1、感染性休克护理查房2 ppt课件一般资料住院经过入院诊断：1.休克原因待查：感染性休克 低血容量性休克？2.肺部感染 3.急性脑梗塞？4.电解质紊乱 低钾血症。5.营养不良。6.贫血。7.右眼白内障。8.双侧股骨头置换术后。9.胆囊切除术后。现病史：2月前患者无诱因出现纳差，不思饮食，乏力，在获嘉县人民医院就诊，给予对症处理后，症状缓解出院。8天前患者再次出现食欲不振，纳差，伴少言寡语，但可用肢体示意自己意愿，无头晕、头疼等，未治疗。3天前家属发现患者神志不清，呼之不应，但有吞咽动作，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无腹痛、腹泻等，再次前往获嘉县人民医院住院，行头颅、胸部CT等检查，入院后患者血压下
2、降，体温升高，最高至39C，心率增快，为求进一步诊治，急转入我院。发病来，未进食，大小便正常。既往史:20年前右眼患白内障。15年前因股骨头坏死，做双侧股骨头置换术。2年前因胆结石，行胆囊切除术。无高血压、糖尿病等病史。无肝炎病史，无结核病史，无其他传染病病史，无输血史，预防接种随社会进行，无食物过敏史，无药物过敏史。入院时护理评估 主诉：纳差2月，再发8天，意识不清3天查体：T36.5，P134次/分，R25次/分，血压依靠升压药维持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可见新鲜血性分泌物，右眼玻璃体浑浊，左侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿
3、大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。双下肢萎缩，全身低垂部位重度指陷性水肿。四肢肌力不配合，腱反射弱，双侧巴氏征可疑阳性。实验室检查辅助检查：（2015.09.07获嘉县人民医院）头部CT提示老年性脑萎缩，双侧额顶叶脑白质脱髓鞘。胸部CT：提示肺部有感染，支气管炎，双侧胸膜增厚。动脉血气分析：pH：7.316;pCO2：25.2 mmHg;pO2：90.7 mmHg;K+2.4 mmol/L;Na+：139 mmol/L;Cl-：118 mmol/L 标准碳酸氢盐：14.7 mmol/L;ABE：-12.3 mmol/L。9月10日02:30血常规：白细胞26.80 109/L;中
4、性粒细胞百分比 86.50%;*红细胞 2.94 1012/L;*血红蛋白 96.0 g/L;*血小板 22 109/L,血生化：K+2.75mmol/L，钙1.54mmol/L其中血小板、血钾、血钙危急值。9月10日09:55辅助检查：N端脑钠肽 6500.00 pg/ml;*白细胞 26.80 109/L;凝血酶原时间 15.20 S;中性粒细胞数 23.18 109/L;凝血酶时间 28.40 S;尿素 15.2 mmol/L;嗜酸性粒细胞百分比 0.10%;*尿酸 141 umol/L;*红细胞 2.94 1012/L;*血红蛋白 96.0 g/L;二氧化碳 16.0 mmol/L;*
5、红细胞压积 0.29 L/L;钾 2.75 mmol/L;*氯 114 mmol/L;*钙 1.54 mmol/L;*血小板 22 109/L 患者血小板 钾等报危急值。9月17日，血小板24 109/L9月18日，血小板15 109/L初步诊断：感染性休克，肺部感染治疗措施：1.特级护理，禁食，持续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧；2.积极完善相关检查；3.建立静脉通道，液体复苏。2.抗感染、醒脑、抑酸、保肝等综合治疗。3.书面告病危，争取家属配合治疗。4.加强吸痰护理，勤翻身、叩背，促进排痰。5.必要时气管插管，机械通气。补液实验知识回顾知识回顾1 1、休克、休克的分类休克、休克的分类2 2
6、、感染性休克、感染性休克3 3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症知识回顾知识回顾知识回顾知识回顾定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克感染性休克定义：是由各种致定义：是由各种致病微生物病微生物及其毒素引起的全身微循环障及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢
7、障碍及重要脏器功能障碍的综合征。谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。临床表现临床表现 感染的表现感染的表现 +组织灌注不足的组织灌注不足的表表现现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低我是主要病因哦多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、
8、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。尿量少于30ml/h。病人可出现代谢性酸中毒的症状。可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。休克早期休克期
9、休克晚期实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5-12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。影像学检查、血流动力学监测常见原因感染性感染性休克休
10、克绞窄性绞窄性肠梗阻肠梗阻急性梗阻急性梗阻性性化脓性胆化脓性胆管炎管炎 气性坏疽气性坏疽大面积烧大面积烧伤伤腹腔脓肿腹腔脓肿 化脓性肾化脓性肾盂脓肿盂脓肿急性腹膜急性腹膜炎炎肛周脓肿肛周脓肿 急性重症急性重症胰腺炎胰腺炎 感染性休克并发症：并发症：1 1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症症2 2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱3 3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病4 4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化
11、吸收障碍5 5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压6 6、凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾分凝血酶时间延长导致出血倾 向。向。术前护理难点 护理措施难以分清主次，顺序颠倒 观察病情不够细致，延误治疗最佳时机。护理诊断护理诊断有出血的危险有出血的危险气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效体温过高体温过高组织灌注不足组织灌注不足首优问题首优问题水电解质紊乱水电解质紊乱护理诊断知识缺乏知识缺乏睡眠形态改变睡眠形态改变舒适的改变舒适的改
12、变语言沟通障碍语言沟通障碍营养失调营养失调中优问题中优问题有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险有皮肤完整性受损及意外受伤的危险有皮肤完整性受损及意外受伤的危险 与微循环与微循环障碍、障碍、烦躁不安、烦躁不安、意识意识不清、疲乏无力等有不清、疲乏无力等有关关疼痛疼痛 与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关吸收有关水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 与感染、休与感染、休克有关克有关有感染的危险有感染的危险 与腹腔内大量渗出液有与腹腔内大量渗出液有关关气体交换受损气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有与微循环障碍、缺氧有关关 组织灌注不足组织灌注不足 与腹腔内大量渗出、体与腹
13、腔内大量渗出、体液丢失过多有关液丢失过多有关针对此患者护理诊断排序针对此患者护理诊断排序（一）组织灌注不足（一）组织灌注不足护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流
14、动力学监测结果的变化。5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察。首优护理措施（二）气体交换受损（二）气体交换受损护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围血气分析结果维持在正常范围护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立 人工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。（三）有感
15、染的危险（三）有感染的危险-与疾病本身有关与疾病本身有关目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶
16、输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。根本措施（四）水电解质平衡紊乱（四）水电解质平衡紊乱护理目标：生化指标正常护理目标：生化指标正常措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、遵医嘱监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。（五）疼痛（五）疼痛护理目标：患者腹痛逐渐好转护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺
17、激引起的疼痛。2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。3.做各项操作时动作应轻柔。4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。护理目标：患者未发生相关危险护理目标：患者未发生相关危险护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。3.加用气垫床。4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5.加强营养支持，进行肠内外营养。6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险 谢谢
