1、急慢性肾衰竭急慢性肾衰竭（优选）急慢性肾衰竭（优选）急慢性肾衰竭肾脏的功能肾脏的功能v 泌尿功能泌尿功能 重要的排泄器官重要的排泄器官 排泄代谢终产物排泄代谢终产物 调节细胞外液容量和血浆渗透压调节细胞外液容量和血浆渗透压 维持电解质、酸碱平衡维持电解质、酸碱平衡v 内分泌功能内分泌功能 促红细胞生成素（促红素）促红细胞生成素（促红素）-肾性贫血肾性贫血肾衰竭肾衰竭-临床综合征临床综合征u 代谢废物的蓄积代谢废物的蓄积u 水潴留水潴留u 电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱急性肾衰竭急性肾衰竭 ARF慢性肾衰竭慢性肾衰竭 CRFARFARF -Definition -Definitionv
2、 多病因多病因v 临床综合征临床综合征v 肾功能短期内、急剧减退肾功能短期内、急剧减退数小时数小时-数天数天急剧减退急剧减退v血肌酐血肌酐(serum creatinine,Scr)增加增加44.2 mol/L/天天v肌酐清除率肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)短期内降低短期内降低 达正常值达正常值 50%以下以下v肌酐清除率肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)较原有水平降低较原有水平降低 15%以上以上ARF-ARF-SignificanceSignificancev 各科均可见到各科均可见到（内、外、内、外、妇产科）
3、妇产科）v 发病率高发病率高 5%-30%v 死亡率高死亡率高 50%v 发现、早诊断、早治疗发现、早诊断、早治疗 curable reversible ARF-Classification ARF-Classification v Prerenal-ARFv Intrinsic Renal-ARFv Postrenal-ARFNormal KidneyNormal Kidney肾血流灌注肾血流灌注肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收与排泌肾小管重吸收与排泌尿路通畅尿路通畅终尿排出终尿排出Prerenal ARF Prerenal ARF：55%-60%各种肾前性因素各种肾前性因素肾血流灌注减少肾
4、血流灌注减少肾小球滤过率减低肾小球滤过率减低尿量减少尿量减少-ARF浓缩尿、尿比重高浓缩尿、尿比重高 Postrenal ARFPostrenal ARF:5%急性尿路梗阻急性尿路梗阻梗阻上方压力增高梗阻上方压力增高肾盂积水肾盂积水肾实质受压肾实质受压尿量减少尿量减少-ARFIntrinsic Renal ARFIntrinsic Renal ARF:35-40%肾实质性疾患肾实质性疾患肾前、肾后性因素未及时去肾前、肾后性因素未及时去除使病变发展除使病变发展根据病变的解剖部位分为：根据病变的解剖部位分为：肾小球性、肾小管性肾小球性、肾小管性肾间质性、肾血管性肾间质性、肾血管性ARF-Diagn
5、osisARF-Diagnosis肾衰竭肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭 慢性肾衰竭慢性肾衰竭病史病史 无慢性肾病史无慢性肾病史 有慢性肾病史有慢性肾病史 参考参考 B超超 肾脏增大肾脏增大 肾脏缩小肾脏缩小？指甲肌酐指甲肌酐 正常正常 增高增高 90%85%血色素血色素 少见贫血少见贫血 常见贫血常见贫血 参考参考生长速度：生长速度：0.1mm/天天根部根部顶端：顶端：3.5 4.2月月指甲肌酐正常：指甲肌酐正常：ARFARF指甲肌酐增高：指甲肌酐增高：CRFCRFNail creatinineNcr血清肌酐增高血清肌酐增高-肾衰竭肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭肾前性肾前性肾实质性肾实质性肾后性肾后性
6、ARF-DiagnosisARF-Diagnosis失血、脱水、低白蛋白、失血、脱水、低白蛋白、ACEI浓缩尿浓缩尿BUN/Scr 20:1补液或利尿试验补液或利尿试验双侧尿路梗阻、双侧尿路梗阻、前列腺过度肥大前列腺过度肥大尿闭突发或间歇尿闭突发或间歇影像学证实影像学证实肾衰竭肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭ARF-DiagnosisARF-Diagnosis排除肾前排除肾前/肾后性肾后性ARF尿检异常尿检异常/肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾前性肾前性肾实质性肾实质性肾后性肾后性肾小管功能不全急性和慢性肾衰竭的鉴别诊断致病菌常为革兰阴性杆菌IVP可见肾乳头区有有特征性环形征12可确诊 若2缺少，则重
7、复1，若细菌X线的改变：肾盂肾盏变形复杂性尿路感染：尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；5、细菌在104105/ml之间，重复后仍如-维持水电解质平衡感染是病人的重要死亡原因之一-血BUN、Scr水平急剧上升按有无临床症状：无症状性UTI有症状性UTI引起的尿路急、慢性炎症反应慢性肾功能不全的原发病是什么？Chronic Renal Failure肾脏替代治疗不能替代的肾功能Treatment Summary判断是否开始肾脏替代治疗感染是病人的重要死亡原因之一氮质血症、水电解质紊乱、代酸肾小球性肾小球性肾小管性肾小管性肾间质性肾间质性肾血管性肾血管性ARF-DiagnosisARF-Dia
8、gnosis急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾衰竭肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭肾实质性肾实质性ARF-ARF-Clinical manifestation急性肾衰竭急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭少尿型急性肾衰竭少尿型急性肾衰竭少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期少尿期（少尿期（Oliguria period）l-少尿或无尿少尿或无尿l-各个系统、多脏器均可出现症状各个系统、多脏器均可出现症状l-水电解质、酸碱失衡水电解质、酸碱失衡l-血血BUN、Scr水平急剧上升水平急剧上升l-血钾高，尿比重、钠、渗透压均降低血钾高，尿比重、钠、渗透压均降低多尿期（多尿期（Polyuria stag
9、e）l-尿量骤然增多，尿量骤然增多，3-5L/天。天。ARF-PreventionARF-Preventionl-纠正血容量不足纠正血容量不足l-避免肾毒性药物避免肾毒性药物l-警惕造影剂肾病警惕造影剂肾病l-及时解除尿路梗阻及时解除尿路梗阻ARF-Treatmentl-供给足够热量供给足够热量l-积极降低高血钾积极降低高血钾l-早期适时透析早期适时透析l-防止感染防止感染l-维持水电解质平衡维持水电解质平衡慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic Renal FailureChronic Renal FailureCRFCRF南方医科大学第三附属医院肾内科南方医科大学第三附属医院肾内科李永强李永强
10、Chronic Renal Failurel概述概述l病因病因l发病机制发病机制l临床表现临床表现l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治疗治疗l小结小结Generall慢性肾衰竭是一个临床综合征慢性肾衰竭是一个临床综合征 各种慢性肾脏疾病的最终结果 发生率：1例/万人口/年 共同表现l水、电解质和酸碱平衡平衡紊乱l代谢废物潴留l以及相关症状和体征Chronic Renal Failurel概述概述l病因病因l发病机制发病机制l临床表现临床表现l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治疗治疗l小结小结30万/小时 阳性 20-30万/小时 可疑 1个/油镜，可确诊Factors Accelerate Ren
11、al Function Deterioration尿白细胞排泄率：留取3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算肾功能进行性下降的机制肾衰竭-临床综合征饮水过多，尿液被稀释。尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查慢性肾功能不全的原发病是什么？肾衰竭-临床综合征坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛血色素 少见贫血 常见贫血 参考Chronic Renal FailureIVP可见肾乳头区有有特征性环形征 调节细胞外液容量和血浆渗透压Water,Electrolyte and Acid-base Balance Disorderl钠、水平衡失调钠、水平衡失调l钾平衡失调钾平衡失调l酸中毒酸中毒l钙和磷
12、平衡失调钙和磷平衡失调l高镁血症高镁血症Gastrointestinal Manifestationl纳差、恶心呕吐纳差、恶心呕吐体重下降体重下降l消化道出血消化道出血l病毒性肝炎和肝硬化病毒性肝炎和肝硬化Manifestation of Skinl瘙痒瘙痒l尿毒症面容尿毒症面容 贫血、色素、浮肿贫血、色素、浮肿l软组织钙化软组织钙化l尿毒症钙化性小血管病尿毒症钙化性小血管病Renal Osteodystrophyl高转化骨病高转化骨病l低转化骨病低转化骨病l混合性骨病混合性骨病Disorders of Endocrine Functionl肾脏产生减少肾脏产生减少 活性维生素活性维生素D减少
13、减少 红细胞生成素不足红细胞生成素不足l肾脏降解减少肾脏降解减少 胰岛素胰岛素 胰高糖素胰高糖素 甲状旁腺激素甲状旁腺激素High Risk of Infectionl原因原因l细胞免疫功能低下细胞免疫功能低下l常见感染常见感染 肺炎和肾盂肾炎肺炎和肾盂肾炎 病毒性肝炎和艾滋病病毒性肝炎和艾滋病l感染是病人的重要死亡原因之一感染是病人的重要死亡原因之一Disorders of Metabolisml低体温低体温l糖耐量异常糖耐量异常l高尿酸血症高尿酸血症l脂质代谢异常脂质代谢异常l低蛋白血症低蛋白血症Clinical Manifestation Summaryl水电解质和酸碱平衡水电解质和酸碱
14、平衡失调失调l心血管和肺部表现心血管和肺部表现l血液系统表现血液系统表现l神经肌肉症状神经肌肉症状l胃肠道症状胃肠道症状l皮肤皮肤l肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症l内分泌失调内分泌失调l抵抗力低下抵抗力低下l代谢失调代谢失调Chronic Renal Failurel概述概述l病因病因l发病机制发病机制l临床表现临床表现l诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l治疗治疗l小结小结Diagnosis and Differential Diagnosisl是否肾功能不全？是否肾功能不全？l是否慢性肾功能不全？是否慢性肾功能不全？l慢性肾功能不全分期如何？慢性肾功能不全分期如何？l慢性肾功能不全的原发病是什
15、么？慢性肾功能不全的原发病是什么？l有没有促进肾功能恶化的因素？有没有促进肾功能恶化的因素？有无解剖上的异常：简单性UTI及复杂性UTIFactors Accelerate Renal Function Deterioration一般治疗:多饮水,多排尿，碱化尿液慢性肾功能不全分期如何？肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)静脉肾盂造影(IVP)Staging of CRF主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等肾衰竭-临床综合征Chronic Renal Failure敏感抗生素交替使用水、电解质和酸碱平衡失调白细胞5/HPF（离心尿）1020%女性一生
16、中至少有一次UTIG杆菌最常见：8090-血钾高，尿比重、钠、渗透压均降低治疗用药原则疗效评定标准尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约30%可出现血尿。水、电解质、酸碱平衡紊乱尿沉渣涂片镜检：细菌阳性Can Renal InsufficiencyBe Diagnosed?l血液化验血液化验l糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒l高血压脑病高血压脑病l贫血贫血l消化道肿瘤消化道肿瘤Can Chronic Renal Insufficiency Be Diagnosed?l急性和慢性肾衰竭的鉴别诊断急性和慢性肾衰竭的鉴别诊断l病史病史lB超超l指甲肌酐指甲肌酐l其它其它Sta
17、ges of Chronic renal Insufficiency分期分期Ccr(ml/min)Scr(umol/L)BUN(mmol/L)症状症状代偿期代偿期50801331787.19夜尿夜尿失代偿失代偿2550178445920恶心、乏力、贫血、恶心、乏力、贫血、酸中毒酸中毒衰竭期衰竭期10254457072028.6贫血、酸中毒、贫血、酸中毒、Ca P 终末期终末期70728.6少尿、高钾少尿、高钾Factors Accelerate Renal Function Deteriorationl血容量不足血容量不足l感染感染l尿路梗阻尿路梗阻l心力衰竭心力衰竭l肾毒性药物肾毒性药物l急
18、性应激急性应激l高钙血症高钙血症Chronic Renal FailureTreatmentl治疗基础病和功能恶化加速因素治疗基础病和功能恶化加速因素l延缓肾功能不全的进展延缓肾功能不全的进展l治疗并发症治疗并发症l药物用量的调整药物用量的调整l预防心血管疾病预防心血管疾病l随诊随诊l肾脏替代治疗肾脏替代治疗Control of Underlying Disease and Accelerating Factorsl治疗基础病治疗基础病l纠正肾功能加速恶化的因素纠正肾功能加速恶化的因素Slow down Renal Function Deteriorationl饮食治疗饮食治疗l高血压的控制高
19、血压的控制l蛋白尿的控制蛋白尿的控制l必需氨基酸的使用必需氨基酸的使用l高脂血症的控制高脂血症的控制l中药的作用中药的作用Treatment of Complicationsl水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱l毒物潴留毒物潴留l心血管并发症心血管并发症l血液系统并发症血液系统并发症l肾性骨营养不良肾性骨营养不良l感染感染l神经肌肉症状神经肌肉症状Drug Dosage Adjustmentl经肾脏代谢或排除的药物经肾脏代谢或排除的药物l根据根据Ccr调整调整30万/小时 阳性 20-30万/小时 可疑 30万/小时 阳性 20-30万/小时 可疑 5/HPF（离心尿）白细胞管型
20、清洁中段尿培养（尿在膀胱停留46小时以上）105/ml有意义104105/ml 可疑10/HPF 12可确诊 若2缺少，则重复1，若细菌 仍105/ml，且两次菌相同者可确诊。3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数 目不限）可确诊。4、清晨尿沉渣G染色 1个/油镜，可确诊5、细菌在104105/ml之间，重复后仍如 此，结合临床症状亦可确诊。定位诊断l症状和体征l尿检白细胞管型l输尿管插管l膀胱冲洗细菌培养lB超、腹平片、IVPl治疗反应鉴别诊断l发热性疾病l腹部器官炎症l肾结核l尿道综合征l慢性肾小球肾炎治疗原则l纠正诱因，去除复杂因素l合理应用抗生素l定期复查随诊治疗用药原则疗效评定标准一般
21、治疗:多饮水,多排尿，碱化尿液 抗菌药物治疗要点：抗菌药物治疗要点：用药关键：选用敏感而合适的抗菌药。用药关键：选用敏感而合适的抗菌药。用药目的：尿液无菌。用药目的：尿液无菌。用药时间：用药时间：2周左右。周左右。治愈标准：治愈标准：症状、体征完全消失。尿常规正常。尿培养阴性。急性膀胱炎的治疗急性膀胱炎的治疗l 初诊用药l单剂量治疗：单剂量治疗：l 双倍剂量双倍剂量 SMZ、奎诺酮类奎诺酮类l3日抗菌疗法：常规剂量，使用日抗菌疗法：常规剂量，使用3日，日，l7日抗菌疗法：常规剂量，使用日抗菌疗法：常规剂量，使用7日。日。l（男性、糖尿病、孕妇、儿童、老年患者）（男性、糖尿病、孕妇、儿童、老年患者）急性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎的治疗慢性肾盂肾炎的治疗l寻找并去除易感因素寻找并去除易感因素l急性发作期同急性肾盂肾炎急性发作期同急性肾盂肾炎 常联合用药 疗程适当延长可疗程适当延长可4周周 敏感抗生素交替使用敏感抗生素交替使用 l长期抑菌疗法尿路感染的预防l多饮水，勤排尿l经常注意外阴的清洁l尽量避免使用尿路器械诊查治疗，必须使用时严格无菌操作。l性生活前后预防l膀胱-输尿管返流者，要二次排尿
