慢性肠套叠是指病程延续在二周以上至几个月之久的病例。一般多发于年长儿及成人。病因?至今尚未完全清楚，可能与下列因素有关：?饮食改变，对生后410个月，正是添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。?回盲部解剖因素，婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动已将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。病因?病毒感染，国内有报道肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。?肠痉挛及自主神经失调，由于各种食物、炎症、腹泻、细菌或寄生虫毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕
3、动而引起肠套叠。也有人提出由于交感神经发育迟缓，自主神经系统活动失调引起套叠。?遗传因素，近年来报道肠套叠有家族发病史。病理?肠套叠的方向：一般肠套叠是顺行的，与肠 蠕动方向一致，肠套叠发生 后，套入部随着肠蠕动不断 推进，该段肠管及其肠系膜 也一并套入鞘内，颈部紧束 使之不能自动退出，逆行套 叠极少见。肠套叠的构成 头部 套入部 颈部 鞘部?简单肠套叠绝大多数?复套少数病例整个简单的肠套叠 在套入远端肠管内?肠套叠的病理类型：约50一60 约30%约10 特点：回盲瓣是头部 特点：回肠是头部 特点：复套，回肠套入回肠 盲肠、阑尾套入结肠内 穿过回盲瓣进入结肠 后再套入结肠内?较少见 很少见
4、极少见 病理改变：?血液循环障碍。充血水肿。坏死穿孔。肠套叠 鞘部收缩 颈部压迫 血循环 障碍 套入部 肠管充 血水肿 时间 发黑坏死 过度膨胀 小动脉 受压 鞘部肠 管呈小 块缺血 性坏死 穿孔 临床表现 婴儿肠套叠?小儿肠套叠分为婴儿肠套叠和儿童肠套叠，临床以前者多见。?婴儿肠套叠的患者一般 90%。呕吐物早期为乳汁，稍后带有胆汁,晚期为粪质。?3.便血：果酱色血便，发生率 80，发生在疾病开始后812小时。?4.肛门指诊：肛指检查对早期发现和帮助诊断有重要意义。?5.腹部肿块：腊肠样包块，约7080，随疾病不同时期肿块位置发生改变，早期多位于右侧上腹部肝下，晚期沿结肠移至腹部左侧，最远可
5、达直肠内。?6.全身情况：面色苍白、精神萎靡、表情呆钝、嗜唾、高热、严重脱水、腹胀、休克等。儿童肠套叠?年龄越大，发病过程越缓慢，呈亚急性肠 梗阻的症状。肠梗阻是不完全性,肠坏死发生较迟。?症状不典型，有阵发性腹痛，腹块能明显触及，常无便血或发病数天后出现，约占40%，呕吐亦不多见。诊断?1.根据肠套叠四大主要症状：阵发性腹痛、呕吐、便血 、肠样肿块。一个或两个症状均要考虑该病，三个可确诊。?2.对不明原因婴儿哭闹要引起足够的重视，早期便血尚未发生时可作 直肠指检，观察指套上有无血便。辅助检查?1.腹部超声：为首选检查方法，通过特征性影像协助临床确定诊断，并可通过监测水压灌肠复位肠套叠的全过程
6、完成治疗。在横断面上显示“同心圆”或“靶环”征，纵切面呈“套筒”征。?2.空气灌肠：用50-60mmHg(8.0kPa)压力灌肠，气柱前端形成“杯口影”、“钳状阴影”或“葫芦状”“哑铃状”“球形”等。?3.腹部CT和放射性核素消化道扫描检查：对临床怀疑继发性肠套叠患儿有一定参考价值，如消化道重复畸形和梅克尔憩室。鉴别诊断?1.细菌性痢疾?鉴别要点：多见于夏季，体温在早期即可达39以上，大便次数频繁，含大量粘液脓血（桃花脓）,无腹块叩击。B型超声见不到肠套叠的典型影像。?菌痢可引起肠套叠。?2.急性坏死小肠炎 鉴别要点：以腹泻为主，高热，呕吐频繁，腹胀明显，严重脱水，皮肤花纹和昏迷等休克症状。?
7、3.过敏性紫癜?鉴别要点：有阵发性腹痛及呕吐，有腹泻或便血，呈暗红色，可叩击肿块。应注意出血性皮疹，膝及踝关节肿痛，部分病例可有血尿。年龄较大儿童多见。?25%腹型紫癜可伴发肠套叠，此时应作 B超和空气灌肠协助检查。?4.梅克尔憩室出血?鉴别要点：梅克尔憩室溃疡出血系突然发生。便血量往往很多，严重者可出现休克。出血无腹痛或仅有轻微腹痛。?梅克尔憩室也可以引发肠套叠，并与原发性肠套叠很难鉴别，多在手术中发现。?5.蛔虫性肠梗阻 鉴别要点：多见于幼儿及儿童，阵发性腹痛，可有呕、便蛔虫史；其腹部包块呈索状或面粉团样，压之可变形；临床很少有便血；腹部 超声显示肠腔内蛔虫影像。?6直肠脱垂 鉴别要点：直
8、肠脱垂时，可见肠粘膜延续肛门周围的皮肤；直肠脱垂无急腹症症状，多发生在用力排便和增加腹压时。术前护理诊断?1、有大量水分和电解质渗入肠腔，造成血液浓缩，水分丢失，电解质紊乱的危险?2、有感染的危险 与囊肿破裂有关?3、知识缺乏 与缺乏本病预防、护理知 识有关 术前护理目的 1.给予补液治疗，补充血容量。2.住院期间无感染发生。3.家长能够了解本病的相关知识，家长能 建立战胜疾病的信心及住院期间熟悉医院 环境。术前护理措施 1.保持病儿术前应给予补液治疗，补充血容量。防止梗阻引起的肠管扩张，肠壁缺血，肠粘膜渗透性增强，大量水分和电解质渗入肠腔，造成血液浓缩，水分丢失，电解质紊乱。术前应备好吸氧管
9、、监护仪器等用物。2.术前用药通常用安定、阿托品等注射药物以消除患儿的恐惧心理，减少呼吸道腺体的分泌，保持呼吸道通畅，保持胃管通畅，从而可 缓解和解除梗阻所致的胃肠道症状，减轻 肠胀气，防止呕吐窒息，减少术后并发症。术前护理措施?3.心理护理:向患儿家长讲解治疗方法及手术的必要性,减轻家长对手术的恐惧心理.对待患儿及家长要有耐心,爱心,主动关心帮助她们,消除她们在新环境中的不适与陌生感.病儿家长对其缺乏认识,应耐心做好解释工作,介绍其治疗及预后情况,向家长说明手术的必要性和重要性。?4.对患儿的饮食要求，加强营养，食用高 蛋白、粗纤维、易消化食物，适当限制盐 的摄入量，少量多餐。术前护理准备工
10、作 1.为患儿留置静脉留置针，做抗生素皮试。2.嘱咐患儿家长手术前 6小时患儿禁食、水。3.手术前日为患儿备皮。4.术前2个小时为患儿清理肠道。治疗?小儿急性肠套叠分为非手术治疗法和手术疗法两种。?（一）非手术治疗法-空气灌肠复位法 1.适应症与禁忌症 适应症：病程48小时而全身情况好的病例 禁忌症：新生儿小于2月婴儿?发病48小时而全身情况不良者。?腹部异常膨隆，腹肌紧张疑有腹膜炎时。?试用空气灌肠时逐步加压，而肠套叠阴影 仍不移动，形态不变者。?2器械：自动控制压力注气 肠套 叠复位机、气囊肛管 （Foley氏管），注射器，针头?3.操作注意?视患儿情况用阿托品和镇静药?有脱水可先输液?向
11、家长做好解释工作，说明可能出现严重后果及相应的急救（0.2-0.84%）签同意书。?检查机器的性能?4.实施实施方法：术前注射阿托品、鲁米那钠；灌气压力从60mmHg开始，逐渐加压，最高可达100mmHg；透视下见肿块阴影逐渐缩小直至完全消失，大量气体进入小肠。（爆破样充气）肿块阴影 套头被推移 爆破样充气?5.复位的判定：?拔管后排出大量臭气和粘液血便。?病儿安静，不再阵发性哭闹。?腹部原有肿块不能再触及。必要时 B超。?碳剂试验：口服0.51g活性碳，于68小时后排便时出现。?空灌复位率可达90%以上，并发症为肠穿孔。并发症的处理?1.，结肠穿孔：少见但致命。空气充盈到腹腔和肠间隙立位有膈
12、下游离气体，患儿精神不佳面色苍白发绀呼吸困难，尿管拔出无气体排出。处理 立即腹腔穿刺排气（右下腹或脐与剑突中点）吸氧 送手术室 并发症的处理?2.发热：原发病 及套叠肠管局部黏膜点片状坏死有关。对症处理?3.持续血便：患儿精神好不哭闹 适当控制饮食 不必处理 但要警惕复发性肠套叠?4.右下腹遗留可疑肿块：一般与套叠复位 后局部水肿有关?（二）手术疗法?1.适应症 空气灌肠未成功者；小肠套叠；晚期肠套?2.术前准备 禁食、胃肠减压、静脉补液、纠正水电解质失衡、输血、给氧、退热等。?3.手术操作?用压挤法整复肠套叠：从远端向近端推挤、切忌牵拉近端以免肠破裂。?肠管活力的判断?肠管颜色；?肠系膜血管
13、搏动；?刺激肠管看蠕动；?温盐水热敷5分钟或利多卡因系膜根部注射封闭后再判定。?常规切除阑尾，术前应告之家长。?有肠坏死作肠切除肠吻合术。术后护理诊断 1.疼痛 与手术创伤有关 2.有感染的危险 与伤口切口有关 3.舒适的改变 与术后卧床有关 4.焦虑 与患儿及家属不了解术后的护理有关 术后护理目的 1.疼痛减轻或消失 2.住院期间患儿无感染 3.最大程度满足患儿的需要 4.患儿家属了解术后护理的要点 术后护理措施 一、疼痛 与手术创伤有关?患儿疼痛时使用止痛泵，告知家长使用方法。?安抚患儿。?必要时使用镇静止痛药。术后护理措施 二、有感染的危险 与伤口切口有关?护理时注意遵守无菌操作原则。?
14、每天抗生素静滴治疗。?保持床单位的干燥清洁，病室每天用紫外线消毒。?观察伤口的渗血渗液情况，保持伤口敷料的清洁干燥。术后护理措施 三、舒适的改变 与术后俯卧位有关 对伤口周围皮肤进行预防性或治疗性护理。安抚患儿，避免剧烈哭闹。保持病室安静，减少刺激，护理集中进行 做到四轻。术后护理措施 四、焦虑 与家属不了解术后的护理有关 安抚患儿，避免剧烈哭 对家属热情解答术后护理有关知识。安慰家长，家长建立战胜疾病的信心 五、术后留置引流管者,观察引流液性质并记录引流量,要注意保持引流管通畅,防止扭曲、受 压及脱出。出院指导?1.术后一个月内避免较剧烈的活动，防止伤口裂开。?2.保持伤口敷料的干燥清洁，必要时回院换药。?3.加强营养，食用高蛋白、粗纤维、易消化食物，适当限制盐的摄入量，少量多餐。?4.术后两周复查，如有异常及时随诊。思考题 请回答 1.对婴儿肠套叠的临床特点有哪些？2.哪些症状与肠套叠的症状相似，该如何去鉴别？3.对于治疗时，我们应该注意 哪些问题？Thank you!
