1、血流动力学？血流动力学？l 血流动力学或称血液动力学：是血液在循血流动力学或称血液动力学：是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研和容积三方面因素的分析，观察并研 究血液究血液在循环系统中的运动情况。在循环系统中的运动情况。l 血流动力学改变早于临床症状的发生。血流动力学改变早于临床症状的发生。l 早发现，早治疗，避免临床症状的发生。早发现，早治疗，避免临床症状的发生。血流动力学检测？血流动力学检测？l血流动力学检测：是指依据物理学的定律，结血流动力学检测：是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学的概念对循环系
2、统中血液合生理和病理生理学的概念对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、连续的测运动的规律性进行定量的、动态的、连续的测量和分析，并将这些数据反馈性的用于对病情量和分析，并将这些数据反馈性的用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。发展的了解和对临床治疗的指导。分类：分类：l无创血流动力学监测：无创血流动力学监测：l心率、心率、呼吸、脉搏、血压、氧饱和度、呼吸、脉搏、血压、氧饱和度、心电图心电图l有创血流动力学监测有创血流动力学监测 有创血流动力学监测常用参数有创血流动力学监测常用参数lIBP IBP 动脉压动脉压lCVP CVP 中心静脉压中心静脉压lRAP RAP 右房压右房压lRV
3、P RVP 右室压右室压lPAP PAP 肺动脉压肺动脉压lPCWP PCWP 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压lCO CO 心排血量心排血量IBP IBP 动脉压动脉压l定义：动脉血压是血流对大动脉的侧压力，它定义：动脉血压是血流对大动脉的侧压力，它代表体循环内的压力，是推动血液在动脉血管代表体循环内的压力，是推动血液在动脉血管内向前流动的动力。内向前流动的动力。l正常值：正常值：90-139mmHg/60-89mmHg90-139mmHg/60-89mmHg选择动脉选择动脉l桡动脉（常用）桡动脉（常用）股动脉股动脉l足背动脉足背动脉l肱动脉肱动脉穿刺方法：连接：连接：l 取取0.90.9氯化钠
4、氯化钠500ml500ml连接压力传感器，排连接压力传感器，排空传感器内的空气，连接穿刺针，将加压袋压空传感器内的空气，连接穿刺针，将加压袋压力调节至力调节至300mmHg300mmHg，3ml/h3ml/h，将传感器的线路与，将传感器的线路与心电监护模块相连，并将传感器固定于患者上心电监护模块相连，并将传感器固定于患者上臂平腋中线第四肋间，调节监护显示屏幕，显臂平腋中线第四肋间，调节监护显示屏幕，显示动脉压曲线后，进行校零，校零时传感器内示动脉压曲线后，进行校零，校零时传感器内压力与大气相通，校零成功后将传感器旋钮调压力与大气相通，校零成功后将传感器旋钮调至与动脉相通，显示正常压力波形和数值
5、。至与动脉相通，显示正常压力波形和数值。护理要点：护理要点：l1 1、压力传感器的各个接头连接处应旋紧，防止脱开和渗漏，并置于无、压力传感器的各个接头连接处应旋紧，防止脱开和渗漏，并置于无菌治疗巾中。菌治疗巾中。l2 2、换能器零点校正应保证与心脏水平位置一致，保持测量数值的准确，、换能器零点校正应保证与心脏水平位置一致，保持测量数值的准确，变换体位时也应保证换能器与心脏水平一致。变换体位时也应保证换能器与心脏水平一致。l3 3、保持穿刺点清洁干燥，有渗液时及时更换贴膜，为预防感染穿刺处、保持穿刺点清洁干燥，有渗液时及时更换贴膜，为预防感染穿刺处应应72h72h更换。更换。l4 4、妥善固定穿
6、刺点，防止躁动病人牵拉脱出。、妥善固定穿刺点，防止躁动病人牵拉脱出。l5 5、测压管内严禁进气，定时检查管道内有无气泡。、测压管内严禁进气，定时检查管道内有无气泡。l6 6、定时观察穿刺肢体的血运情况，肢体有无肿胀，颜色、定时观察穿刺肢体的血运情况，肢体有无肿胀，颜色、温度有温度有无异常。无异常。l7 7、当动脉血压波形出现异常或消失，应检查穿刺针处有无打折或血栓、当动脉血压波形出现异常或消失，应检查穿刺针处有无打折或血栓阻塞现象。阻塞现象。l8 8、为防止感染，每次抽取血标本时均应无菌操作。、为防止感染，每次抽取血标本时均应无菌操作。l9 9、病人病情稳定后，应及时拔除测压管，并局部按压、病
7、人病情稳定后，应及时拔除测压管，并局部按压10min10min至不出血。至不出血。CVP CVP 中心静脉压中心静脉压l定义定义：中心静脉压（：中心静脉压（CVPCVP）是上、下腔静脉进入右心）是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右心房压，是临床观察血液动力学的主要指标它反映右心房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度系统血管紧张度3 3个因素影响。个因素影响。l正常值正常值：5-12cmH2O5-12cm
8、H2Ol穿刺部位穿刺部位：锁骨下静脉、：锁骨下静脉、l 颈内静脉、股静脉、颈内静脉、股静脉、l 外周静脉（外周静脉（PICCPICC）适应症：适应症：l脱水、失血、血容量不足脱水、失血、血容量不足l各种重症休克各种重症休克l心力衰竭和低排综合征心力衰竭和低排综合征l体外循环心内直视手术等心脏大血管手术体外循环心内直视手术等心脏大血管手术l其他危重病人其他危重病人禁忌症：禁忌症：l血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。局部巨大血肿。l局部皮肤感染者应另选穿刺部位
9、。局部皮肤感染者应另选穿刺部位。l血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。临床意义：临床意义：1.1.中心静脉压及血压均低，血容量不足。中心静脉压及血压均低，血容量不足。l 2.2.中心静脉压低，血压正常，示心收缩功能良好，血中心静脉压低，血压正常，示心收缩功能良好，血容量相对不足。容量相对不足。l 3.3.中心静脉压高，血压低，示心输出量降低，（常见中心静脉压高，血压低，示心输出量降低，（常见于心衰），而血容量相对过多。于心衰），而血容量相对过多。l 4.4.中心静脉压高，血压正常或高，示容量血管过度中心静脉压高，血压正常或高，示容量血管过度收缩，循环阻力
10、增加收缩，循环阻力增加。l 5.5.中心静脉压正常，血压低，示心输出量减少，容中心静脉压正常，血压低，示心输出量减少，容量血管收缩过度，血容量不足量血管收缩过度，血容量不足。补液实验补液实验l取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml，于，于5 51010分钟内静脉注入。分钟内静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量血容量不不足。如血压不变而足。如血压不变而中心静脉压中心静脉压增高则提示增高则提示心功心功能不全能不全。并发症：并发症：l导管误入动脉导管误入动脉：一般情况下形成血肿，锁骨下穿破形：一般情况下形成血肿，锁骨下穿破形成纵膈血肿、血胸、心包填塞。成
11、纵膈血肿、血胸、心包填塞。l胸导管损伤胸导管损伤：锁骨下静脉置管致胸导管损失或破裂，：锁骨下静脉置管致胸导管损失或破裂，形成乳糜胸，误入胸导管，形成纵膈灌注或乳糜胸。形成乳糜胸，误入胸导管，形成纵膈灌注或乳糜胸。l感染感染：置管时无菌操作不严格，导管护理不恰当。：置管时无菌操作不严格，导管护理不恰当。l血栓形成和梗塞血栓形成和梗塞：长期置管和高营养疗法的病人应定：长期置管和高营养疗法的病人应定时冲管时冲管l心脏穿孔或心包填塞心脏穿孔或心包填塞：致死率：致死率8080，置管过深、心脏，置管过深、心脏壁变薄，心脏壁与导管摩擦所致。壁变薄，心脏壁与导管摩擦所致。护理要点护理要点l 1 1、测压管、测
12、压管0 0点必须与右心房中部在同一水平，体位变动时应重点必须与右心房中部在同一水平，体位变动时应重新调整两者关系。新调整两者关系。l 2 2、导管应保持通畅，否则会影响测压结果。、导管应保持通畅，否则会影响测压结果。l 3 3、如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示、如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。收缩时压力明显升高所致。l 4 4、如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动、如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲
13、洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。l 5 5、测压管留置时间，一般不超过、测压管留置时间，一般不超过5 5天，时间过长易发生静脉炎天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎。或血栓性静脉炎。l 6 6、定期消毒换药，穿刺点保持清洁干燥，如有渗液、渗血及时、定期消毒换药，穿刺点保持清洁干燥，如有渗液、渗血及时更换。更换。漂浮导管？漂浮导管？l漂浮导管是用以判断危重病人心血管功能状况漂浮导管是用以判断危重病人心血管功能状况的信息来源，主要是通过应用气囊漂浮导管行的信息来源，主要是通过应用气囊漂浮导管行血流动力学的监测而实现的。血流动力学
14、的监测而实现的。lSwanSwanGanzGanz气囊漂浮导管全长气囊漂浮导管全长110cm110cm，每，每 10cm10cm有一刻度，气囊距导管有一刻度，气囊距导管 顶端约顶端约lmmlmm，可用，可用0 08 8lmllml 的空气或二氧化碳气充胀，充的空气或二氧化碳气充胀，充 胀后的气囊直径约胀后的气囊直径约 13mm 13mm l经肘静脉、经肘静脉、股静脉股静脉、颈内静脉颈内静脉、锁骨下静脉锁骨下静脉穿穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉心室到肺动脉 l从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均
15、距离为 555565 cm65 cm，颈内及，颈内及锁骨下静脉锁骨下静脉置管为置管为35.45cm 35.45cm l置入的心导管经上或下腔静脉首先进入置入的心导管经上或下腔静脉首先进入右心房右心房，在在监护仪监护仪上即出现右心房内压力波形、再经血上即出现右心房内压力波形、再经血流导向经三尖瓣进入右心室，将导管气囊充气，流导向经三尖瓣进入右心室，将导管气囊充气，使其上漂。经使其上漂。经肺动脉瓣肺动脉瓣至肺动脉至肺动脉 。正常血流动力学参数正常血流动力学参数l右心房：右心房压（右心房：右心房压（RAPRAP）：）：-1-+7mmHg;-1-+7mmHg;l 平均压（平均压（MRAPMRAP）：）
16、：4mmHg4mmHg；l右心室：收缩压（右心室：收缩压（RVSPRVSP）：）：15-20mmHg15-20mmHg；l 舒张压舒张压 (RVDP)(RVDP)：0-8mmHg0-8mmHg；l肺动脉：收缩压（肺动脉：收缩压（PASPPASP）：）：15-25mmHg15-25mmHg；l 舒张压（舒张压（PADPPADP）：）：8-15mmHg8-15mmHg；l 平均压（平均压（MPAPMPAP）：）：10-20mmHg10-20mmHg；正常血流动力学参数正常血流动力学参数l楔压楔压(PAWP)：612mmHg612mmHg；l左心房压左心房压（LAP）：612mmHg612mmHg；
17、肺动脉压异常原因肺动脉压异常原因肺动脉收缩压升高肺动脉收缩压升高肺动脉收缩压降低肺动脉收缩压降低特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压低血容量低血容量二尖瓣狭窄或返流二尖瓣狭窄或返流肺动脉狭窄肺动脉狭窄充血性心衰充血性心衰瓣上或瓣下狭窄瓣上或瓣下狭窄限制型心肌病限制型心肌病EbsteinEbstein畸形畸形显著左向右分流显著左向右分流三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄肺部疾病肺部疾病三尖瓣闭锁三尖瓣闭锁心排血量监测心排血量监测l心输出量心输出量 (CO)(CO)：即心脏每分钟射血的总量即心脏每分钟射血的总量 (L/min)(L/min)正常值：正常值：4.04.08.0L/min8.0L/min 临床上常采用心
18、脏指数来估价心脏的泵功能。临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能。心脏指数心输出量体表面积心脏指数心输出量体表面积 正常心脏指数是正常心脏指数是2.42.44.0L4.0L（minminm m2 2），指数），指数在在2.02.02.2L2.2L（minminm m2 2 ）以下，临床将出现心功能）以下，临床将出现心功能低下，若心脏指数达低下，若心脏指数达1.81.82.02.0，则可出现休克。，则可出现休克。l每搏输出量（每搏输出量（stroke volumestroke volume）指一次心搏，）指一次心搏，一侧心室射出的血量，简称搏出量。一侧心室射出的血量，简称搏出量。l搏出量等于心舒
19、末期容积与心缩末期容积之差搏出量等于心舒末期容积与心缩末期容积之差值。值。l正常正常SV=60100mlSV=60100ml。l每搏量指数每搏量指数 SVISVI:30-60ml/m2/beat:30-60ml/m2/beatl抬腿试验的一个重要参数。抬腿试验的一个重要参数。l每搏量变异度（每搏量变异度（SVVSVV）：是一个动态参数。而）：是一个动态参数。而且是一个对于使用机械通气患者，评估前负荷且是一个对于使用机械通气患者，评估前负荷的敏感反映指标。的敏感反映指标。l动态参数被用来评估一个短期内心血管状态发动态参数被用来评估一个短期内心血管状态发生快速改变的趋势。生快速改变的趋势。l机械通
20、气患者机械通气患者SVVSVV正常值小于正常值小于10-15%10-15%被动抬腿实验被动抬腿实验l方法：患者位于半坐位（头抬高方法：患者位于半坐位（头抬高4545度）或仰卧度）或仰卧位，同时放平头部和升高脚的位置，等待位，同时放平头部和升高脚的位置，等待1 1分分钟，观察钟，观察SVVSVV的变化的变化l如如SVVSVV10-15%=10-15%=前负荷有反应前负荷有反应,说明血容量不说明血容量不足，应给予补液。足，应给予补液。l如如SVVSVV10-15%10-15%前负荷有反应，说明血容量前负荷有反应，说明血容量充足，无需补液。充足，无需补液。l前负荷前负荷Preload Preload
21、：是指在舒张末期心肌纤维所：是指在舒张末期心肌纤维所伸展的长度伸展的长度 ，也是指在舒张末期心室内的血，也是指在舒张末期心室内的血液容量。液容量。l后负荷后负荷Afterload Afterload：是指在心室收缩期射血的：是指在心室收缩期射血的时候，心肌纤维所产生的张力，也被描绘成心时候，心肌纤维所产生的张力，也被描绘成心室射血必须克服的阻力、障碍或者所承受的压室射血必须克服的阻力、障碍或者所承受的压力。力。PICCOPICCO？lPICCO（pulse indicator continuous cardiac output/Pulse index continuous cardiac ou
22、tput），即脉波指示剂连续心排血量监测。l PICCO系统是将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来而形成的一个新系统,该系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。l通过经肺热稀释法可测量心输出量（心输出量（COCO）、心脏指数）、心脏指数（CICI）、胸内容量指数（）、胸内容量指数（ITBIITBI）、全舒张末容积指数）、全舒张末容积指数（GEDIGEDI）、血管外肺水指数（）、血管外肺水指数（ELWIELWI）、肺血管通透性）、肺血管通透性指数（指数（PVPIPVPI）。l通过经肺热稀释法对动脉脉搏轮廓初次校正后，可以连续监测脉搏轮
23、廓心输出量（脉搏轮廓心输出量（pulse contour pulse contour cardiac output,PCCOcardiac output,PCCO）、心率（）、心率（HRHR）、每搏输出量）、每搏输出量（SVSV）、平均动脉压（）、平均动脉压（MAPMAP）、容量反应（每搏输出）、容量反应（每搏输出量变异性量变异性SVVSVV，脉搏压力变异性，脉搏压力变异性 PPVPPV）、系统性血管）、系统性血管阻力指数（阻力指数（SVRISVRI）、左心室收缩力指数（）、左心室收缩力指数（dPmaxdPmax）参数正常值及意义参数正常值及意义lCICI（心脏指数）（心脏指数）：3.5-5.
24、5L/min/m23.5-5.5L/min/m2l 低于低于2.50l/min/m22.50l/min/m2时可出现心衰，低于时可出现心衰，低于 l 1.8l/min/m21.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克并伴有微循环障碍时为心源性休克lITBIITBI（胸内容积指数）：（胸内容积指数）：850-1000ml/m2850-1000ml/m2l 小于低值为前负荷不足小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重大于高值为前负荷过重lGEDIGEDI（全舒张末容积指数）：（全舒张末容积指数）：680-800ml/m2680-800ml/m2l 小于低值为前负荷不足小于低值为前负荷不足
25、,大于高值为前负荷过重大于高值为前负荷过重lELWIELWI（血管外肺水指数）：（血管外肺水指数）：3-7ml/kg 3-7ml/kg l 大于高值为肺水过多大于高值为肺水过多,将出现肺水肿将出现肺水肿lPVPIPVPI（肺血管通透性指数（肺血管通透性指数)：1-31-3l 反映右心室后负荷大小反映右心室后负荷大小lSVV(SVV(每搏变异度）每搏变异度）/PPV(/PPV(脉搏压力变异性脉搏压力变异性)：=10%=10%l 反映液体复苏的反应性反映液体复苏的反应性,容量指数。容量指数。lSVRISVRI（系统性血管阻力指数）（系统性血管阻力指数）:1200-2000dyn.s.cm-5.m2
26、:1200-2000dyn.s.cm-5.m2l 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，l 或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状 l 态，均可影响结果态，均可影响结果ldPmaxdPmax（左心室收缩力指数）（左心室收缩力指数）：1200-2000mmHg/s1200-2000mmHg/sl 反映心肌收缩力反映心肌收缩力lITBVITBV指数（胸内血容量）指数（胸内血容量），可作为心脏前负，可作为心脏前负荷的灵敏度指示器，是较荷的灵敏度指示器，是较PCWPPCWP（肺动脉楔压）（肺动脉楔压）和和CVPCV
27、P更好的心脏前负荷指标。在肺移植手术更好的心脏前负荷指标。在肺移植手术采用采用PICCOPICCO技术，可充分评估围手术期的血流技术，可充分评估围手术期的血流动力学变化，为指导临床治疗提供更好的证据。动力学变化，为指导临床治疗提供更好的证据。l与与Swan-CanzSwan-Canz导管技术相比较，导管技术相比较，PICCOPICCO技术创伤小，技术创伤小，获得的心脏前负荷指标更可靠，受呼吸的影响小，临获得的心脏前负荷指标更可靠，受呼吸的影响小，临床应用更为稳定和准确。床应用更为稳定和准确。Swan-GanzSwan-Ganz导管通过监测易导管通过监测易受到血管壁顺应度、心内瓣膜功能、胸腔内压
28、力等因受到血管壁顺应度、心内瓣膜功能、胸腔内压力等因素的影响素的影响,而且不能反映血管外肺水的量；而且不能反映血管外肺水的量；PICCOPICCO引入引入ITBVITBV及及EVLWEVLW这两个指标这两个指标,大量研究表明连续监测大量研究表明连续监测ITBVITBV及及EVLWEVLW能够更准确、及时的反映体内液体的变化能够更准确、及时的反映体内液体的变化;.;.PICCOPICCO参数较多，全面的反映血流动力学参数与心脏参数较多，全面的反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化，损伤小，更适合儿科病人，可实时舒缩功能的变化，损伤小，更适合儿科病人，可实时测量测量COCO，使治疗更及时。，使治疗
29、更及时。PICCOPICCO应用注意事项应用注意事项 1 1、禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的、禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者。患者。l2 2、心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺、心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环手术易出现测量偏差。叶切除和体外循环手术易出现测量偏差。l3 3、病情稳定的患儿必须、病情稳定的患儿必须8h8h进行一次经肺热稀进行一次经肺热稀释来标定释来标定COCO，如果病情突然变化，也需要重新，如果病情突然变化，也需要重新标定，这样才能得到可靠的数据。标定，这样才能得到可靠的数据。lPICCOPICCO是一种优秀有创血流动力学监测措施，是一种优秀有创血流动力学监测措施，尤其是能够较准确地监测容量，尤其是能够较准确地监测容量，EVLWIEVLWI对于肺对于肺水肿的预测有很高的价值。水肿的预测有很高的价值。l血流动力学监测在临床护理工作中的地位是不血流动力学监测在临床护理工作中的地位是不可或缺的，它能及时反映病人的潜在危险因素，可或缺的，它能及时反映病人的潜在危险因素，使病人能得到早期的治疗，从而减少患者死亡使病人能得到早期的治疗，从而减少患者死亡率并减轻患者痛苦。率并减轻患者痛苦。
