1、病例讨论病例讨论抢救室抢救抢救室抢救室现病史:患者缘于今日下午5:00左右出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴有喘憋、呼吸困难，偶有头晕症状，患者当时未予重视，病情持续加重，遂立即拨打120急送我院，遂于今晨转入我院急诊。主诉：反复胸闷、气逼1个月，加重伴咳嗽、咳痰3小时。v既往史：既往1999年发现患有肺结核病史，给予利福平等抗结核药，复查结核已恢复，既往有糖尿病史20余年，曾口服中药持续20余年治疗，未监测血糖变化，近数月改口服格列苯脲片，1日2次，一次3粒，血糖具体不详，否认有“高血压病”等病史，否认有“肝炎”等其他传染病病史。否认有外伤史、手术史，输血史。否认有食物及药物过敏史。预防接种史不
2、详。v 个人史：出生并长期生活于九江地区，生活习惯良好，无烟、酒、药物等嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。v婚育史：适龄岁结婚，育有2子，身体健康。v家族史：兄弟、姐妹否认有与患者类似疾病，否认家族遗传病史，配偶及子女身体健康。急诊科查体:体温36.5，脉搏120次/分，呼吸25次/分血压220/130mmHg，发育尚可，神志清楚，表情紧张，平车入病房，体位不能自主。皮肤大汗发育尚可，神志清楚，表情紧张，平车入病房，体位不能自主。皮肤大汗淋漓，全身皮肤四肢冰凉，全身中度水肿。结膜正常，巩膜无黄染，双侧淋漓，全身皮肤四肢冰凉，全身中度水肿。结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆
3、，瞳孔直径瞳孔等大等圆，瞳孔直径2.5mm2.5mm，对光反射迟钝。口唇苍白、稍紫绀。无，对光反射迟钝。口唇苍白、稍紫绀。无肝颈静脉回流征及颈动脉异常搏动，颈部血管无杂音。两肺呼吸运动对称肝颈静脉回流征及颈动脉异常搏动，颈部血管无杂音。两肺呼吸运动对称，呼吸类型：腹式呼吸，无肋间隙增宽；呼吸活动度正常，双侧语颤对称，呼吸类型：腹式呼吸，无肋间隙增宽；呼吸活动度正常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感；肺部叩诊呈清音；双肺可闻及满布全肺明，无胸膜摩擦感及皮下捻发感；肺部叩诊呈清音；双肺可闻及满布全肺明显湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内显湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
4、心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm0.5cm；无抬举性心尖搏动，无震颤和摩擦感；心脏左右浊音界无扩大；无抬举性心尖搏动，无震颤和摩擦感；心脏左右浊音界无扩大；心率心率120120次次/分，律齐，心音正常，无额外心音、无杂音、无心包摩擦音。分，律齐，心音正常，无额外心音、无杂音、无心包摩擦音。双下肢重度凹陷性水肿，双足跟压红。四肢肌力正常，肌张力可。双下肢重度凹陷性水肿，双足跟压红。四肢肌力正常，肌张力可。初步诊断初步诊断 1.急性左心竭急性左心竭 2.高血压病高血压病 3级（很高危组）级（很高危组）3.冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 4.肺部感染肺部感染 5.2型糖尿病型糖尿病 患者
5、血压无明显下降，改硝普钠患者血压无明显下降，改硝普钠血常规血常规血气分析血气分析血凝四项、血凝四项、D2聚体聚体生化全套生化全套 1生化全套生化全套 2患者病情平稳后收入患者病情平稳后收入ICUv 诊疗计划：诊疗计划：v 1.入科后予其积极氧疗，并予以心电监护、吸氧、建立多入科后予其积极氧疗，并予以心电监护、吸氧、建立多个静脉通道、强心、利尿、化痰、抑酸、控制血压、扩张个静脉通道、强心、利尿、化痰、抑酸、控制血压、扩张血管治疗、给予补充白蛋白、保持水电酸碱平衡等积极对血管治疗、给予补充白蛋白、保持水电酸碱平衡等积极对症支持治疗。同时予其积极完善相关检查且入院后查体：症支持治疗。同时予其积极完善
6、相关检查且入院后查体：双肺可闻及满布全肺湿性啰音，遂给予头孢西丁钠抗感染双肺可闻及满布全肺湿性啰音，遂给予头孢西丁钠抗感染。v 2.积极与患者家属沟通及详细交待病情，告知患者家属患积极与患者家属沟通及详细交待病情，告知患者家属患者目前病情危重。予患者下病危通知书。者目前病情危重。予患者下病危通知书。v 3.请示上级医师，完善相关诊疗。请示上级医师，完善相关诊疗。五日后出院五日后出院v 1、继续住院治疗；、继续住院治疗；2、低盐低脂糖尿病饮食，注意监测血、低盐低脂糖尿病饮食，注意监测血压、血糖，适量运动，避免劳累，避免受凉，防止感冒；压、血糖，适量运动，避免劳累，避免受凉，防止感冒；3、继续药物
7、治疗：阿托伐他汀钙片、继续药物治疗：阿托伐他汀钙片，20mg，口服，每晚口服，每晚1次；苯磺酸氨氯地平片，次；苯磺酸氨氯地平片，5mg，口服，每日，口服，每日2次；酒石酸美托洛尔片，次；酒石酸美托洛尔片，12.5mg，口服，每日，口服，每日2次；单硝次；单硝酸异山梨酯缓释片，酸异山梨酯缓释片，40mg，口服，每晨，口服，每晨1次；叶酸片，次；叶酸片，0.8mg，口服，每日，口服，每日1次；氢氯噻嗪片，次；氢氯噻嗪片，25mg，口服，每，口服，每日日1次；螺内酯片，次；螺内酯片，20mg，口服，每日，口服，每日2次；次；4、1周后复周后复查肝肾功能、电解质、血糖、血脂；查肝肾功能、电解质、血糖、
8、血脂；5、有情况随诊。、有情况随诊。急性左心衰的诊断与治疗急性左心衰的诊断与治疗 心衰心衰 定定 义义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现的表现分类：分类：v按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性v按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全v按机理分收缩
9、性和舒张性按机理分收缩性和舒张性心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害(冠心病）冠心病）弥漫性心肌损害（心肌炎或心肌病）弥漫性心肌损害（心肌炎或心肌病）心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢2.病因缺血性心肌损害：
10、如冠心病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等123原发性心肌损害心脏负荷过重后负荷前负荷前负荷（容量负荷）过重：是指心脏在收缩之前所承受的负荷，相当于心脏舒张末期的容量，前负荷的大小决定了心肌收缩的初长度，见于瓣膜返流性疾病；心内外分流性疾病；全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血。后负荷（压力负荷）过重：是指心腔在收缩时所必须承受的负荷，相当于心腔壁在收缩时的张力，但一般常以主动脉压作为左心室后负荷的指标。见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。急性心衰分类急性心衰分类急性左心衰定义急性左心衰定义 指急性发作或加重的指急性发作或加重的左左心功能异常
11、所致的心肌心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现，引起肺循环充血而出现急性肺淤血急性肺淤血、肺水肿并、肺水肿并可可伴有周围组织器官灌注不足伴有周围组织器官灌注不足和和心源性休克心源性休克的临床综的临床综合征。合征。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学261、美国过去美国过去10年中，因急性心衰而年中，因急性心衰而急诊就医急诊就医者者达达1000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约15一一20为首诊为首诊心
12、衰，大部分则为原有的心衰加重。心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为每年心衰的总发病率为0.23一一0.27。急性心。急性心衰预后很差，住院病死率为衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为病死率为9.6，3年和年和5年年病病死率分别高达死率分别高达30和和60。3、急性肺水肿患者的院内病死率为急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死年病死率达率达30。4、我国对我国对42家医院家医院1980、1990、2000年年3个时段住个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的血管病患者的16.3一一17.9，其中
13、男性占，其中男性占56.7，平均年龄为平均年龄为6367岁，岁，60岁以上者超过岁以上者超过60；平均；平均住院时间分别为住院时间分别为35.1、31.6和和21.8 d。心衰病种主要。心衰病种主要为为冠心病、冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。风湿性心瓣膜病和高血压病。在这在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和和8.0增至增至45.6和和12.9，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4降至降至18.6；人院时的心功能以；人院时的心功能以级居多级居多(42.5437)。住院患者基本为慢性心衰的急。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。性加重。相关因
14、素相关因素急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)围围生期心肌病；生期心肌病；(4)药物所致的心肌药物所致的心肌损损伤与坏死，如抗肿瘤药伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等物和毒物等急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大
15、量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，原有瓣膜反流加重，如感染如感染性心内膜炎性心内膜炎所致的二尖瓣和所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和腱索和(或或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣如外伤性主动脉瓣撕裂撕裂)以及人工瓣膜的以及人工瓣膜的急性急性损害损害；(2)高血压危象；高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)心包压塞；心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。患者。(很常见很常见)3
16、.诱因2.心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动 3.血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快4.生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张5.妊娠和分娩：使心脏负荷加重6.治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等2.心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动 3.血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快4.生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张5.妊娠和分娩：使心脏负荷加重6.治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等1.感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见感染：最常见的诱因，呼吸道感染常
17、见急性左心衰竭的常见急性左心衰竭的常见诱因诱因病理生理机制病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎 2.2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高 3 3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4 4.心肾综合征心肾综合征 5.5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍3
18、31、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。临床分类：临床分类：慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 高血压急症高血压急症 急性瓣膜功能障碍急性瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎急性重症心肌炎 严重心律失常严重心律失常急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现351、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发困素、诱发困素 3、早期表现、早期表现 4、急性肺水肿急性肺水肿 5
19、、心心源源性休克性休克 诱发因素诱发因素 常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤酗酒、嗜铬细胞瘤早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下
20、降、心率、心率增加增加急性肺水肿急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达30503050次次/分、频繁分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高。说话乏力或不连贯、血压多升高。呼吸困难，呼吸浅快，喘息端坐，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷频繁咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安，
21、神志模糊心源性休克心源性休克：持续低血压持续低血压、组织低灌注状态（、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量减少尿量减少甚至无尿甚至无尿；意识障碍意识障碍，常有烦躁不安、激动焦，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒毒 心源性昏厥心源性昏厥40急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图心电图 Q波波2
22、、胸部胸部x线检查线检查 心影可以不大心影可以不大3、超声心动图超声心动图 EF可以正常可以正常4、动脉血气分析动脉血气分析 5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物 TNT等等 有无有无心肌坏死心肌坏死6.、心心衰衰标志物标志物 BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难B 型脑钠肽（型脑钠肽（BNP）和）和N末端末端B 型脑钠肽原（型脑钠肽原（NT-proBNP）急性期合理的阴性预测值急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：BNP100pg/mL或或NT-proBNP 400pg/mL阴性预测值；阴性预测值；BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/
23、mL阳性预测值阳性预测值 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良 心心衰衰标志物标志物 BNP急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级42主要有主要有Killip法法(表表1);Forrester法法(表表2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)三种三种 1.1.急性心肌梗死的急性心肌梗死的killipkillip分级分级分级 症状与体征级无心衰级有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马律、胸片肺淤血级严重心衰，肺水肿，湿罗音布满双肺级心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级2.2.急性左心衰急性左心衰
24、ForresterForrester分级分级分级PCWP（肺毛细血管肺毛细血管楔压）楔压）(mmHg)CI（心脏排血（心脏排血指数）指数）(ml/s/m2)组织灌注状态级1836.7无肺淤血，无组织灌注不良级1836.7有肺淤血，无组织灌注不良级1836.7无肺淤血，有组织灌注不良级1836.7有肺淤血，有组织灌注不良3.急性左心衰的临床程度分级急性左心衰的临床程度分级分级 皮肤肺部湿罗音级干、暖 无级湿、暖 有级干、冷 无/有级湿、冷 有监测方法：监测方法：无创检测无创检测床边监护仪床边监护仪 血流动力学监测血流动力学监测 漂浮导管漂浮导管 外周动脉插管外周动脉插管 肺动脉插管肺动脉插管急性
25、左心衰诊断急性左心衰诊断急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断诊断流程流程48鉴别诊断：鉴别诊断：一、一、支气管哮喘支气管哮喘机制、病史、家族史、过敏史机制、病史、家族史、过敏史、年龄、季节性、诱因、临床表现（、年龄、季节性、诱因、临床表现（呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难）、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、）、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNPBNP、NT-BNPNT-BNP、缓解方式缓解方式 二、慢性支气管炎二、慢性支气管炎病史、诱因、体位、肺部体病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图征、胸片、心电图 三、成人呼吸紧迫综合征三、成人呼吸紧迫综合征 病史病史-肺内因素：直接损伤肺，包括化
26、学因素（吸肺内因素：直接损伤肺，包括化学因素（吸入毒气、烟尘、氧中毒等）、物理因素（肺挫伤、入毒气、烟尘、氧中毒等）、物理因素（肺挫伤、放射性）、生物学因素（重症肺炎）放射性）、生物学因素（重症肺炎）临床表现临床表现原发病表现，呼吸加快，进行性加重，原发病表现，呼吸加快，进行性加重，发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，费力，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通费力，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音，后可常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音，后可闻及水泡音、管状呼吸音闻及水泡音、管状呼吸音 检查检
27、查胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现斑胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现斑片状片状 大片状阴影，快速多变；血气分析：大片状阴影，快速多变；血气分析：PaCO2PaCO2及及PaO2PaO2降低，降低，PHPH升高升高 四、肺栓塞四、肺栓塞 临床表现临床表现多种多样，缺乏特异性。常见有多种多样，缺乏特异性。常见有不明原不明原因的呼吸困难及气促因的呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，烦躁不安、恐，胸痛，晕厥，烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征：呼吸急促，有时哮鸣音惧、濒死感、咯血。体征：呼吸急促，有时哮鸣音/湿罗音，心动过速、血压变化、颈静脉怒张湿罗音，心动过速、血压变化、颈静脉怒张 检查检查初步检查
28、：初步检查：D2D2聚体聚体，心电图、胸片、血气分，心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊：螺旋析、超声心动图。确诊：螺旋CTCT肺动脉造影，肺通肺动脉造影，肺通气灌注扫描，气灌注扫描，MRIMRI肺动脉造影，肺动脉造影肺动脉造影，肺动脉造影五、其他的鉴别诊断五、其他的鉴别诊断肺炎肺炎低血糖低血糖心绞痛心绞痛一、治疗目标与处理流程一、治疗目标与处理流程 （一）临床评估（一）临床评估 1.基础心血管疾病基础心血管疾病 2.急性左心衰发生的诱因急性左心衰发生的诱因 3.3.病情的严重程度和分级病情的严重程度和分级 4.4.治疗的效果治疗的效果 （二）治疗目标（二）治疗目标 1.1.控制基础病因及
29、矫治引起心衰的诱因控制基础病因及矫治引起心衰的诱因 血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血 纠正贫血等纠正贫血等急性左心衰的治疗：急性左心衰的治疗：2.2.缓解各种症状：缓解各种症状：低氧血症和呼吸困难低氧血症和呼吸困难鼻导管吸氧、面罩鼻导管吸氧、面罩 吸氧、无创或气管插管呼吸机吸氧、无创或气管插管呼吸机 胸痛和焦虑胸痛和焦虑吗啡吗啡 呼吸道痉挛呼吸道痉挛支气管解痉药物支气管解痉药物 瘀血症状瘀血症状利尿利尿 3.3.稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态纠正和防止低血纠正和防止低血 压，血压高者应用血管扩张药物压，血压高者应用血管扩张药物 4.4.纠正水、电解
30、质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 襻利尿剂襻利尿剂补钾保钾补钾保钾 血容量不足肾功能减退血容量不足肾功能减退防高钾防高钾 低钠低钠口服或静脉补钠口服或静脉补钠 酸碱平衡失调酸碱平衡失调及时纠正及时纠正 5.5.保护重要脏器保护重要脏器肺、肾、肝、脑肺、肾、肝、脑 6.6.降低死亡危险，改善近期及远期预后降低死亡危险，改善近期及远期预后生活护理休息：是减轻心脏负荷的重要方法；休息的方式和时间需根据心功能情况安排不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。级级级适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。严格限制一般
31、的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。级绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病情好转后活动量逐渐增加。饮食护理原则：低热量、低盐、高维生素清淡的食物救治内容救治内容 急性左心衰处理流程急性左心衰处理流程 1.1.体位体位呼吸困难时半卧位或端坐位，可双呼吸困难时半卧位或端坐位，可双 腿下垂腿下垂 2.2.四肢交换加压四肢交换加压同一时间同一时间3 3肢，肢，1520min1520min 3.3.吸氧吸氧SaOSaO2 295%95%；伴；伴COPDCOPD者，者，SaOSaO2 290%90%4.4.做好救治的准备工作做好救治的准备工作静脉通道、微量泵、
32、静脉通道、微量泵、固定漂浮导管心电监护等固定漂浮导管心电监护等 5.5.饮食饮食少食多餐、易消化、补充维生素和少食多餐、易消化、补充维生素和 微量元素微量元素 急性左心衰的一般处理 6.6.出入量管理出入量管理限制入水量和静脉输液速限制入水量和静脉输液速 度，每天保持水负平衡度，每天保持水负平衡500ml/d500ml/d，严，严 重水肿者水负平衡重水肿者水负平衡10002000ml/d10002000ml/d，甚至可达水负平衡甚至可达水负平衡30005000ml/d.30005000ml/d.如如 瘀血水肿明显消退，应减少水负平衡瘀血水肿明显消退，应减少水负平衡 量，逐渐过渡到出入水量平衡。
33、水负量，逐渐过渡到出入水量平衡。水负 平衡下应注意反制发生平衡下应注意反制发生低血容量、低低血容量、低 钾、低钠钾、低钠 药物药物肾上腺肾上腺皮质激皮质激素素吗啡吗啡v在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡的病人，早期应用吗啡v吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。慢心率。v35mg iv 15min可重复可重复v510mg 皮下或肌肉注射皮下或肌肉注射v颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用病，支气管哮喘禁用（有气管插管的
34、保证时可（有气管插管的保证时可以使用）以使用）1.1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或或)体循体循环环明显淤血明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。物。2.2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞米药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞米2040mg2040mg静注静注，继以，继以540mg/h540mg/h静脉滴注静脉滴注。疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（
35、或）醛固酮受体拮抗剂过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪。氢氯噻嗪2550mg,bid2550mg,bid或螺内酯或螺内酯2040mg,bid.2040mg,bid.利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂v呋塞咪呋塞咪v通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。v2040mg iv 30min未起效加大剂量重复未起效加大剂量重复1次次v25min起效起效v0.51.5h达峰达峰v注意注意低钾低钠低氯及碱中毒低钾低钠低氯及碱中毒利尿剂抵抗利尿剂抵抗 原因原因处理处理3.3.注意事项：注意
36、事项：（1 1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（不宜应用；（2 2）大剂量和较长时间的应用可发生）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（血压的危险；（3 3）应用过程应监测尿量，根据尿）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量。量及症状改善情况调整剂量。血管扩张剂血管扩张剂选择原则选择原则硝酸甘油硝酸甘油v主要扩张静脉，减轻心脏前负荷主要扩张静脉，减轻心脏前负荷v大剂量时有扩张小动脉大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用降低心脏后负荷作用v舌下含化舌下含化
37、0.30.5mg/5min 连续连续57次次v静脉注射时初始量静脉注射时初始量510g，35min增加增加5g/minv至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至9095mmHg，原有高血压者下降不宜超过原血，原有高血压者下降不宜超过原血压压20%硝普钠硝普钠v直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉v作用强，起效快，持续时间短作用强，起效快，持续时间短v初始量初始量1530g/min，以后据血压及症状调整剂，以后据血压及症状调整剂量，最大剂量量，最大剂量300400g/min酚妥拉明酚妥拉明v受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张
38、静脉，受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人适用于肺水肿伴外周阻力高的病人v初始量初始量0.1mg/min，后根据反应调整剂量，后根据反应调整剂量v也可先也可先12mg+5%GS2040ml iv st后再静滴后再静滴v注意心率增快注意心率增快乌拉地尔乌拉地尔v外周及中枢双重作用外周及中枢双重作用v用于高血压，急性心梗所致心力衰竭用于高血压，急性心梗所致心力衰竭v不用于不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿v初始量初始量12.525mg稀释后稀释后iv，继以，继以100400g/min静滴静滴洋地黄制剂洋地黄制剂v伴有快速室上性心律失常，如房
39、颤，房扑或已知伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者心脏增大伴左室收缩功能不全者v西地兰西地兰0.4mg ivv如发病前如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起周内曾用洋地黄者，从小剂量起v重度主动脉瓣狭窄，重度主动脉瓣狭窄，急性心梗急性心梗禁用或慎用禁用或慎用 洋地黄类的毒性反应洋地黄中毒的治疗氨茶碱氨茶碱v明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩张，明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。v在在心源性哮喘与支气管哮喘心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用难以鉴别时可用v安全窗较窄，可引起低血压，
40、诱发心律失常，在安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用急性心梗及心肌缺血时不宜使用肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素v解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用，促进利尿等作用v地塞米松地塞米松510mg v琥珀酸氢考琥珀酸氢考100mgv甲基强的松龙甲基强的松龙80160mg ivd不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性急性左左心心衰衰79一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二
41、、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心脏手术四、非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰五、五、急性重症心肌炎所致的急性心衰急性重症心肌炎所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰80 (1)抗血小板治疗；(2)抗凝治疗；（3）口服和静脉硝酸酯类药物；(4)他汀类药物治疗；(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰 可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂；（6)对于T段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急诊病人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。高血压所致的急性
42、心衰高血压所致的急性心衰 血压高血压高180120mmHg，X线胸片肺水肿。线胸片肺水肿。应在应在1 h内将平均动脉压内将平均动脉压较治疗前较治疗前降低降低25，26 h降至降至160100110mmHg，2448 h内使内使血压渐降至正常。血压渐降至正常。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于地尔适用于基础心率很快基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。非心脏手术非心脏手术围
43、术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 1.评估患者的风险，作出危险分层：评估患者的风险，作出危险分层：根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。(1)高危：不稳定高危：不稳定 性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死(7 d以内以内)、新近发、新近发生心肌梗死生心肌梗死(7 d1个月个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重常、严重 心瓣膜病以及高血压心瓣膜病以及高血压级级(180110mmHg)。(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血
44、管病 (短暂性脑缺血发作、脑卒中短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。、糖尿病以及肾功能不全。(3)低危：年龄低危：年龄70岁、心电图异常岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左束左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性支传导阻滞、非特异性ST-T改变改变)、非窦性心律以及未控制的高、非窦性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因索并存，手术风险也会增加。预防治疗。多个低危因索并存，手术风险也会增加。非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 2评估手术类型的风
45、险：不同类型的手术对心脏评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。的预防治疗。(1)心脏危险心脏危险5的手术：主动脉和其他主要血管的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；的手术、外周血管手术；(2)心脏危险心脏危险15的手术：腹腔内手术、胸腔的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术；术、前列腺手术；(3)心脏危险心脏危险1的手术：内窥镜手术、皮肤浅层的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术
46、、门诊手术。手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 3积极的预防方法：积极的预防方法：(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；(2)药物应用：围手术期药物应用：围手术期受体阻滞剂受体阻滞剂的应用可减少心的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；(3)ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺
47、血、心肌梗死和心衰的发生率，但围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。(4)控制液体总量控制液体总量非心脏手术非心脏手术围术围术期发期发生生的急性心衰的急性心衰 4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克。克。5特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患
48、者，术前可安置压倾向的心衰患者，术前可安置IABP或双腔起搏或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如器；术中发生的急性心衰如IABP不能奏效，需要不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实。试验申得到充分证实。早期诊断很重要。心肌损伤标志物和心衰生物学标早期诊断很重要。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物升高有助于确诊。志物升高有助于确诊。处理：处理：1.积极治疗急性心衰积极治疗急性心衰 2.糖皮质激素适用于有严重心律失常、心源糖皮质激素适用于有严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心衰的患者，短期应用；干扰性休克、心脏扩大伴心衰的
49、患者，短期应用；干扰素、黄芪、维生素素、黄芪、维生素C、抗生素、抗生素 3.非药物治疗非药物治疗 严重缓慢心律失常严重缓慢心律失常-起搏器、起搏器、心室辅助装置心室辅助装置、血液净化、血液净化 重症心肌炎所致急性心衰重症心肌炎所致急性心衰心律失常伴心衰的处理心律失常伴心衰的处理v预激综合征并发房室折返性心动过速：房颤，心预激综合征并发房室折返性心动过速：房颤，心室率室率200次次/分可诱发心衰，同步直流电复律分可诱发心衰，同步直流电复律v持续室速、室颤并发心衰：病因、心衰、抗心律持续室速、室颤并发心衰：病因、心衰、抗心律失常药物治疗外，可直流电同步转复，反复发作失常药物治疗外，可直流电同步转复
50、，反复发作者植入者植入ICDv快速房扑房颤伴心衰，多见于风心病二尖瓣狭窄快速房扑房颤伴心衰，多见于风心病二尖瓣狭窄，西地兰控制心室率（，西地兰控制心室率（70100次次/分），心衰控分），心衰控制后用地尔硫卓制后用地尔硫卓/美托洛尔美托洛尔急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常 心衰中新发房颤，心室率多加快，心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，加重血流动力学障碍，出现出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律(I(I类、类、C C级级)；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发
