1、第一季度感染性休克护理查房一般资料姓名姓名:任任某某 性别性别:女女年龄年龄:7878过敏史：无过敏史：无入院日期入院日期:2015-:2015-0 09 9-0 09 9 2 23 3:30:30住院经过入院诊断：1.休克原因待查：感染性休克 低血容量性休克？2.肺部感染 3.急性脑梗塞？4.电解质紊乱 低钾血症。5.营养不良。6.贫血。7.右眼白内障。8.双侧股骨头置换术后。9.胆囊切除术后。现病史：2月前患者无诱因出现纳差，不思饮食，乏力，在获嘉县人民医院就诊，给予对症处理后，症状缓解出院。8天前患者再次出现食欲不振，纳差，伴少言寡语，但可用肢体示意自己意愿，无头晕、头疼等，未治疗。3天
2、前家属发现患者神志不清，呼之不应，但有吞咽动作，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无腹痛、腹泻等，再次前往获嘉县人民医院住院，行头颅、胸部CT等检查，入院后患者血压下降，体温升高，最高至39C，心率增快，为求进一步诊治，急转入我院。发病来，未进食，大小便正常。既往史:20年前右眼患白内障。15年前因股骨头坏死，做双侧股骨头置换术。2年前因胆结石，行胆囊切除术。无高血压、糖尿病等病史。无肝炎病史，无结核病史，无其他传染病病史，无输血史，预防接种随社会进行，无食物过敏史，无药物过敏史。查房内容病史介绍疾病病史介绍疾病相关知识介绍相关知识介绍1护理诊断、措施护理诊断、措施2病史演变过程病史演变过程34 护理
3、措施与评价护理措施与评价ICU急诊科查房重点复习感染性休克相关知识相关护理诊断及护理措施该患者病情观察的重点入院时护理评估 主诉：纳差2月，再发8天，意识不清3天查体：T36.5，P134次/分，R25次/分，血压依靠升压药维持BP101/69mmHg，SPO297%，中度昏迷，鼻腔、口腔可见新鲜血性分泌物，右眼玻璃体浑浊，左侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。双下肢萎缩，全身低垂部位重度指陷性水肿。四肢肌力不配合，腱反射弱，双侧巴氏征可疑阳性。实验室检查辅助检查：（2015.09.07获嘉县人民医院）头部CT提示老年性脑
4、萎缩，双侧额顶叶脑白质脱髓鞘。胸部CT：提示肺部有感染，支气管炎，双侧胸膜增厚。动脉血气分析：pH：7.316;pCO2：25.2 mmHg;pO2：90.7 mmHg;K+2.4 mmol/L;Na+：139 mmol/L;Cl-：118 mmol/L 标准碳酸氢盐：14.7 mmol/L;ABE：-12.3 mmol/L。9月10日02:30血常规：白细胞26.80 109/L;中性粒细胞百分比 86.50%;*红细胞 2.94 1012/L;*血红蛋白 96.0 g/L;*血小板 22 109/L,血生化：K+2.75mmol/L，钙1.54mmol/L其中血小板、血钾、血钙危急值。9月
5、10日09:55辅助检查：N端脑钠肽 6500.00 pg/ml;*白细胞 26.80 109/L;凝血酶原时间 15.20 S;中性粒细胞数 23.18 109/L;凝血酶时间 28.40 S;尿素 15.2 mmol/L;嗜酸性粒细胞百分比 0.10%;*尿酸 141 umol/L;*红细胞 2.94 1012/L;*血红蛋白 96.0 g/L;二氧化碳 16.0 mmol/L;*红细胞压积 0.29 L/L;钾 2.75 mmol/L;*氯 114 mmol/L;*钙 1.54 mmol/L;*血小板 22 109/L 患者血小板 钾等报危急值。9月17日，血小板24 109/L9月18
6、日，血小板15 109/L初步诊断：感染性休克，肺部感染治疗措施：1.特级护理，禁食，持续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧；2.积极完善相关检查；3.建立静脉通道，液体复苏。2.抗感染、醒脑、抑酸、保肝等综合治疗。3.书面告病危，争取家属配合治疗。4.加强吸痰护理，勤翻身、叩背，促进排痰。5.必要时气管插管，机械通气。补液实验CVPBP原 因 处 理 原 则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全给强心药、减慢输液高正常容量血管过度收缩舒张血管正常 低心功能不全或血容量不足补液试验知识回顾知识回顾1 1、休克、休克的分类休克、休克的分类2 2、感染性休克、感染性休克3 3
7、、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症知识回顾知识回顾知识回顾知识回顾定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。休克分类低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克感染性休克定义：是由各种定义：是由各种致致病微生物病微生物及其毒素引起的全身微循环障及其毒素引起的全身微循环障碍碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征
8、。谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。临床表现临床表现 感染的表现感染的表现 +组织灌注不足的组织灌注不足的表表现现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低我是主要病因哦多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有
9、力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速、心音低钝、脉搏细速，按压稍重即消失、皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷、表浅静脉萎陷、血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。尿量少于30ml/h。病人可出现代谢性酸中毒的症状。可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不规则；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。休克早期休克期休克晚期实验室检查三大常规红细
10、胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5-12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。影像学检查、血流动力学监测常见原因感染性感染性休克休克绞窄性绞窄性肠梗阻肠梗阻急性
11、梗阻急性梗阻性性化脓性胆化脓性胆管炎管炎 气性坏疽气性坏疽大面积烧大面积烧伤伤腹腔脓肿腹腔脓肿 化脓性肾化脓性肾盂脓肿盂脓肿急性腹膜急性腹膜炎炎肛周脓肿肛周脓肿 急性重症急性重症胰腺炎胰腺炎 感染性休克并发症：并发症：1 1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症症2 2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱3 3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病4 4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍5 5、心功能：心肌收
12、缩力下降，心输出量下降、低血压、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压6 6、凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾分凝血酶时间延长导致出血倾 向。向。术前护理难点 护理措施难以分清主次，顺序颠倒 观察病情不够细致，延误治疗最佳时机。护理诊断护理诊断有出血的危险有出血的危险气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效体温过高体温过高组织灌注不足组织灌注不足首优问题首优问题水电解质紊乱水电解质紊乱护理诊断知识缺乏知识缺乏睡眠形态改变睡眠形态改变舒适的改变舒适的改变语言沟通障碍语言沟通障碍营养
13、失调营养失调中优问题中优问题有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险有皮肤完整性受损及意外受伤的危险有皮肤完整性受损及意外受伤的危险 与微循环与微循环障碍、障碍、烦躁不安、烦躁不安、意识意识不清、疲乏无力等有不清、疲乏无力等有关关疼痛疼痛 与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关吸收有关水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 与感染、休与感染、休克有关克有关有感染的危险有感染的危险 与腹腔内大量渗出液有与腹腔内大量渗出液有关关气体交换受损气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有与微循环障碍、缺氧有关关 组织灌注不足组织灌注不足 与腹腔内大量渗出、体与腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关
14、液丢失过多有关针对此患者护理诊断排序针对此患者护理诊断排序（一）组织灌注不足（一）组织灌注不足护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。5、患者
15、末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察。首优护理措施（二）气体交换受损（二）气体交换受损护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围血气分析结果维持在正常范围护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立 人工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。（三）有感染的危险（三）有感染的危险-与
16、疾病本身有关与疾病本身有关目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5
17、.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。根本措施（四）水电解质平衡紊乱（四）水电解质平衡紊乱护理目标：生化指标正常护理目标：生化指标正常措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、遵医嘱监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。（五）疼痛（五）疼痛护理目标：患者腹痛逐渐好转护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明显时遵
18、医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。3.做各项操作时动作应轻柔。4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。护理目标：患者未发生相关危险护理目标：患者未发生相关危险护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。3.加用气垫床。4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5.加强营养支持，进行肠内外营养。6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险（六）有受伤和皮肤完整
19、性受损的危险 谢谢 优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合
20、，护士长、护士参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心”，改革护理分工模式，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务护理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病
21、情观察治疗护理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出院入院到出院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时负责小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。40HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作体现护士分层次合作体现护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，24小时负责小时负责护士协作意识强护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人人人参与管理病
22、人掌握病人情况有一定难度掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时小时在岗，直接护理患者的时间有限间有限要求护士能力均衡要求护士能力均衡41如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识 借助榜样的力量，充分发挥潜能 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病
23、人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 45做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者
24、提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理实施优质护理 丰富护理内涵丰富护理内涵优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续 全程 确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规
25、2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理优质护理服务目标：换液不用叫 护理专人管 热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，
26、操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之
27、前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较55%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工作时间分配中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专
28、业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优 点 包病人护理包病人护理医师满意度医师满意度病人满意度病人满意度56护士责任感护士责任感护士价值感护士价值感存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使
29、患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。愉快工作愉快工作 幸福生活幸福生活营造良好的工作环境营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会优质服务优质服务 护患和谐护患和谐以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满
30、意度的根本举措。时刻把病人提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。Thank You!
