1、心血管监护王东信心血管监护王东信如何监护心血管系统的功能 监护终末器官的功能尿量血容量、心输出量皮肤颜色、温度外周灌注神志脑灌注 直接测定心血管系统的各项指标心血管监护内容的选择 监护内容的选择手术性质心血管系统的脆弱程度监护技术的危险性费用 根据处理病人所需要的信息选择心血管监护的指标 心率监护 动脉压监护 心脏充盈压监护 心功能监护I.心率监护 意义病人的基础心血管状态麻醉对病人的影响病人对手术的反应 监护方法触摸脉搏心电图监护血压监护脉搏氧饱和度监护II.动脉压监护 意义血液灌注的驱动力部分心脏工作负荷 监护方法间接动脉压测定直接动脉压监护 血压是其测定方法的函数1.间接动脉压测定 采用
2、Riva-Rocci袖带使袖带充盈至闭合周围动脉、阻断血流在减轻袖带压的同时感受动脉的变化 监护技术人工测量法自动测量法人工血压测量法 Korotkoff音袖带内压力逐渐减少时动脉内血液涡流、冲击动脉壁音频信号 第一个声音（I期）收缩压声音性质改变（II期、III期）声音突然减弱（IV期）声音最终消失（V期）舒张压人工血压测量的注意事项A.袖带宽度 袖带宽度占肢体周径的2030气囊部分至少占周径的一半并正对动脉 袖带过窄高估血压值袖带过宽低估血压值人工血压测量的注意事项B.气囊放气的速度 气囊放气的速度应足够慢以感觉血管音的变化 适当的放气速度（3mmHg/秒）将放气速度与心率结合（2mmHg
3、/搏）增加测定的准确性人工血压测量的干扰因素 周围血管收缩（心源性休克、血管收缩药）声音产生延迟血压低估 袖带下组织顺应性差（寒战）需要较高的压力以阻断血流 假性高血压自动血压测量法 压力波动技术 自动血压测量的注意事项袖带宽度气囊的充气、放气周期不应过于频繁 自动血压测量的干扰因素压力波动技术 放气期囊内压随动脉脉搏的波动变化 波动幅度的峰值平均压 波动增加且为最大值的25%50%收缩压 波动幅度减少80%时的值舒张压袖带气囊压与Korotkoff音和气囊压力波动2.直接动脉压测定 动脉内置管 连续示波血压直接动脉压监护的适应症A.预计心血管系统不稳定的情况 围术期有大量液体转移 颅内特殊部
4、位手术 严重创伤 已知或怀疑有心血管疾病 心脏停跳和复苏直接动脉压监护的适应症B.心血管系统的直接操作 心脏手术 大血管手术 控制性降压 控制性低温直接动脉压监护的适应症C.间接方法不能准确测压的情况 周围血流减少心源性休克血管收缩药 肥胖直接动脉压监护的适应症D.需要反复抽取动脉血样时 动脉血气分析 酸碱平衡紊乱 严重电解质、血糖异常 凝血功能障碍经皮桡动脉穿刺置管技术 手腕适当背伸、固定 局麻药皮内注射和动脉两侧浸润 20G套管针与皮肤成30方向进针回血放平针（10）继续进针0.51mm 仍有回血送套管无回血退出针芯，缓慢退套管搏动性出血送套管动脉测压系统 测压管道 传感器（换能器）冲洗装
5、置（含12U/ml肝素生理盐水）300mmHg13ml/h连续缓慢冲洗取血样后间断高压冲洗管道影响动脉测压准确性的因素 测压系统使压力曲线失真 传感器零点开放于大气的三通顶点的位置右心房水平 压力数值在监视器的显示 病生理因素的影响用快速冲洗法判断测压系统的准确性 冲洗引起明显振动波形放大（A）冲洗后有少量振动真实波形（B、C）冲洗后无振动波形衰减过度（D）有创动脉血压监护的合并症 末梢缺血 动脉内血栓形成 局部血肿形成 局部感染尺动脉侧枝循环通畅程度的检查 Allen试验：握拳驱血，压闭桡动脉，松手掌色恢复速度 改良Allen试验：握拳驱血，压闭桡尺动脉，松手掌色恢复速度 结果判断15秒为异
6、常影响动脉内血栓形成的因素 置管时间长、使用较粗的导管（18G）血栓的发生率 尖端变细的Teflon导管血栓发生率 绝大多数闭塞血管在数日或数周后再通动脉内置管的其它位置 尺动脉 臂动脉 腋动脉：颈动脉栓塞、椎动脉损害 股动脉：感染合并症危险略高 足背动脉和胫后动脉：周围血管病禁用III.心脏充盈压监护心脏的整体功能部分地取决于舒张期心脏的充盈情况正常心血管系统的压力值心脏腔室压力（mmHg）平均值范围右房(M)40-8右室(S/D)24/415-28/0-8肺动脉S/D(M)24/10(16)15-28/5-16(10-22)PCWP(M)96-15左房(M)74-12左室(S/D)130/
7、790-140/4-12臂动脉S/D(M)130/70(85)90-140/60-90(70-105)心脏充盈压的监护方法 中心静脉压监护 肺动脉压监护 左房压监护1.中心静脉压监护 CVP：腔静脉与右心房连接处的血压反映右房与右室的充盈压确定血容量和右心功能 CVP值应记录呼气末的压力均值正常心动周期对CVP波形的影响 心房收缩A波 心室收缩开始使三尖瓣凸入心房C波 心房舒张和三尖瓣被向下牵拉x波 三尖瓣闭合期间随着血液在腔静脉和右心房的聚积V波 三尖瓣的开放和右心室充盈y波某些病理情况对CVP波形的影响 房颤时无心房收缩无A波 三尖瓣关闭时心房收缩巨大A波 三尖瓣返流变形、增大的V波返回中
8、心静脉置管指征 监护心脏充盈压（CVP、PAP）经中心静脉给药 血管活性药物或对周围血管有刺激性药物 长期药物给予（高营养、化疗、抗生素）快速输液（经粗导管）抽吸空气栓塞 周围静脉通路不足时 反复抽取血样中心静脉置管时机 诱导后置管避免疼痛刺激和病人焦虑心血管反应 诱导前置管心脏充盈压的监护对于麻醉诱导有益预防心血管反应充分的局部麻醉正确的术前镇静受体阻滞剂中心静脉置管部位 颈内静脉解剖位置固定，距上腔静脉短、直与上腔静脉和右房之间无静脉瓣位置易于接近 锁骨下静脉病人感觉舒适、更换敷料方便 锁骨上静脉 肘静脉 颈外静脉颈内静脉置管技术 病人体位头转向左侧肩下垫薄枕，颈部轻伸Trendelenb
9、urg位 颈内静脉与颈动脉的关系胸廓入口处，位于颈动脉的外侧略偏前向颈部方向，渐向颈动脉后方移动甲状软骨水平，转至颈动脉后侧颈内静脉穿刺路径 前路胸锁乳突肌前缘，环状软骨外侧颈动脉搏动处旁开0.5cm向同侧乳头方向进针 中路胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头三角顶端向同侧乳头 后路胸锁乳突肌锁骨头外侧进针胸锁乳突肌之后向胸骨上窝方向锁骨下静脉穿刺路径 病人体位：同前 锁骨中点下方外侧向胸骨上窝方向进针进针角度应偏低（与肋骨成切线方向）锁骨下动脉走行于锁骨下静脉后方中心静脉置管的合并症A.穿刺引起的合并症 动脉穿刺：颈动脉、锁骨下动脉 血肿、血胸、乳糜胸 纵隔、胸膜渗出 气胸 神经损伤：臂丛、星状神经结
10、栓塞：气栓、割断的导管中心静脉置管的合并症B.置管引起的合并症 心律失常、心脏传导阻滞 心脏穿孔中心静脉置管的合并症C.与导管本身有关的合并症 血栓、血栓栓塞 感染脓毒症心内膜炎 心律失常2.肺动脉压监护 监测肺动脉压和中心静脉压 采用热稀释技术可测定心输出量 用肺毛细血管嵌压或肺动脉嵌压估计左心舒张期充盈压（前负荷）心脏充盈压与左室舒张末容量之间的关系及影响该关系的机械因素导致PCWP与LVEDP不一致的因素 PCWPLVEDP 正压通气 PEEP 胸内压增加 肺动脉导管未放置于肺脏West III区 慢性阻塞性肺病 肺血管阻力增加 左房粘液瘤 二尖瓣病变（狭窄、返流）导致PCWP与LVED
11、P不一致的因素 PCWP25mmHg某些病理情况对PCWP波形的影响 二尖瓣返流 左室舒张期顺应性差 心肌缺血发作期巨大V波，出现于肺动脉压力波形上升支稍后肺动脉导管的应用指征 已有或可能出现左心功能障碍的情况扩张性心肌病肥厚性心肌病心瓣膜病缺血性心脏病 拟行大手术的病人（如主动脉手术）有影响肺血管床的肺部疾病的情况肺动脉高压肺栓塞肺动脉导管置管部位 所有可行CVP置管的位置都可用于肺动脉导管的置入 右颈内静脉是最常用位置 左锁骨上/下静脉是最好的替代位置因其至上腔静脉的角度较右锁骨下静脉更小肺动脉导管及鞘 成人肺动脉导管鞘8.0或8.5 F肺动脉导管7.0或7.5 F 儿童肺动脉导管鞘6.0
12、 F肺动脉导管5.0 F肺动脉导管 远端开口肺动脉压监护 近端开口（30cm）CVP监护/输液 导管顶端套囊（1.5ml）热敏电阻 其它静脉输液开口（30cm）光导纤维混合静脉血SvO2心室起搏导线腔肺动脉导管置入前准备 肝素盐水冲洗所有腔 远端开口接测压系统连续显示压力波形 导管外套无菌袖套 气囊注入1.5ml空气应充盈均匀肺动脉导管置入技术 经右颈内静脉置入时，导管尖端弧度指向左侧 置入20cm时充盈气囊，根据导管尖端压力波形变化判断其位置 置入3545cm到达三尖瓣右室压力波形 置入4555cm到达肺动脉肺动脉压力波形 置入5060cm出现肺动脉嵌入压波形肺动脉导管置入过程的典型压力波形
13、变化影响肺动脉压测定的因素 肺动脉导管随心动周期“振动”压力波形假性放大 呼吸方式（自主呼吸/控制呼吸）的影响 应记录呼气末的测定结果 气囊过度充盈导致“过度嵌入”肺动脉嵌压波形的V波及气囊的过度充盈肺动脉导管应用的合并症 1快速心律失常 导管的置入/拔除期间室性期前收缩发生率45%69%仅3%需要治疗肺动脉导管应用的合并症2完全心脏阻滞 已有左束支阻滞（LBBB）的病人肺动脉导管的置入可能导致完全心脏阻滞 建议使用有临时起搏功能的肺动脉导管肺动脉导管应用的合并症3感染合并症 导管培养阳性发生率 导管置入时间，72小时发生率为10%已有的脓毒症，25%50%肺动脉导管引起全身感染少见肺动脉导管
14、应用的合并症4导管打结 原因 导管置入过深在右室内盘绕 置管过程气囊充气不足导管绕过乳头肌、腱索 诊断 肺动脉压力曲线变钝或远端腔冲洗困难 X线胸片 预防肺动脉导管应用的合并症5肺梗塞 原因导管置入过深导管尖端的持续嵌入阻塞的肺动脉远端肺段的缺血 预防持续监测肺动脉压防止导管尖端意外嵌入肺动脉导管应用的合并症6气囊充盈对血流动力和呼吸的影响 导管气囊充盈暂时阻断肺动脉分支血流低血压PaO2肺动脉导管应用的合并症7肺动脉破裂 发生率0.2%0.5%，死亡率45%原因 气囊本身充盈异常直接导致肺动脉破裂 导管尖端对肺动脉壁的慢性侵蚀作用 偏心充盈的气囊使导管尖端顶向肺动脉壁肺动脉破裂 症状 急性发
15、生的咳血（少量血痰大量出血）低氧血症、高血压、支气管痉挛、肺动脉气栓 X线胸片 导管尖端浸润阴影 注入造影剂鉴别肺梗塞和肺动脉破裂 处理 停止抗凝治疗 降低肺动脉压 呼吸支持（给氧气管插管、机械通气）手术治疗肺动脉导管气囊充盈的原则 不使用液体充盈气囊 不超过建议的气囊充盈容积 缓慢充盈气囊“过早”出现嵌入压波形导管尖端向远端移动 体外循环前肺动脉导管拔出数厘米 老年病人肺动脉破裂危险性IV.心功能监护 有创心输出量监护 Fick法心输出量测定（氧作为指示剂）指示剂稀释法心输出量测定 热稀释法心输出量测定 无创心输出量测定 多谱勒心输出量测定 阻抗法体积描记术心输出量测定热稀释法心输出量测定的
16、条件 热指示剂冰的/室温的生理盐水/葡萄糖溶液 安装于肺动脉导管顶端的热敏电阻热稀释法心输出量的计算 Q=心输出量（L/min）V=注射容积（ml）TB-TI=初始血液温度与注射液温度之差 K=计算常数 0TB(t)dt=血液温度随时间变化积分热稀释法心输出量测定的准确性 热稀释法心输出量测定变异程度3%13%注射技术的差异、注射液的特性、计算常数热稀释法心输出量测定的准确性 选择（特定导管与注射液的）正确的K值 测定心输出量期间使用同样的注射技术 进行多次测定（3次）使用较大的注射容积（10ml）在呼吸周期的同一时期（呼气末）注射 冰的/室温的注射液对准确性无明显影响2.心功能参数 血流动力
17、学参数 输氧指数血流动力学参数公式正常值CI=CO/BSA2.8-4.2 L/min/m2SV=CO1000/HR50-110ml/beatSI=SV/BSA30-65ml/beat/m2LVSWI=1.36(MAP-PCWP)SI/10045-60g.m/m2RVSWI=1.36(mPAP-CVP)SI/1005-10g.m/m2SVR=(MAP-CVP)80/CO900-1400 dynes/cm5SVRI=(MAP-CVP)80/CI1500-2400 dynes/cm5PVR=(PAP-PCWP)80/CO150-250 dynes/cm5PVRI=(PAP-PCWP)80/CI250-400 dynes/cm5输氧指数公式正常值CaO2=(1.39HbSaO2)+(0.0031PaO2)18-20ml/dlCvO2=(1.39HbSvO2)+(0.0031PvO2)13-16ml/dlavDO2=CaO2-CvO24-5.5 ml/dlCcO2=(1.39HbScO2)+(0.0031PcO2)19-21ml/dlQs/Qt=100(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)2-8%DO2=10COCaO2800-1100 ml/minVO210CO(CaO2-CvO2)150-300 ml/min
