1、 2015 2015 心心 肺肺 复复 苏苏 急诊科 王鹏程 概念概念：心搏骤停是指各种原因引起的心搏骤停是指各种原因引起的心脏突然停搏，也称猝死。心肺复苏就是心脏突然停搏，也称猝死。心肺复苏就是针对这一临床上最危急的状态所采取的一针对这一临床上最危急的状态所采取的一系列急救措施。系列急救措施。概 念 v原因原因：v1、心脏本身的病变：以冠心病最为多见。、心脏本身的病变：以冠心病最为多见。v2、其他疾患或因素影响到心脏：如触电、溺、其他疾患或因素影响到心脏：如触电、溺水、某些中毒、严重电解质与酸碱平衡失调、水、某些中毒、严重电解质与酸碱平衡失调、手术、治疗操作与麻醉意外、脑源性、肺源手术、治疗
2、操作与麻醉意外、脑源性、肺源性等。性等。原因 临 床 表 现临床表现：1.意识突然丧失或伴有短阵抽搐；2.大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；3.自主呼吸在挣扎1-2次后随即停止；4.测不到血压、听不到心音；5.瞳孔散大，对光反射消失。心电图表现心电图表现心室停顿无脉性电活动心室颤动无脉性室速复苏指南v v 200020052010目录简介简介l在整个在整个 2015 版国际复苏版国际复苏联络委员会（联络委员会（ILCOR）证）证据评估流程和据评估流程和 2015指指南更新南更新编写过程中，参编写过程中，参与人员均严格遵照与人员均严格遵照 AHA 有关利益冲突的申报要求。有关利益冲突的申报要求。
3、AHA 的工作人员审理了的工作人员审理了 1000 多份利益冲突申报多份利益冲突申报表，所有的表，所有的指南指南编写编写组主席和至少组主席和至少 50%的编的编写组成员都被要求不能涉写组成员都被要求不能涉及任何相关利益冲突。及任何相关利益冲突。简 介n总的来说：总的来说：n 复苏学的证据水平和建议级别都较复苏学的证据水平和建议级别都较低，低，2015 版的所有建议中仅版的所有建议中仅 1%（315 条建议中有条建议中有 3 条条）基于最高证据水平）基于最高证据水平(LOE A)，仅，仅 25%的建议（的建议（315 条建议条建议中有中有 78 条）被认定为条）被认定为 1 级（强建议）级（强建
4、议）。2015指南更新指南更新中的大部分建议中的大部分建议(69%)都只有最低证据水平的支持都只有最低证据水平的支持（LOE C-LD 或或 C-EO），将近一半），将近一半（315 条建议中有条建议中有 144 条，条，45%）被定）被定为为 2b 级（弱建议）级（弱建议）。简 介 l20152015（更新更新）：）：建议对生存链进行划分（图 4），把在院内院内和院外出现心脏骤停的患者区分开来和院外出现心脏骤停的患者区分开来，确认患者获得救治的不同途径。l理由：理由：l 不论骤停在何处发生，所有心脏骤停后患者的治疗护理都会汇集到院内，一般在重症监护室提供心脏骤停后的救治。而在汇集到院内之前，
5、这两种情况所需要的架构和流程两大元素大不相同。l 院外心脏骤停的患者将依赖他们的社区社区获得救助。非专业救护人员非专业救护人员必须识别出心脏骤停、进行呼救、开始心肺复苏并给予除颤（即：公共场所除颤，PAD），直到接受过紧急医疗服务(EMS)培训的专业团队接手后，将患者转移到急诊室和/或心导管室。患者最终会被转移到重症监护病房接受后续救治。l 院内心脏骤停的患者依赖于专门的监控系统（例如快速反应或早期预警系统）来预防心脏骤停。如果发生心脏骤停，患者依赖于医疗机构各个部门和服务间的顺畅沟通，以及由专业医疗人员，包括医生、护士、呼吸治疗师等组成的多学科团队。生 存 链生 存 链以团队形式实施心肺复苏
6、：早期预警系统、以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组和紧急医疗团队系统快速反应小组和紧急医疗团队系统l20152015（更新更新）：）：l对于成年患者，快速反应小组快速反应小组(RRT)或紧急医疗团队紧急医疗团队(MET)系统能够有效减少心脏骤停的发生，尤其在普通病房效果明显。l成人与儿童均可考虑使用早期预警系统早期预警系统。l20102010（旧）：（旧）：尽管证据存在矛盾，专家共识建议系统性识别有心脏骤停风险的患者，为这类患者建立有条理的反应系统，并评估患者预后以持续加强质量改进。复 苏 团 队以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反
7、应小组和紧急医疗团队系统快速反应小组和紧急医疗团队系统l理由：理由：l对于临床状况恶化的患者，要建立快速反应小组或紧急医疗团队提供早期干预，从而预防院内心脏骤停。l这类小组是由医师、护士或呼吸治疗师的多种组合组成。l通常在医院工作人员发现患者病情急剧恶化时，就会呼叫这类小通常在医院工作人员发现患者病情急剧恶化时，就会呼叫这类小组来到患者病床前。组来到患者病床前。l小组一般会携带急救监护仪和复苏设备及药物。l接受过此类复杂急救复苏培训的小组具有良好的表面效度，尽管证据还在不断更新。复 苏 团 队 l20152015（重申（重申 2010 2010 版的建议）：版的建议）：复苏系统应对急救系统建立
8、持续性评估建立持续性评估和改进和改进。l20152015（重申（重申20102010版的建议）：版的建议）：院外心脏骤停复苏方法的地区化可以通过使用心肺复苏中心心肺复苏中心来实现。l 能进行 7天 24小时经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)(PCI)，每年有足够案例量的目标温度管理目标温度管理，且坚持持续质量改进持续质量改进，包括衡量、基准确定、反馈和程序改良。复苏团队利用社会媒体呼叫施救者利用社会媒体呼叫施救者v20152015（更新更新）：）：对社区来说，利用社会媒体社会媒体技术技术，帮助在院外疑似发生心脏骤停的患者呼叫附近有愿意帮助并有能力实施心肺复苏的施救者是有一定合
9、理性的生 存 链成功与失败回到基础v1、较差质量的胸外按压v2、急救反应时间过长v3、没有旁观者进行CPR分 析 原 因成功率v美国全国平均心肺复苏成功率7-8%；v美国个别大城市可以到达50%；v西雅图现场抢救成功率达到60%，复苏成功出院率30%。v中国好地区的论文报道不超过3%，北京几年前报道2.8%,去年杭州报道 3.2%。心肺复苏 2015版心肺复苏内容v基础生命支持基础生命支持(BLS)v高级生命支持高级生命支持（ACLS）v持续生命支持心肺复苏基础生命支持v识别v胸外按压v开放气道v通气v除颤心肺复苏识 别v安全v意识 重拍轻呼 v启动应急救援系统，呼救、拿除颤仪(或AED)，打
10、急救电话（施救者可以不离开患者直接呼救）。识 别 v5-10秒内同时判断呼吸和脉搏v在检查颈动脉搏动的同时，要观察呼吸运动情况。v 专业救援者10s内识 别识 别v调度员识别濒死喘息（新）l 调度员应询问患者是否失去反应，v 调度员应指导识别有无呼吸，v 调度员应指导识别濒死呼吸，v 如果患者无反应、无呼吸，施救者应假设患者发生心脏骤停。识 别 v2015(新)：v明确：如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以在调度员的指导下提供只有胸外按压的CPR，直到受害者被专业抢救者接管。（国外）v 对于经过培训的非专业施救者，仍然建议施救者实施按压的同时给予人工呼吸。v国内？基础生命支持 CPR核心操作
11、顺序（2010-2015）l CABlC 胸外按压lA 开放气道lB 人工呼吸l*2015：CAB（心脏骤停）l ABC（窒息性、新生儿）基础生命支持标准闭胸式胸外按压效力脑灌注：30-40%心灌注：10-30%基础生命支持 定位方法:胸骨下半段 两乳头连线的中点按压姿势：双臂伸直，双手掌根重叠，垂直下压、以髋关节为支撑点，背部用力。膝盖要紧贴患者胸壁（2013年共识）。基础生命支持 胸外按压速率：胸外按压速率：100100至至120120次次/分钟（分钟（20152015新）新）v20152015（更新更新）：）：以100次/分120次/分的频率进行胸外按压。v20102010（旧）：（旧）
12、：以每分钟至少100次的频率进行胸外按压。100次/分。v理由：理由：一项研究表明，当按压速率超过 120 次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原理而减少。v 100 到 119 次每分钟时，按压深度不足的情况约占 35%。v 120 到 139 次每分钟时，按压深度不足的情况占到 50%。v 超过 140 次每分钟时，按压深度不足的比例达到 70%。基础生命支持 胸外按压的深度的变化(2015新)v5cm-6cmv2010（旧）：成人胸骨下陷的深度至少5cm 5cmv2015（新）：成人胸骨下陷的深度5cm6cmv理由：理由：按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏来产生血流，进而为心脏
13、和大脑提供必需的血流以及氧气。基础生命支持 v充分回弹充分回弹无留置按压无留置按压v胸骨下陷后要让胸廓完全回弹（20102015）v压下和松开的时间1：1。v施救者必须避免按压间歇依靠在患者胸上。（2015）v （做到骨肉分离、皮相连）基础生命支持 v2013共识共识-2015指南指南v建议使用脚垫，交换不局限于2分钟v未经培训或不愿/无法实施口对口通气的目击者可进行单纯胸外按压 v经过培训的专业人员和非专业人员(有意愿）仍然要给予伴随人工呼吸的CPR 基础生命支持尽量减少胸外按压的中断次数尽量减少胸外按压的中断次数（2010-2015）l2015（重申（重申 2010 版的建议）：版的建议）
14、：施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数。l20152015（更新）：（更新）：对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少苏中的比例，目标比例为至少 60%。最好。最好80%。基础生命支持监 测v冠脉灌注压CPP v CPP=29mmHg死亡;v CPP=133mmHg存活 基础生命支持 监 测要求ETCO2在35-40mmHg基础生命支持A(airway)(airway)畅通呼吸道畅通呼吸道 将病人放置适当体位 正确的抢救体位是仰卧位，病人头、颈、躯
15、干 平直无扭曲，双手放于躯干两侧。基础生命支持仰头抬颏法B 人工呼吸（2013共识-2015指南）避免过度通气，只需最小胸廓起伏。（潮气量400600ml）初级气道：呼吸速率10-12次/分，即5-6秒给予1次通气 高级气道：呼吸速率10次/分，即6秒给予1次通气 基础生命支持球囊面罩体位：仰卧、头后仰体位，抢救者位于患者头顶端手法：EC手法固定面罩高级生命支持先给予电击还是先进行心先给予电击还是先进行心肺复苏肺复苏l20152015（更新更新）：）：v当可以立即取得 AED 时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。（早除颤早除颤）v若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得
16、 AED 时，应该在他人前往获取以及准备 AED 的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。基础生命支持 除 颤除颤后VF终止5秒为除颤成功首次除颤成功率：90以上（双相波）如一次电击不能消除室颤，重新CPR比连续的另一次电击可能获益更大除颤后不应检查心律和脉搏而延迟CPR基础生命支持VF/无脉VT 除颤双相波除颤器使用厂商推荐的能量（120200J）以终止VF（I，证据B）。在有效能量范围不清楚时，则使用最大可用能量（b，证据C）。第2次以后的除颤能量水平至少等于第1次，若有可能，使用更高的能量水平（b，证据B）单相波除颤器开始的能量选择360J，随后也应选择该
17、能量。VF终止后复发，则使用先前终止VF的能量 儿童：首次2焦/公斤体重 第二次 4焦/公斤体重基础生命支持VF/无脉VT 药物治疗 在至少1次除颤和2分钟CPR后，若仍有VF/无脉VT，可给予肾上腺素，主要目的是增加CPR时的心肌血流量，改善ROSC。若除颤后恢复了灌注心律，避免予以肾上腺素对CPR、除颤无反应的VF/VT，应考虑使用胺碘酮（b，证据B）没有胺碘酮时，考虑使用利多卡因 基础生命支持 高质量心肺复苏高质量心肺复苏v1、按压频率100100次次-120-120次/分。（快快按快快按）v2、成人按压深度为5-6cm。（用力按用力按）v3、保证每次按压后胸部充分回弹。（无残无残留留）
18、v4、尽可能减少胸外按压的中断。（少少中断中断）v5、避免过度通气 （防防过度过度）v6、勤交换（2分钟）（勤交换勤交换）v7、早除颤 （早除颤早除颤）基础生命支持以团队形式实施心肺复苏：基本原则以团队形式实施心肺复苏：基本原则l20152015（更新更新）：）：l 对于医护人员，2015指南更新使得应急反应系统的启动及后续处理更加灵活，更加符合医护人员的临床环境（图 5）。基础生命支持基础生命支持基础生命支持高级生命支持高级生命支持（ACLS）advanced cardiac life support 高级生命支持目的：进一步生命支持，恢复心肺自主功能。措施包括以下几个方面：继续人工CPRC
19、PR，维持心肺功能；气管插管、人工呼吸器等辅助器械维持心肺功能；迅速建立静脉输液通道、药物的应用；心电监测与血液动力学监测；除颤与起搏等。高级生命支持氧氧 供供 给予纯氧（心肺复苏时）氧和血红蛋白饱和度保持在9499%，非100%。（复苏成功后）高级生命支持气管插管v中断按压时间不超过10s。v确认气管导管位置：v临床评价：双侧胸廓有无对称起伏。v 双侧腋中线听诊两肺呼吸音是否对称。v 上腹部听诊不应该呼吸音。v呼吸CO2监测或者食管探测高级生命支持持续生命支持 prolonged life support 持续生命支持持续生命支持 包括防治引起心脏骤停的原发疾患，维护心、肺、肾的功能，防治脑
20、水肿，维持水、电解质和酸碱平衡，及防治感染等。以防治脑缺氧和脑水肿最为重要，即脑复苏，它是心肺复苏最后成败的关键。持续生命支持 目标温度管理目标温度管理 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在 32 C 到 36 C 之间，并至少维持24 小时。持续生命支持复苏后的血流动力学目标复苏后的血流动力学目标v 在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65 毫米汞柱）v收缩动脉压100mmHg 上限没有报道。持续生命支持 冠脉再灌注冠脉再灌注l20152015（更新）：（更新）：若入院前
21、可采用溶栓治疗 STEMI，或可直接转入 PCI 中心，则倾向于采取入院前分诊，或直接转入 PCI 中心，因为这样可以略为相对减少颅内出血的发生。但是，没有证据表明，这两种方式哪一种疗法更能减少死亡率。l20152015（更新）：（更新）：成人患者若在急诊科出现 STEMI，而医院不能进行 PCI，那么我们建议不接受溶栓治疗，立即从最初的机构转移到 PCI 中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗，仅在心肌缺血需要 PCI 时才转移。l20152015（更新）：（更新）：如果 STEMI 患者不能及时转诊至能够进行 PCI 的医院，可以将接受溶栓治疗和常规转诊进行血管造影（见下方）作为无法立
22、即转诊进行直接 PCI 的替代方案。持续生命支持 冠脉再灌注冠脉再灌注l20152015（更新）：（更新）：如果在不能进行 PCI 的医院中对STEMI患者进行了溶栓治疗，则应在溶栓治疗后最初的 3 到6 小时内，最多 24 小时内，对所有患者尽早转诊进行常规血管造影，而不能只在患者因缺血需要血管造影时才转移溶栓治疗后的患者。l20102010（旧）：（旧）：转诊已经接受了溶栓治疗实施直接再灌注的高危病人是合理的。持续生命支持 阿片类药物过量治疗阿片类药物过量治疗l20152015（更新）：（更新）：l 对所有发生可能和阿片类药物相关的危及生命的紧急情况的无反应患者，可以在标准急救和非医护人员
23、 BLS 协议的基础上，辅以纳洛酮肌肉注射或鼻内给药。l 建议非专业施救者和医护人员给予纳洛酮，并提供了简化的培建议非专业施救者和医护人员给予纳洛酮，并提供了简化的培训方法训方法。另外，提供了一份新的、针对疑似阿片类药物过量的无反应患者的处理流程图。（图 6）特殊复苏环境 高质量心肺复苏高质量心肺复苏v1、按压频率100100次次-120-120次/分。（快快按快快按）v2、成人按压深度为5-6cm。（用力按用力按）v3、保证每次按压后胸部充分回弹。（无无残残留留）v4、尽可能减少胸外按压的中断。（少中少中断断）v5、避免过度通气 （防防过度过度）v6、勤交换（2分钟）（勤交换勤交换）v7、早除颤 （早除颤早除颤）基础生命支持
