1、主要引起呼吸道感染的非典型病原体倪语星上海交通大学医学院附属瑞金医院引起社区呼吸道感染的典型病原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌引起社区呼吸道感染的非典型病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌国内CAP流行病学支原体 支原体（Mycoplasma）是一类无细胞壁的原核微生物，在自然界广泛分布，比细菌小，能够通过除菌滤器，是目前能够在人工培养基上生长的最小微生物。1898年由法国人Nocard和Roux首先从患有胸膜炎的牛胸腔积液中分离，当时因未鉴定其种属，故称之为牛胸膜肺炎微生物。后来相继从其它动物疾病，如羊无乳症、犬瘟热病等分离出类似的病原体，统称为类胸膜肺炎微生物(pleuro
2、pneumonia like organisms,PPLO)。Dienes等于1937年首次从前庭腺炎患者脓液中分离出支原体。Chanock等于1962年成功进行支原体人工培养。1967年正式命名。分布与分类 支原体在自然界中广泛分布，迄今已分离到150余种，其中寄生性的有90多种，而人体支原体至少有16种。支原体归属柔膜体纲(Mollicutes)、支原体目(Mycoplamatales)。下再分三科：支原体科(Mycoplasmaceae)、无胆甾支原体科(Acholeplasmataceae)、螺旋原体科(Spiroplasmataceae)。其中支原体科又分两个属：支原体属(Mycop
3、lasma)和脲原体属(Ureaplasma)。对人致病的主要为肺炎支原体(M.pneumoniae)、人型支原体(M.hominis)、生殖器支原体(M.genitalium)、穿通支原体(M.penetraus)和溶脲脲原体(U.urealyticum)。肺炎支原体 肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae,MP)，是引起呼吸道感染的一种病原体，所引起的人类支原体肺炎病理变化以间质性肺炎为主，又称之为原发性非典型性肺炎。一、临床意义一、临床意义 肺炎支原体感染呈全球性分布，以温带为主。平时散在发病，35年出现一次地区性流行。本病传染源为病人或带菌者，主要经飞沫传染，主要是在学
4、校、家庭和军队流行，长期密切接触才能感染发病。流行特点为间歇性，长时期缓慢播散，可持续数月至一年。（一）致病性 肺炎支原体主要侵犯呼吸系统。粘附作用粘附作用 肺炎支原体借滑行运动穿过粘膜上皮细胞纤毛屏障，隐藏在细胞间隐窝内，以其尖端特殊结构（P1蛋白）粘附于上皮细胞的表面受体上。粘附后吸取宿主细胞的养料赖以生长、繁殖生长、繁殖，同时释放有毒代谢产物释放有毒代谢产物如过氧化氢、超氧阴离子和核酸酶等使细胞受损。致病也与引起迟发型变态反应迟发型变态反应有关。如MP与人心肌、肺和脑组织有共同抗原，能产生交叉免疫反应，形成抗原-抗体复合物，引起肺外组织病变。（二）所致疾病 肺炎支原体是青少年急性呼吸道感
5、染的主要病原体之一，临床上大多数表现为上呼吸道感染综合征，发展为肺炎者仅占3%10%，占非细菌性肺炎的1/3以上。首先引起上呼吸道感染，然后下行引起气管炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎和肺炎支气管炎、毛细支气管炎和肺炎。X线可见两侧肺部呈羽毛状浸润。可引起严重的双侧肺炎和其他系统的肺外并发症肺外并发症，如脑膜炎、脑干炎、脊髓炎、心肌炎、心包炎、免疫性溶血性贫血、肾炎等。二、生物学特性二、生物学特性（一）形态与结构 肺炎支原体形态呈短细丝状，长约25m，在近细胞丝状体尖端有一球状的特殊结构，典型的肺炎支原体形态类似酒瓶状，没有细胞壁，仅有细胞膜。革兰染色阴性，但不易着色，Giemsa染色呈淡紫
6、色。电镜下观察，支原体的细胞膜由三层结构所组成，厚7.510nm，内外两层主要为蛋白质，中间层系脂质，其中胆固醇含量占36%。所有肺炎支原体株均有17104Da的P1膜蛋白和43103Da菌体蛋白，是肺炎支原体的主要特异性免疫原，是目前血清学诊断推选的主要抗原。（二）培养特性（二）培养特性 营养要求高，培养基中必须添加10%20%的人或动物血的人或动物血清清，以提供支原体不能合成的固醇和长链脂肪酸，并可稳定其细胞膜。初次分离培养支原体，尚须添加10%的酵母浸膏，并置于5%CO2 的的条件下生长较好。生长最适PH为7.88.0，PH 7.0以下可使其死亡，最适温度为3637。支原体主要以二分裂繁
7、殖，由于基因组小，代谢能力有限，故繁殖较慢，16小时分裂一代，反复传代后生长快，对数生长期细胞数可达107CFU/ml；在液体培养基中常呈极浅淡的混浊，在相差显微镜下为球形或双球形及长丝状，以滑行方式进行运动；在固体培养基上形成直径10100m的菌落。初次分离时菌落呈细小的草莓状，反复传代后呈典型的“荷包蛋荷包蛋”状菌落状菌落；菌落能吸附豚鼠红细胞；能产生溶血素，可迅速而完全地溶解哺乳动物红细胞；半固体培养基中呈现肉眼可见的细小粒状菌落。初分离时，一般10d左右长出菌落，呈致密圆形，常不出现油煎蛋状，需经数次传代后，菌落开始出现典型的油煎蛋状。肺炎支原体的分离培养阳性率不高，需20d或更长时间
8、，对临床快速诊断意义不大。但对流行病学调查有意义。三、微生物检查（一）标本采集 一般可取病人痰、咽拭子、鼻咽洗液、支气管分泌物、血清标本等。因肺炎支原体有粘附细胞作用，以拭子标本为好。支原体对热和干燥敏感，取材后宜立即接种，或置于转运培养基中（蔗糖磷酸盐缓冲液），4能保存72h，70或液氮能长期保存。（二）标本直接检查 1标本涂片 革兰染色不易着色，电子显微镜观察无细胞壁，易与细菌鉴别。2核酸检测 PCR法快速、敏感和特异，目前某些临床实验室以特异性引物通过这一技术从患者痰中检测肺炎支原体DNA。由于此方法相当敏感，故实验操作时应特别小心，避免污染。（三）分离与鉴定（三）分离与鉴定1分离培养
9、常用的培养基是以牛心消化液为基础另加20%小牛血清及新鲜酵母浸液制成的液体或固体培养基。肺炎支原体对美蓝、醋酸铊、青霉素不敏感，在培养基中加入适当浓度醋酸铊、青霉素可作为分离培养时防止杂菌污染的抑制物。初次分离生长缓慢，通常先将标本接种于加有葡萄糖以及酚红、美蓝指示剂的液体培养基中增菌，在1周后培养基由紫变绿，液体清晰，可考虑肺炎支原体生长，此时，可转种于固体培养基上。在含5%CO2大气环境下培养。2鉴定 支原体缺乏细胞壁缺乏细胞壁，在固体培养基上生长出典型油煎蛋样菌落油煎蛋样菌落表明标本中有支原体，需进一步进行生化反应和血清学鉴定。肺炎支原体能发酵葡萄糖产酸发酵葡萄糖产酸，不能利用精氨酸与尿
10、素，可还原美蓝。如呼吸道标本能使含葡萄糖培养基pH缓慢地降低(颜色由红变黄)，生长的菌落能发生红细胞吸附红细胞吸附等，则可推测标本中存在肺炎支原体。支原体支原体葡萄糖葡萄糖精氨酸精氨酸尿素尿素吸附细胞吸附细胞致病性致病性肺炎支原体肺炎支原体+红细胞红细胞肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染人型支原体人型支原体+生殖器支原体生殖器支原体+穿通支原体穿通支原体+红细胞、红细胞、CD4+T细胞、细胞、巨噬细胞巨噬细胞 条件感染、条件感染、多见于艾滋病多见于艾滋病溶脲脲原体溶脲脲原体+泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染人类主要支原体生物学性状人类主要支原体生物
11、学性状（四）血清学诊断方法 有ELISA、冷凝集试验、补体结合试验、间接血凝试验等。1ELISA 此法敏感，特异性高，快速经济，用170KDa的P1蛋白和43KDa多肽检测相应抗体，为目前诊断MP感染的可靠的方法。用ELISA捕捉法，以抗P1 McAb检测标本中肺炎支原体分子量43KDa多肽或170KDa的P1蛋白，3h可完成试验，特异性高，敏敏感性为感性为104CFU/l标本。标本。2补体结合(CF)试验 是诊断肺炎支原体感染常用的血清学方法，试验所用的抗原常为氯仿-甲醇提取的糖脂类抗原。取急性期和恢复期双份血清试验，效价呈4倍增长者，或单份血清效价1 641 128者，80%的病例表明近期
12、有肺炎支原体感染。但是在老年病人中；CF试验阴性尚不能排除肺炎支原体感染。该试验敏感性与特异性90%左右。此试验主要检测IgM抗体，故初次感染时出现阳性，再次感染时常不出现阳性反应。3间接血凝试验 此试验操作简便，敏感度略高于补体结合试验，感染发病后7d出现阳性，1030d达高峰，1226周逐渐降低。本试验与补体结合试验类似，主要测IgM抗体，特异性不理想，突出地表现在肺炎支原体和生殖道支原体之间存在着抗原交叉反应。4冷凝集试验 冷凝集素是支原体感染后机体产生的一类IgM型自身抗体。冷凝集试验是检测患者血清中冷凝集素的一种非特异性试验。其方法是将患者的稀释血清与O型Rh阴性红细胞在4下作凝集试
13、验。有33%76%肺炎支原体感染者为阳性(效价1 64)。效价越高或双份血清呈4倍以上升高，肺炎支原体近期感染的可能性越大。阳性者中85%的人有特异性肺炎支原体抗体存在。四、药物敏感性及治疗建议四、药物敏感性及治疗建议 支原体对热的抵抗力一般与细菌相似。耐冷，70或液氮可长期冻存。如在4放置也不要超过3天。支原体对干燥敏感，干燥的标本难以分离出支原体。因此，标本到达实验室后应尽快接种。因支原体无细胞壁，对青霉素、头孢菌素等作用于细胞壁的抗菌药物不敏感。支原体对作用于其核蛋白体，抑制或影响菌体蛋白合成的抗菌药物（四环素类和大环内酯类）敏感，如红霉素、强力霉素、螺旋霉素等。呼吸喹诺酮类有很好的活性
14、。衣原体 衣原体是一群细胞内寄生的原核微生物，有独特的生长发育周期，能在宿主细胞的胞质内复制，形成特征性的细胞内包涵体。衣原体的发育周期衣原体的发育周期分类 衣原体目（chlamydiales）衣原体科（chlamydiceae）衣原体属（chlamydia）根据衣原体的抗原构造和DNA同源性的特点，将衣原体属分为四个种，包括沙眼衣原体（C.trachomatis）、肺炎衣原体（C.pneumoniae）、鹦鹉热衣原体（C.psittaci），1992年之后又增加第4种衣原体家畜衣原体（C.pecorum）。对人致病的主要是前三种衣原体。肺炎衣原体肺炎衣原体 第一株肺炎衣原体是于1965年从台
15、湾省一名儿童的眼部用鸡胚分离出来的，暂名为TW-183T。1983年又从西雅图患咽炎的一名大学生咽部分离到一株AR-39，后来发现这两株衣原体抗原性相同，因此将TW-183T和AR-39两株衣原体组合成TWAR株。1989年正式定名为肺炎衣原体（chlamydia pneumoniae）。肺炎衣原体只有一个血清型，98kD蛋白为其特异性抗原，代表株为TWAR。目前已新分离出10多株肺炎衣原体。是一种重要的呼吸道病原体。抗原构造与基因组抗原构造 TWAR只有一个血清型，外膜蛋白顺序分析完全相同。98KDa蛋白质为种特异性抗原。其单克隆抗体与沙眼衣原体及鹦鹉热衣原体无交叉反应。基因组 TWAR全基因组测序已于1998年完成，全基因组含1230230bp，推测其含蛋白质基因1052个，RNA基因43个。与鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体的DNA同源性95不推荐常规应用不推荐常规应用间接免疫荧光间接免疫荧光709099只用于嗜肺军团菌血清群只用于嗜肺军团菌血清群1酶标记免疫酶标记免疫709099乳胶凝集乳胶凝集55908599血清学（间接免疫血清学（间接免疫荧光）荧光）708095辅助培养辅助培养四、药物敏感性及治疗建议 临床首选治疗药物为红霉素，可加用利福平，氨曲南。氨基糖苷类抗生素、青霉素、头孢菌素类抗生素对本菌无效（部分菌株产生-内酰胺酶），体外药敏试验不作为临床常规监测项目。
