1、 Make the Link!循证医学与心血管疾病循证医学与心血管疾病目录目录 循证医学 循证医学的主要内容 心血管疾病 心血管疾病预防循证 循证医学对心血管病发展的影响 关于循证体系的新的思考循证医学循证医学 循证医学（evidence-based medicine EBM）：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出适合患者的治疗措施。循证医学循证医学循证医学的定义，是一证据为基础的医学，先辈们创立该体系，主要是弥补长期以来通知临床医学领域的经验医学模式的不足。它是一个庞大的理论体系，具有非
2、常丰富的内涵，与临床医生关系最密切的是随机化临床试验以及各种临床诊疗指南。循证医学推翻了太多的推断、直觉与假设，在很大程度上影响并改变着我们的实践行为循证医学治疗学前瞻性多中心大样本随机化双盲对照临床实验对照试验的系统评价评价某治疗之有效性和安全性最可靠的“金指标”循证医学的主要内容循证医学的主要内容循证医学主要由三部分组成：制定医学决策的技巧 准确发现和认识临床上所面临的问题，了解解决这些问题所需要的信息 决策过程、分析和评估 成本-效果分析 获取医学信息的方法 应用先进的手段新型高效率的检索 充分利用最新的医学文献和信息，医学信息可靠性的评估，采用信息技术和逻辑思维，依据科学、严谨的科研设
3、计原则和临床流行病学研究方法。心血管疾病心血管疾病心血管疾病死亡心血管疾病死亡World Health Report17,000,000 1/3全球死亡全球死亡80分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 2020年年 预计死亡增加预计死亡增加50 25,000,00019,000,000在发展中国家在发展中国家心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000-2020 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位脑卒中脑卒中 第第6位位 第第4位位心血管死亡率心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚北美、欧洲、澳大利亚/新西兰新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度东欧、俄罗斯、中国、印度 全世界全世界 吸
4、烟者 12亿 超重或肥胖 10亿 静息生活方式 亿万人心血管疾病威胁欧洲心血管疾病威胁欧洲74岁以前死亡的欧洲人中岁以前死亡的欧洲人中40%被被CVD夺去生命夺去生命CVD=Black Death of Middle Ages ButBlack death came and went in a few years,CVDhas been with us for at least 100 years and is getting worse.Berlin,ESC Congress 2002中国城乡居民健康营养调查中国城乡居民健康营养调查 高血压患病率18.8%-1.6亿 血脂异常18.8%-1.
5、6亿 糖尿病-2000万空腹血糖受损-2000万 肥胖-6000万超重-2亿 烟民-3.3亿 被动吸烟-9亿中国中国19981998年年260260万人死于心脑血管疾病万人死于心脑血管疾病每每13分钟死亡分钟死亡1人人北京市北京市1984-1999年年 成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44岁)增加154%Impact Model-77%归因于胆固醇增高动脉粥样硬化血栓形成的发展动脉粥样硬化血栓形成的发展 上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征）糖尿病、肥胖、代谢综合征）稳定性动脉粥样硬化疾病稳
6、定性动脉粥样硬化疾病 稳定性动脉粥样硬化斑块稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定性动脉粥样硬化疾病不稳定性动脉粥样硬化疾病 不稳定性粥样硬化斑块不稳定性粥样硬化斑块 血栓形成血栓形成 下游：下游：事件事件 /死亡死亡 心力衰竭动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 不是孤立的血管腔的疾病不是孤立的血管腔的疾病 是全身性是全身性,弥漫性弥漫性,血管壁疾病血管壁疾病动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成可防可控可防可控!90%的心肌梗死可被传统因素预测-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-紧张坚持少量饮酒Interheart Study构筑心血管疾病全面防线构筑心血
7、管疾病全面防线 1.1.防危险因素防危险因素 2.2.防发病防发病 多重危险因素控制多重危险因素控制 3.3.防事件防事件 稳定斑块稳定斑块 /抗栓抗栓 4.4.防后果防后果 胸痛中心胸痛中心 /绿色通道绿色通道 5.5.防复发防复发 二级预防二级预防 6.6.防心力衰竭防心力衰竭房颤：房颤：21世纪心血管流行病世纪心血管流行病2010年，全球房颤人数估计为33.5 million1990-2010年间，房颤患病率和发病率显著增加，房颤相关死亡率增加2倍Circulation 2014;129:837澳大利亚澳大利亚1993-2007年年 房颤患者：47350例 心肌梗死患者：208305例
8、心衰患者：622082例 15年间，AF/MI/HF住院分别增加203%、79%、17%Arch Intern Med2012;172:739卒中一年死亡率：卒中一年死亡率：有房颤者有房颤者 无房颤者无房颤者卒中致残率：有房颤者卒中致残率：有房颤者 非房颤者非房颤者Stroke.1996:1760抗凝治疗降低卒中的发生率抗凝治疗降低卒中的发生率2010 ESC2010 ESC房颤指南房颤指南AF AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则非瓣膜性非瓣膜性AF卒中与血栓栓卒中与血栓栓塞的危险因素塞的危险因素主要危险因素主要危险因素临床相关的非临床相关的非主要危险因素主要危险因素卒中、卒中、TIA或或全身栓塞
9、史全身栓塞史年龄年龄75岁岁HF 或中重度或中重度LV功能障碍功能障碍（EF0.4）高血压高血压糖尿病糖尿病女性女性年龄年龄 65-74岁岁血管疾病血管疾病HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝肝、肾肾功能异常（各功能异常（各1分）分）1或或2S卒中卒中史史1B出血出血史史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分防控房颤患者卒中发生率防控房颤患者卒中发生率可防可控可防可控!选取合理的抗凝治疗方案Interheart Study心血管疾病防治模式转变心血
10、管疾病防治模式转变1.下游干预下游干预 上游预防上游预防 （PTCA/CABG)PTCA/CABG)（从源头治理从源头治理 /从青少年抓起）从青少年抓起）2.经验医学经验医学 循证医学循证医学3.危险因素危险因素 单一干预单一干预 综合控制综合控制 单科单兵作战单科单兵作战 多学科联防多学科联防 4.大医院为中心大医院为中心 社区为中心社区为中心 心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证1.治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 戒烟、有氧运动、合理饮食戒烟、有氧运动、合理饮食2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物使用有证据有预防作用能改善预后的药物-抗高血压药
11、物抗高血压药物-他汀革命他汀革命-防栓抗栓防栓抗栓-拮抗拮抗 神经神经 内分泌系统内分泌系统 交感神经交感神经：阻制剂阻制剂 RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮、抗醛固酮 依折麦布依折麦布胆固醇吸收抑制剂 左心耳封堵可作为华法林的替代选择 New Hope！三大转变三大转变 疾病下游干预 疾病上游预防疾病上游预防 针对病变干预针对病变干预 疾病系统管理疾病系统管理;病人全面服务病人全面服务 (硬技术硬技术-软着陆软着陆)Procedure-based Operator Academic Opinion Leader Busy,But not enough!ABCDEA:Aspirin ACEI
12、B:B-blocker BP C:Cholesterol Cigarette quittingD:Diabetes Control DietE:Exercise Education Preventive Cardiovascular Medicine 循证医学对心血管病发展的影响循证医学对心血管病发展的影响高血压的治疗硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是一种安全有效的降压药，甚至被毫无根据的推广应用于急性心肌梗死、不稳定心绞痛和心力衰竭 但是多个RCT分析表明，大剂量使用硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂，病人有发生心肌梗死及死亡的危险，而且剂量越大，危险性增加越明显在无受体阻滞剂作为基础的情况
13、下，单独使用硝苯地平治疗不稳定心绞痛都是危险的 心律失常的治疗I类抗心律失常药物用于合并频发、复杂的室性早搏或非持续性实行心动过速的心肌梗死患者。但是1989年著名的心律失常抑制试验（CAST）结果显示：此类药物虽可减少或控制心律失常，但显著增加心肌梗死患者猝死或死亡的危险自CAST结果发表后Ic类药物几乎不再用于心肌梗死后患者早搏的治疗，其他I类药物也有逐渐少用的趋势而受体阻滞剂的作用，虽不及前者，单在心肌梗死的二级预防中具有极为重要的作用，可显著降低心肌梗死患者猝死率、再梗率和总死亡率 心力衰竭的治疗硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是一种安全有效的降压药，甚至被毫无根据的推广应用于急
14、性心肌梗死、不稳定心绞痛和心力衰竭 但是多个RCT分析表明，大剂量使用硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂，病人有发生心肌梗死及死亡的危险，而且剂量越大，危险性增加越明显在无受体阻滞剂作为基础的情况下，单独使用硝苯地平治疗不稳定心绞痛都是危险的 房颤患者抗凝的治疗阿司匹林作为抗血小板药物广泛应用于心血管疾病 但是华法林应用中面临很多问题：与食物药物相互作用、代谢的遗传变异性、治疗窗口窄、起效慢等。INR达标率不足，INR控制不佳致卒中风险升高 多项研究表明，亚洲人应用新型口服抗凝药安全有效，亚洲人应用达比加群、利伐沙班等新型抗凝药优于华法林房颤患者抗凝的治疗华法林的应用能广泛降低脑卒中发生率且未显著增
15、加出血性卒中发生率 JAMA intern Med 2013;173:159 但是Japan AF Stroke Trial 表明：小剂量阿司匹林预防低危AF患者卒中疗效及安全性均不优于对照组丹麦队列研究（n=132172）表明：阿司匹林预防高危AF卒中无效 真实世界中，30项临床研究荟萃（包括抗凝门诊和普通门诊）表明：阿司匹林预防AF卒中无效 关于循证体系新的思考关于循证体系新的思考 12月2日-7日，第三届中国国际继续医学教育大会在北京举行，中华医学会继续教育部主任游苏宁受邀做了题为如何看待循证医学的精彩报告-循证医学的精髓，是将最佳的外部证据、医生自身的经验和患者的意图结合起来，进行临床
16、医学决策，三者同等重要。随机对照试验和荟萃分析不等于循证医学，而只是外部证据的体现。在缺乏可靠的外部证据时，医生的经验往往更加重要。近几十年来，循证医学体系正在走向崩溃，它常常迫使医生做未必正确的事情 统计学有句名言只要你拷问数据，数据就会招供。由于共享数据实施的困难性，由大公司支持的试验及其对指南的巨大影响成为循证医学发展的障碍。利用已发表文献，根据文献质量进行加工整理，通过整合大数据信息，形成的二次文献结论，作为一种采用科学的方法指导临床实践，本身具有重要的临床意义和科学价值。但是客观量化的文献质量分级，并不能智能化主观判定假数据。我们真正质疑的并非循证医学体系本身，而是认为其正在被不恰当地利用。自强不息自强不息锲而不舍锲而不舍 Never Give Up (NGU)Success Consists of failureto failure without lose of ENTHUSIASM!丘吉尔丘吉尔
