1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征护理查房护理查房老年组老年组组长：王小玲组长：王小玲主席：戴垚主席：戴垚成员：王敏、陆璐、傅晓华成员：王敏、陆璐、傅晓华情景一情景一（入院）（入院）患者患者 男男 8888岁岁主诉：主诉：反复阵发性胸闷反复阵发性胸闷 心悸心悸2020年加重年加重6 6小时小时病例介绍病例介绍胸闷的定义及胸闷的定义及 可能的疾病？可能的疾病？心悸的定义及心悸的定义及可能的疾病？可能的疾病？胸闷的概述胸闷的概述l胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用 轻者若无其事，重者则觉得透不过气来，甚至发生呼吸困难轻者若无其事，重者则觉得透不过气来，甚至发
2、生呼吸困难l胸闷一般分为功能性胸闷和病理性胸闷胸闷一般分为功能性胸闷和病理性胸闷 功能性胸闷功能性胸闷 即无器质性病变的胸闷，是一种生理性的反应即无器质性病变的胸闷，是一种生理性的反应 病理性胸闷病理性胸闷 是有器质性病变的胸闷，是由于体内某些器官是有器质性病变的胸闷，是由于体内某些器官 发生疾病而引起的胸闷发生疾病而引起的胸闷功能性胸闷功能性胸闷一般与环境、一般与环境、情绪因素等情绪因素等有关有关在空气不流通的房间内逗留较长时间在空气不流通的房间内逗留较长时间遇到不愉快的事情遇到不愉快的事情,发生口角、争执发生口角、争执处于气压偏低的气候中处于气压偏低的气候中经过通风透气或到室外活动，调节心
3、经过通风透气或到室外活动，调节心情，思想放松，短时间的休息，很快情，思想放松，短时间的休息，很快就能恢复正常就能恢复正常病理性胸闷病理性胸闷胸闷可能胸闷可能是许多疾是许多疾病的早期病的早期症状之一症状之一病理性胸闷病理性胸闷最多见的是最多见的是心肺疾病心肺疾病，故胸闷也常故胸闷也常伴随胸痛伴随胸痛病理性胸病理性胸闷的发病闷的发病机理与呼机理与呼吸困难有吸困难有相似之处相似之处人体气体交人体气体交换所涉及的换所涉及的环节出现异环节出现异常，使通气常，使通气能力下降能力下降程度较轻的即表现为胸闷，进一步发展则表现为呼吸困难程度较轻的即表现为胸闷，进一步发展则表现为呼吸困难病理性胸闷常见病因病理性胸
4、闷常见病因 肺炎、气胸、肺气肿、肺不张、肺梗塞等肺炎、气胸、肺气肿、肺不张、肺梗塞等 气管内异物、炎症、水肿、肿瘤、支气管哮喘；气管内异物、炎症、水肿、肿瘤、支气管哮喘；气管外受压引起气道狭窄气管外受压引起气道狭窄心脏疾病心脏疾病肺部疾病肺部疾病膈肌病变膈肌病变酸碱平衡失调酸碱平衡失调心脏神经官能症心脏神经官能症呼吸道受阻呼吸道受阻 先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病 膈肌膨升症、膈肌麻痹症膈肌膨升症、膈肌麻痹症心脏植物神经功能紊乱症心脏植物神经功能紊乱症 代谢性、呼吸性酸碱中毒代谢性、呼吸性酸碱中毒不同年龄的胸闷常见病因有所不同不同年龄的胸闷常见病因
5、有所不同发生胸闷多发生胸闷多数提示患有数提示患有先天性心脏先天性心脏病或纵隔肿病或纵隔肿瘤瘤发生胸闷多发生胸闷多数提示患有数提示患有自发性气胸、自发性气胸、纵隔肿瘤、纵隔肿瘤、风湿性心脏风湿性心脏瓣膜病瓣膜病发生胸闷发生胸闷多数提示多数提示患有肺气患有肺气肿、冠心肿、冠心病等病等近近13患急性心肌梗塞的老患急性心肌梗塞的老年人不会产生剧烈的胸痛，年人不会产生剧烈的胸痛，而而胸闷胸闷则是最常见的症状。则是最常见的症状。老年人不宜将有无胸痛作为老年人不宜将有无胸痛作为鉴别急性心肌梗塞的主要依鉴别急性心肌梗塞的主要依据据大部分的急性心梗病人在发大部分的急性心梗病人在发病前都会有病前都会有先兆先兆，如
6、果感到，如果感到胸闷、胸骨后疼痛，要考虑胸闷、胸骨后疼痛，要考虑是否有心绞痛或心肌梗塞，是否有心绞痛或心肌梗塞，及时去医院诊治及时去医院诊治心悸概述心悸概述病因的进展和发作、病人自身病因的进展和发作、病人自身的注意力、某些医源性因素的注意力、某些医源性因素是最常见的症状是最常见的症状不仅存在于不仅存在于心血管疾病心血管疾病，还可存在于还可存在于其他系统疾病其他系统疾病指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感病因病因心脏搏动增强心脏搏动增强动脉导动脉导管未闭、管未闭、室间隔室间隔缺损等缺损等高心病、高心病、瓣膜病、瓣膜病、甲亢性甲亢性心脏病、心脏病、心肌病心肌病等等硫
7、胺缺乏、硫胺缺乏、周围小动周围小动脉扩张阻脉扩张阻力降低，力降低，回心血量回心血量增多、心增多、心脏做功增脏做功增多多健康人健康人在剧烈在剧烈运动或运动或精神过精神过度紧张度紧张时、饮时、饮酒、浓酒、浓茶、咖茶、咖啡啡肾上腺肾上腺素、麻素、麻黄素、黄素、咖啡因、咖啡因、阿托品、阿托品、甲状腺甲状腺素、氨素、氨茶碱等茶碱等心室肥心室肥大大其他引其他引起心脏起心脏搏出量搏出量增加的增加的疾病疾病病因病因心律失常心律失常任何原因引起的心率过速、过缓、节律不规则，均可引起心悸任何原因引起的心率过速、过缓、节律不规则，均可引起心悸各种原因引起的各种原因引起的窦速、阵发性室窦速、阵发性室上速、阵发性室上速
8、、阵发性室速、快室率房颤速、快室率房颤、房扑等、房扑等快速性心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常心率缓慢，舒张心率缓慢，舒张期延长，心室充期延长，心室充盈度增加，心搏盈度增加，心搏强而有力导致心强而有力导致心悸，如二度以上悸，如二度以上传导阻滞、窦搏、传导阻滞、窦搏、重度窦缓、慢室重度窦缓、慢室率房颤或房扑、率房颤或房扑、病窦病窦不齐性心律失常不齐性心律失常心跳不规则或有心跳不规则或有一段间歇，是患一段间歇，是患者感到心悸或者者感到心悸或者停跳感，如房性停跳感，如房性或室性期前收缩或室性期前收缩心房颤动心房颤动病因病因心脏神经症心脏神经症心脏神经症心脏神经症（Cardiac Ne
9、urosisCardiac Neurosis）由自主神经功能紊乱所引由自主神经功能紊乱所引 起，心脏本身无器质性病起，心脏本身无器质性病 变变多见于青壮年女性，在焦多见于青壮年女性，在焦 虑、情绪激动等情况下易虑、情绪激动等情况下易 发生发生临床表现除心悸外常伴有临床表现除心悸外常伴有 心率加快，心前区或心尖心率加快，心前区或心尖 部隐痛，疲劳、失眠、头部隐痛，疲劳、失眠、头 晕、头痛、耳鸣、记忆力晕、头痛、耳鸣、记忆力 减退等神经衰弱表现减退等神经衰弱表现肾上腺素能受体反应肾上腺素能受体反应亢进综合征亢进综合征 也与自主神经功能紊乱也与自主神经功能紊乱 有关，易在紧张时发生有关，易在紧张时发
10、生 临床表现心悸、心动过临床表现心悸、心动过 速、胸闷、头晕速、胸闷、头晕 尚可有心电图改变（窦尚可有心电图改变（窦 速、轻度速、轻度STST段下移及段下移及T T 波平坦或倒置）波平坦或倒置）可通过普萘洛尔试验加可通过普萘洛尔试验加 以鉴别以鉴别发生机制发生机制心动过速时心动过速时心动过缓时心动过缓时心律失常时心律失常时舒张期缩短，心室充盈量减少，收缩期心室内舒张期缩短，心室充盈量减少，收缩期心室内压力上升速率增快，使心室肌与心瓣膜的紧张压力上升速率增快，使心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加而引起心悸度突然增加而引起心悸舒张期延长，心室充盈量增加，收缩期心室舒张期延长，心室充盈量增加，收缩期心室
11、内压力上升缓慢，可引起心悸内压力上升缓慢，可引起心悸如过早搏动：在一个较长的代偿期之后的心如过早搏动：在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸室收缩，往往强而有力，会出现心悸尚未完全清楚，一般认为尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度心脏活动过度是心悸发生是心悸发生的基础常与心率、心律及心搏出量改变有关的基础常与心率、心律及心搏出量改变有关伴随症状伴随症状 心前区痛心前区痛见于冠心病（心绞痛、心肌梗死）、主动见于冠心病（心绞痛、心肌梗死）、主动 脉脉瓣狭窄或瓣狭窄或 关闭不全、肥厚梗阻型心肌病、心关闭不全、肥厚梗阻型心肌病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症肌炎、心包炎、心脏神经官能
12、症发热发热急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎心内膜炎晕厥或抽搐晕厥或抽搐高度高度AVB、室颤、阵发性室速、病窦、室颤、阵发性室速、病窦贫血贫血各种原因的急性失血，常有虚汗、脉搏微弱各种原因的急性失血，常有虚汗、脉搏微弱血压下降或休克，慢性失血多在劳累后较明显血压下降或休克，慢性失血多在劳累后较明显呼吸困难呼吸困难急性心肌梗死、心包炎、心肌病、心力衰竭、重急性心肌梗死、心包炎、心肌病、心力衰竭、重症贫血症贫血消瘦及出汗消瘦及出汗甲亢甲亢问诊要点问诊要点有无相关症状有无相关症状2有无相关病史有无相关病史345有无使用相关药物有无使用相关药物
13、有无相关生活因素有无相关生活因素有无相关诱因有无相关诱因1发发作作、时时间间、频频率率、病病程程情景二情景二（病史回顾）（病史回顾）患者此次入院前患者此次入院前6 6小时静息时再次感胸闷，无小时静息时再次感胸闷，无胸痛，无恶心、呕吐，无黑朦、无出冷汗，胸痛，无恶心、呕吐，无黑朦、无出冷汗，无左上肢放射性疼痛等伴随症状，服用保心无左上肢放射性疼痛等伴随症状，服用保心丸后症状不能缓解，故急诊来我院就诊丸后症状不能缓解，故急诊来我院就诊病例介绍病例介绍需做哪些检查需做哪些检查明确诊断明确诊断?患者最可能的患者最可能的疾患是什么疾患是什么?化验指标化验指标血常规血常规未见异常未见异常尿常规尿常规未见异
14、常未见异常生化指标生化指标肌酐：肌酐：192.1 umol192.1 umol/L/LproBNPproBNP：2933.00 pg/ml2933.00 pg/ml心肌酶心肌酶肌红蛋白肌红蛋白 ：103.90 ng103.90 ng/ml/mlCK-MB CK-MB：4.4ng/ml4.4ng/ml肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.434 ng0.434 ng/ml/ml胸片胸片两肺纹理增多，心影大两肺纹理增多，心影大心电图心电图I I度度AVBAVB，心室内传导阻滞，极度顺钟向转，心室内传导阻滞，极度顺钟向转位，位，IIII、IIIIII、AVFAVF导联呈导联呈QSQS护理体检护理体检l体格检查体格
15、检查l专科检查专科检查体温体温:36.6 :36.6 呼吸呼吸:22:22次次/分分 心率心率:62:62次次/分分血压血压:140/80 mmHg:140/80 mmHg体重：体重：68Kg68Kg身高：身高：172cm172cm神志清、对答切题神志清、对答切题双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏胸廓正常、双肺呼吸音粗、双下肺胸廓正常、双肺呼吸音粗、双下肺未闻及干湿未闻及干湿啰啰音音心界向左下扩大、心律齐心界向左下扩大、心律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音各瓣膜听诊区未闻及杂音双下肢无水肿双下肢无水肿既往病史既往病史冠心病、冠心病、PCIPCI术后、非术后、非STST段抬高型
16、心肌梗段抬高型心肌梗死死心律失常、心功能心律失常、心功能III-IVIII-IV级级高血压病（高血压病（3 3级，极高危）级，极高危）慢性肾脏病慢性肾脏病否认糖尿病、肝炎、结核等病史否认糖尿病、肝炎、结核等病史否认药物过敏史否认药物过敏史否认家族高血压病史否认家族高血压病史PCI术过程术过程患者患者2020年起无明显诱因下出现阵发性胸闷，心悸年起无明显诱因下出现阵发性胸闷，心悸，位于左侧心前区，呈压迫性，每次发作持续时，位于左侧心前区，呈压迫性，每次发作持续时间在半小时左右间在半小时左右心电图提示心电图提示：心肌缺血心肌缺血心彩超提示心彩超提示：肥厚性非梗阻性心肌病肥厚性非梗阻性心肌病HOLT
17、ERHOLTER提示提示：房早、室早、短阵室速房早、室早、短阵室速20122012年行年行PCIPCI术：于术：于左前降支、左回旋支各置入支左前降支、左回旋支各置入支架架1 1枚枚，对对RCARCA病变血管球囊支架至狭窄病变处，病变血管球囊支架至狭窄病变处，扩张释放支架后扩张释放支架后 再造影未见残余狭窄再造影未见残余狭窄PCIPCI术诊断：诊断：冠心病，冠心病，PCIPCI术后，急性冠脉综术后，急性冠脉综合症（非合症（非STST段抬高型心肌梗死）段抬高型心肌梗死）心律失常，心功能心律失常，心功能III-IVIII-IV级级高血压病（高血压病（3 3级，极高危）级，极高危）慢性肾脏病慢性肾脏病
18、情景三情景三（知识学习）（知识学习）该患者发生急性冠脉综合征的该患者发生急性冠脉综合征的 原因是什么？原因是什么？该患者发生的何种类型？该患者发生的何种类型？心功能分级是什么？心功能分级是什么？高血压的分级是什么？高血压的分级是什么？ACS概念产生的背景概念产生的背景 心肌缺血引发的症状心肌缺血引发的症状l斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞斑块破裂，血栓形成，冠状动脉堵塞 l根据堵塞程度、部位、持续时间不同其临床表现也不一根据堵塞程度、部位、持续时间不同其临床表现也不一较稳定堵塞性血栓较稳定堵塞性血栓引起急性引起急性Q Q波性心肌梗死波性心肌梗死非堵塞性血栓非堵塞性血栓根据心肌缺血时间长短及严重
19、程度可出现：根据心肌缺血时间长短及严重程度可出现：不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 非非Q Q波性心肌梗死波性心肌梗死发病机理发病机理斑块破裂因素斑块破裂因素 高血压高血压 高血脂高血脂 高血糖高血糖 高体重高体重 抽抽 烟烟炎症炎症血管内皮细胞功能血管内皮细胞功能血栓形成血栓形成血管收缩血管收缩遗传因素遗传因素四高一抽四高一抽有关因素有关因素ACS临床表现谱临床表现谱决定因素决定因素心肌缺血谱心肌缺血谱 病变冠脉狭窄程度病变冠脉狭窄程度 侧支循环有无受累侧支循环有无受累 心肌供心肌供-需氧量需氧量 急性冠脉完全闭塞急性冠脉完全闭塞 部分狭窄伴轻度心部分狭窄伴轻度心 肌酶释放肌酶释放 非闭塞性血栓
20、形成非闭塞性血栓形成 心肌酶学无异常心肌酶学无异常ACSACS的诊断辅助检查的诊断辅助检查1 11 1急性心梗心肌酶学变化急性心梗心肌酶学变化ACS诊断诊断病史病史体格检查体格检查心电图心电图心肌酶学心肌酶学其它其它临床表现临床表现心电图心电图STST段压段压0.5mm0.5mmSTST段抬段抬1.0mm1.0mmT T波倒置波倒置酶学指标酶学指标ACS的诊断运动负荷试验的诊断运动负荷试验禁忌症禁忌症价值感价值感安全性安全性ACSACS早期行运动负早期行运动负荷试验是安全的荷试验是安全的其价值尚未完全确立其价值尚未完全确立静息静息ECGECG已有新的或已有新的或呈演变状态的异常呈演变状态的异常
21、心肌酶异常心肌酶异常患者不能运动患者不能运动胸痛症状恶化或持续胸痛症状恶化或持续性胸痛性胸痛临床特征提示立即行临床特征提示立即行冠脉造影更合适冠脉造影更合适 治疗原则治疗原则 开放闭塞或严重狭窄的冠脉并保持通畅开放闭塞或严重狭窄的冠脉并保持通畅 灌注心肌并预防心律失常灌注心肌并预防心律失常 促进心功能恢复促进心功能恢复 促进愈合促进愈合 预防复发预防复发 根据从临床试验所获得的证据进行治疗根据从临床试验所获得的证据进行治疗心功能评价心功能评价根据患者自觉的活动能力根据患者自觉的活动能力I I 级级体力活动轻度体力活动轻度受受限限休息时无症状，休息时无症状，日日常活动即可引起乏常活动即可引起乏力
22、力、心悸、呼吸困、心悸、呼吸困难或心绞痛。难或心绞痛。亦称亦称轻度心力衰竭轻度心力衰竭体力活动明显受限体力活动明显受限休息时无症状，轻休息时无症状，轻于日常的于日常的活动即引活动即引起上述症状。起上述症状。亦称亦称中度心力衰竭中度心力衰竭美国纽约心脏病学会（美国纽约心脏病学会（NYHANYHA），），将心功能将心功能分为四级分为四级不能从事任何体力不能从事任何体力活动。休息活动。休息时亦有时亦有充血性心力衰竭充血性心力衰竭症症状，状，任何任何体力活动体力活动后加重。后加重。亦称重度亦称重度心力衰竭心力衰竭II II级级IIIIII级级IVIV级级体力活动体力活动不受不受限限，日日常活动不引起过
23、度的常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期悸。即心功能代偿期高血压分级高血压分级患者治疗患者治疗抗血小板：拜阿司匹林、波立维抗血小板：拜阿司匹林、波立维抗凝：低分子肝素抗凝：低分子肝素调脂、稳定斑块：普伐他汀调脂、稳定斑块：普伐他汀活血：丹参多酚活血：丹参多酚降压及改善心肌重构：氯沙坦降压及改善心肌重构：氯沙坦降低心肌耗氧量：美托洛尔降低心肌耗氧量：美托洛尔扩冠：异舒吉扩冠：异舒吉营养心肌：环磷腺苷葡胺营养心肌：环磷腺苷葡胺情景四情景四（护理诊断及措施）（护理诊断及措施）护理诊断护理诊断活动无耐力活动无耐力与心律失常致心排血量减少、组织缺血缺与心律失常致心排血
24、量减少、组织缺血缺氧有关氧有关有便秘的危险有便秘的危险与进食少，活动少，不习惯床上大便有关与进食少，活动少，不习惯床上大便有关有受伤的危险有受伤的危险与心前区疼痛、心律失常有关与心前区疼痛、心律失常有关潜在并发症潜在并发症休克、猝死、出血休克、猝死、出血焦虑焦虑与疾病造成的不适有关与疾病造成的不适有关护理目标护理目标患者活动量适当增加，卧床期间需要基本得到满足患者活动量适当增加，卧床期间需要基本得到满足患者能坚持遵医嘱合理用药，大便通畅患者能坚持遵医嘱合理用药，大便通畅患者能在头晕时自我评估，避免发生意外患者能在头晕时自我评估，避免发生意外患者不发生休克、猝死、出血等情况患者不发生休克、猝死、
25、出血等情况患者情绪稳定患者情绪稳定护理措施护理措施增进病人的心理健康增进病人的心理健康安排安静的环境，避免病人情绪激动安排安静的环境，避免病人情绪激动解释要做的检查及治疗，减轻病人的焦虑、不安解释要做的检查及治疗，减轻病人的焦虑、不安协助病人合理安排生活，活动与休息平衡，协助病人合理安排生活，活动与休息平衡，生活规律，每天应有充足的睡眠，午餐后生活规律，每天应有充足的睡眠，午餐后休息休息30306060分钟，可使紧张的身心得到放分钟，可使紧张的身心得到放松松护理人员应保持良好工作情绪，关心、护理人员应保持良好工作情绪，关心、体贴、鼓励患者，做好充分的解释、安体贴、鼓励患者，做好充分的解释、安慰
26、工作，协助患者克服各种不利于疾病慰工作，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好治疗的生活习惯和嗜好护理措施护理措施病情观察及护理病情观察及护理评估患者的病情，合作程度评估患者的病情，合作程度密切观察病情变化，观察患者神志、面色、四肢密切观察病情变化，观察患者神志、面色、四肢末梢循环、胸痛特点末梢循环、胸痛特点观察药物反应，特别是抗凝、溶栓药物观察药物反应，特别是抗凝、溶栓药物观察有无三大合并症的发生：心律失常、观察有无三大合并症的发生：心律失常、心源性休克、心力衰竭心源性休克、心力衰竭护理措施护理措施休息与活动休息与活动卧床休息，病情稳定者逐渐鼓励下床活动，长期卧床卧床休息，病情稳定者
27、逐渐鼓励下床活动，长期卧床者每者每2h2h更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位制定适度的运动计划制定适度的运动计划 患者由于肢体肌力减退，患者由于肢体肌力减退，选用较温和的运动方式，如床上肢体运动选用较温和的运动方式，如床上肢体运动知道避免受伤的潜在危险因素，如避免迅速知道避免受伤的潜在危险因素，如避免迅速改变体位、病室内有障碍物、地面滑等改变体位、病室内有障碍物、地面滑等恢复期劳逸结合，适当进行康复锻炼，一恢复期劳逸结合，适当进行康复锻炼，一旦出现不适应停止活动，就地休息，呼救旦出现不适应停止活动，就地休息，呼救护理措施护理措施用药护理用药护理指导患者
28、遵医嘱按时正确服用药物治疗指导患者遵医嘱按时正确服用药物治疗密切观察患者用药后的效果及药物副作用密切观察患者用药后的效果及药物副作用指导患者服药后服药不良反应观察指导患者服药后服药不良反应观察掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用 扩血管药物应用时应定时测量血压，准确扩血管药物应用时应定时测量血压，准确 控制和调节药物的浓度与使用速度控制和调节药物的浓度与使用速度 抗凝药物使用时应注意患者有无出血现象抗凝药物使用时应注意患者有无出血现象 利尿剂的应用中应注意尿量及电解质变化利尿剂的应用中应注意尿量及电解质变化护理措施护理措施合理膳食合理膳食急性期的饮食以流质、
29、半流质饮食，选择清淡、易消急性期的饮食以流质、半流质饮食，选择清淡、易消化的食物，每日少量多餐化的食物，每日少量多餐低盐、低脂、低胆固醇饮食，补充适量蛋白质，低盐、低脂、低胆固醇饮食，补充适量蛋白质，优质蛋白优质蛋白避免饮酒及刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可避免饮酒及刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等乐等烹调方式要易于消化，避免对胃粘膜的损伤烹调方式要易于消化，避免对胃粘膜的损伤要多摄入膳食纤维，利排便，多吃水果、蔬菜要多摄入膳食纤维，利排便，多吃水果、蔬菜护理评价护理评价患者活动量适当增加，卧床期间需要基本得到满足患者活动量适当增加，卧床期间需要基本得到满足患者坚持遵医嘱合理用药，大便通畅患者坚持
30、遵医嘱合理用药，大便通畅患者能在头晕时自我评估，避免发生意外患者能在头晕时自我评估，避免发生意外患者未发生休克、猝死、出血等情况患者未发生休克、猝死、出血等情况患者情绪稳定患者情绪稳定情景五情景五（病情转归）（病情转归）患者病情变化患者病情变化正常值正常值074岁：岁：285pg/ml大于大于75岁：岁：526pg/ml患者病情变化患者病情变化正常值正常值 70ng/ml患者病情变化患者病情变化正常值正常值 025ng/ml患者病情变化患者病情变化正常值正常值 0.06ng/ml转归转归 入入ICUICU后予积极抗凝、抗血小板聚集、扩冠、稳定后予积极抗凝、抗血小板聚集、扩冠、稳定 斑块、改善心
31、室重构、减轻心肌耗氧、活血、利尿斑块、改善心室重构、减轻心肌耗氧、活血、利尿 减轻循环负荷、保护脏器等治疗减轻循环负荷、保护脏器等治疗 但患者仍有活动后气促，且随访但患者仍有活动后气促，且随访TNTTNT持续偏高持续偏高 请心内科会诊，建议择期行冠脉造影请心内科会诊，建议择期行冠脉造影 患者目前无胸闷、胸痛等不适，患者目前无胸闷、胸痛等不适，TNTTNT较前有所下降较前有所下降 于于2014-09-242014-09-24转入心内三继续治疗转入心内三继续治疗老年老年ICUICU治疗护理板块治疗护理板块心内三病区心内三病区治疗护理板块治疗护理板块 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查
32、房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、以、以问题为基础(problem based learning PBL)、以以护理程序为框架为框架,PBL与病程相结合与病程相结合的护理查房。旨在培养的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法
33、的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组、由护士长或护理部组织的教学查房织的教学查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危重、疑难、危重、大手术病人、新技术开展大手术病人、新技术开展项目等项目
34、等2、由带教老师组织的教、由带教老师组织的教学查房：学查房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重点病例选择：病例选择：以典型病例以典型病例为主为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护以病人为中心的护理程序查房理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生以检查护生解决实际问题的能力。解决实际问题的能力。以护理质量为中心以护理质量为中心的评价性查房的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查每个责任组抽
35、查 2、3名危重、新入院或大手术病人，名危重、新入院或大手术病人，以以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中心以护理技术为中心的操作性查房的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心以护理管理为中心的管理性查房：的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对由
36、护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。与管理责任。（护理部查房形式（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表
37、现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次
38、数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、
39、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）l（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确查房目标天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手
40、液、手电筒、专科物品等消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般为一般为1小时
41、小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框要求以病人为中心，以护理程序为框架，以架，以解决护理问题解决护理问题为目的，突出对重点内容的为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标教学目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实
42、施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）l2、床边查房：、床边查房：l入病房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）l护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮肤、生命体征、皮肤、
43、管道、肢体功能、专科情况等管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）（结合目标，有重点）2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师应结指导老师应结合本次查房目标及病人实际情合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教况，进行现场指导、操作示教等等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等实施健康教育、解答病人提出的疑问
44、等5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致病人用物归位，整理床单位向病人致谢谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）l讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问
45、补充或提问3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学、按教学大纲要求计划教学内容内容3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前、时间安排（一般至少提前两至三天）两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与
46、技能）？专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估
47、疗效等结合起来，教师起指导作用。师起指导作用。1 1、注意是分析病人，不是分析疾病、注意是分析病人，不是分析疾病2 2、密切结合病人，深入讨论护理问题、密切结合病人，深入讨论护理问题3 3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4 4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考
48、，使学生、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑条理性、逻辑性和对重点问题性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容
49、，要求学生作好准根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和生的医学伦理、人道主义和“以人为本以人为本”的人文教育，塑造学的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥
50、漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节
