1、.小儿腹腔镜手术的全身麻醉进展小儿腹腔镜手术的全身麻醉进展 张莉.1989年腹腔镜下胆囊切除术首次报道 小儿腹腔镜手术 不同手术体位 不同程度的 CO2气腹压力 手术时间.术前访视与禁食术前访视与禁食 术前用药术前用药 小儿腹腔镜手术及麻醉方式对机体的影响小儿腹腔镜手术及麻醉方式对机体的影响 全身麻醉方法全身麻醉方法 全身麻醉药全身麻醉药 吸入麻醉药吸入麻醉药 肌肉松弛药肌肉松弛药 通气模式通气模式.1 术前访视与禁食术前访视与禁食与患儿建立感情与患儿家长沟通 认真进行体格检查详细查阅实验室检查资料.1 术前访视与禁食术前访视与禁食禁食的目的 保持胃空虚 预防麻醉中呕吐、返流和误吸 禁食时间
2、4 8h 6个月以内婴儿,麻醉前 6 h停止进牛奶及食 物,麻醉前 2 h还可进清液 6 36个月小儿，麻醉前 6 h 36个月以上的小儿,麻醉前 8 h停止进牛奶或食物,麻醉前3 h可进清液 如手术推迟,患儿应静脉补液。.2 术前用药术前用药充分镇静、镇痛 应激反应10个月的婴儿 可不需要麻醉前用药10个月至 5岁的儿童 需麻醉前用药途径 口服、经鼻或肛门 美国麻省总医院推荐以下镇静药 直肠内美索比 25 30 mg/kg 10 15 mi n后产生 峰效应 20min后无效 口服咪唑仑 0.5 1.0mg/kg 20m i n内起效 地西泮 0.1 0.5 mg/kg口服 20min内 镇
3、静作用 芬太尼舌下含服 10 Lg/kg 呼吸抑制 监测SPO2.3 小儿腹腔镜手术及麻醉方式对机体影响小儿腹腔镜手术及麻醉方式对机体影响(1)人工气腹、手术体位和麻醉方式对呼吸的影响 腹内高压 膈肌上移 胸肺顺应性减少 30%50%PaCO2 升高.硬膜外麻醉辅以镇痛镇静 低气腹压(8 10 mmH g)气腹压对通气量的影响明显减少镇静深度 Rayman分级 2 3级 患儿处于安静状态 清醒程度 足够的通气量 避免发生低氧血症.林成新等人发现 腹腔镜手术头低臀高CO2气腹 硬膜外麻醉 保持自主呼吸 呼吸做功 呼吸肌的压力-时间指数(PTI)明显 手术时间延长呼吸力学发生明显改变 出现呼吸肌疲
4、劳现象 应改行气管插管全麻醉为宜 .(2)人工气腹、手术体位和麻醉方式对循环的影响人工CO2气腹、病人体位和高碳酸血症、麻醉深浅及迷走神经张力增高和心律失常 循环功能 心排血量下降,高血压、体循环和肺循环血管张力升高 全麻+硬膜外阻滞可维持腹腔镜胆囊切除术病人心率变异性于麻醉前水平,并抑制腹腔镜手术应激反应时血液动力学的急剧变化,维持自主神经系统功能的稳定 .(3)CO2气腹对脑血流量的影响 CO2弥散力强 腹膜面积大 CO2经腹膜和内脏吸收血 CO2 分压 PETCO2高碳酸血症 脑血流量(CBF)PaCO2在 2.78.0 kPa范围内与 CBF呈直线相关,PaCO2 每升高 0.13kP
5、a(1 mmHg),CBF增加 1 2ml/(100 g#mi n)腹内压增高交感神经MAP同时微血管痉挛血流减少 CBF增加主要体现在局部大血管脑充血脑组织氧摄取、利用减少.(4)腹腔镜手术和麻醉对肝肾功能的影响 腹腔镜胆囊切除术(LC)和开腹胆囊切除术(OC)比较 血清肝脏转氨酶丙氨酸氨基转移酶(ALT)和门冬氨基转移酶(AST)LC组48 h内的 ALT和 AS T显著 OC组无明显升高 另外,腹腔镜结直肠癌切除术后 1周肝酶仍然保持较高水平 对于肝功能异常的患者慎用腹腔镜.腹腔镜胃分流术(LGB)和开腹胃分流术(OGB)术前、术中和术后肾功能的相关指标进行检测,发现 LGB组比 OGB
6、组尿量明显减少.2.00 kPa气腹压力时猪的肾髓质和皮质血流进行测量,结果皮质灌注减少 28%,髓质灌注减少 31%,肾静脉血流,肾有效血流量,肾小球滤过率明显降低,肾皮质压力增高,这与尿量减少相一致.C O2气腹抗利尿激素释放肾素的活性、血中浓度肾素-血管紧张素-醛固酮系统尿量减少.对于原有肾病或潜在性肾功能不全以及手术时间较长者,应用 CO2 气腹时应慎重,手术中应严密观察尿量,持续少尿时,可应用 B受体阻滞剂艾莫洛尔等药物降低肾血管阻力,增加肾的灌注,保护肾功能,必要时临时放气解除气腹,直至尿量恢复正常.(5)腹腔镜手术和麻醉方式对机体免疫功能和应激的影响 腹腔镜手术能较好保留全身性免
7、疫功能,但腹膜内细胞介导免疫有所受抑。.4 全身麻醉方法基础麻醉 1.25%2.5%硫喷妥钠(15 25 mg/kg)呼吸和心肌抑制 肌注部位的疼痛弃用.4 全身麻醉方法静脉复合全麻 又称平衡麻醉:全凭静脉全麻和静-吸复合全麻 全凭静脉全麻能达到所有手术的麻醉要求 静脉全麻药主要经肝脏或肾脏代谢排除体外,所以其可控性差,但它对室内不造成污染.4 全身麻醉方法吸入麻醉 包括静-吸复合全麻和全凭吸入全麻 全凭吸入全麻是指全麻的诱导和维持均以吸入麻醉药来实施优点是可控性好、起效快,苏醒迅速。全凭吸入 1.3 2.0 MAC的氨氟醚或七氟醚能满足患儿非休克、非心胸手术的麻醉。吸入全麻的缺点是易造成室内
8、污染,高浓度易造成呼吸、循环抑制,还可引起患儿在苏醒期发生躁动.5 全身麻醉药氯胺酮 1970年进入临床 苯环己哌啶类药物 明显的镇痛作用 中枢神经系统非特异性 N2甲基 2D2天冬氨酸(NMDA)受体阻断剂,阻断兴奋性神经传导的 NMDA受体.5 全身麻醉药(1)氯胺酮小儿患者的研究显示,麻醉诱导时,静脉给予 0.2mg/kg的氯胺酮能够明显减少因注射罗库溴铵而引起的疼痛逃避反应 Weinbroum的研究表明,小剂量氯胺酮(0.25mg/kg)对吗啡耐受患者仍有良好的镇痛作用 有资料显示,小剂量氯胺酮不仅能减轻整形外科手术患者术后的疼痛,还有抗抑郁作用.5 全身麻醉药(1)氯胺酮小剂量的氯胺
9、酮对于术后患儿的心情有积极作用,可以使患者心情舒畅、精神饱满、头脑清楚等。患儿的定向力、注意力和回忆能力术后没有改变,并能早期恢复。.5 全身麻醉药(2)丙泊酚 丙泊酚是一种新型的快效、短效静脉麻醉药物苏醒迅速而完全持续输注后无蓄积 对心脏、脑组织缺血后再灌注损伤具有保护作用.5 全身麻醉药依托咪酯 1964年合成依托咪酯1972年推荐入临床咪唑类衍生物,系催眠性静脉麻醉药。对呼吸循环影响轻微,诱导与苏醒均较快,相对安全依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响曾引起争论,所以有应用减少的趋势。.6 吸入麻醉药氟烷 1951年由 Suck li ng首次合成 1956年由 Johnston首先将其用于临床
10、麻醉,其麻醉性能较强,全麻诱导和苏醒较快。对呼吸和循环的抑制强、术中使用肾上腺素可诱发室性心律失常以及具有一定的肝肾毒性等因此,国内已很少使用.6 吸入麻醉药(2)氨氟醚和异氟醚 氨氟醚和异氟醚分别于 1966年和 1978年被应用于临床 两者麻醉诱导和苏醒较快,均适合于小儿麻醉 随着其吸入浓度的增加,氨氟醚对呼吸和循环的抑制明显,当手术刺激时,对呼吸和循环的抑制有所减轻异氟醚对呼吸和循环的抑制均较氟烷和氨氟醚轻,它对呼吸道有刺激性,麻醉诱导时易出现喉痉挛.6 吸入麻醉药(3)七氟醚1990年在日本首次将七氟醚应用于临床血/气分配系数为 0.62全麻诱导和苏醒均较氨氟醚和异氟醚快对呼吸和循环的
11、抑制作用较氨氟醚轻,与异氟醚相似缺点有麻醉诱导时易引起抽搐,有一定肝肾毒性,遇钠石灰易分解产生潜在性有毒物质;小儿麻醉苏醒时易出现哭闹、躁动;其价格较贵.6 吸入麻醉药(4)地氟醚 地氟醚结构与异氟醚相似 可控性较氨氟醚、异氟醚更好,与七氟醚相近对心血管的抑制较轻适合于小儿的心血管手术的全麻诱导和维持易引起颅内血管扩张,使颅内压升高,因此,它禁用于神经外科麻醉它对呼吸道有一定的刺激,易诱发呛咳、屏气和喉痉挛副作用等价格非常昂贵.7 肌肉松弛药 去极化型肌松药 琥珀胆碱最常用主要用于小儿气管插管的全麻诱导特点是起效快、持续时间短以及肌松完全副作用为心动过缓、高钾血症、术后肌痛以及恶性高热等.7
12、肌肉松弛药非去极化型肌松药 筒箭毒碱使组织胺释放以及对神经节的阻滞作用,易引起血压下降、心率减慢和诱发支气管痉挛,它无已临床价值潘库溴铵具有交感神经兴奋作用,对小儿心率加快明显,因此,它不适合用于小儿麻醉中效的罗库溴铵、维库溴铵以及阿曲库铵在临床上使用较为普遍目前,短效的米库氯铵以及超短效瑞库溴铵在国外均受到一定的重视 米库氯铵释放组织胺,瑞库溴铵能诱发小儿严重的支气管痉挛,它们在小儿麻醉中的应用有一定的局性.8 通气模式小儿气道压较成人高,机械通气时,为减少因容量控制通气对患儿造成气压伤,体重低于 15 kg的患儿,常采用压力控制模式(PCV),通气压力(P i nSP)设为 10 15 cmH2O,I/E=1B 1.5-1B 2.0,f=20-28次/m i n体重超过 15 kg的患儿,可采用容量控制通气模式(VCV),VT=10-12 ml/kg,I/E=1B 1.5-1B 2.0,f=20-25次/mi n,术中根据血流动力学、PETCO2 以及血气等对呼吸参数进行调整,避免缺氧和 CO2蓄积.结语结语 平衡麻醉 速效、短效的静脉全麻药、镇痛药、肌松 药、可控性好的吸入麻醉药 全麻术后苏醒快、气管导管拔除早 缩短患儿术后 PAC U 或 ICU停留时间 降低围麻醉期并发症的发生率 提高麻醉的安全性.
