1、一例 感染性休克患者护理查房 ICU 冯爱英 龙影 吕明正2023-1-21壹病史汇报贰护理体检叁相关护理诊断肆疾病相关知识目录2023-1-21病史汇报：吕明正2023-1-21姓名：王楼性别：男 年龄：94 94 岁 住院号：0262782 0262782 科别：心内二 ICUICU入院日期：2016.08.05.8:302016.08.05.8:30护理级别：特级饮食：流质过敏史：无入院诊断：慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、冠心病、慢性心功能不全、2 2型糖尿病。入室诊断：感染性休克、尿路感染、肺炎、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）、呼吸衰竭、冠心病、慢性心功能不全、2
2、2型糖尿病、脑梗死后遗症期。病人图片2023-1-21病史汇报既往史：患者既往有慢性支气管炎、肺气肿病史10年，冠心病史30年，糖尿病史20年，脑梗死病史8年，否认高血压病史。入院情况：于入院前三天因天气变化，患者出现咳嗽、咳痰，心慌、胸闷症状且伴有发热，最高体温39，家中服药后不能改善，并不思饮食，出现精神萎靡、反应差，2016.08.05.8:302016.08.05.8:30入住心内二科，神清T:38 P:114次/分 R：20次/分 BP130/81mmHg SpO2 95%、予抗感染，平喘，减轻心脏负荷，祛痰，营养支持，活血化瘀等处理。2023-1-21病史汇报转科情况：于2016.
3、08.08.6:402016.08.08.6:40患者因“烦躁，意识不清，氧饱和度下降”由心内二科转入ICU，入室时浅昏迷，T:36.7 P:90次/分 R：45次/分 BP136/71mmHg SpO2 75%;立即予接心电监护，无创面罩机械通气,呼吸机：2023-1-21模式（无创）O2%PSV（hg）频率（f）PEEP吸气时间（S）SIMV4581015580.91.2病情演变于8月8日6:50 血压78/46hg,CVP4cmH2O,医嘱予聚明胶肽、平衡液应用,血压波动在82-90/45-60hg，医嘱予去甲肾上腺素以0.10.8/h持续泵入，多巴酚丁胺以1020/h泵入，血压可在正常
4、范围内波动。11:00 行左足背动脉穿刺置管术，接有创动脉血压监测。于8月8日6:55 留置尿管,引流出脓性尿液，予留置尿常规、尿培养、血培养。并予0.9%NS膀胱冲洗持续应用，0.9%NS250ml+庆大霉素4万U膀胱冲洗Q8H，为淡黄色浑浊液体。于8月8日8:35 留置右颈内静脉置管术，持续CVP监测：616cmH2O。于8月8日8:30 BS：14.7mmoL/L，予RI 4U静推，之后RI 0-10U泵入下BS波动在21.3-2.8mmoL/L。于8月8日23:30 患者烦躁不安，医嘱予右美托咪定、咪达唑仑持续泵入镇痛镇静，镇静评分2-3分。2023-1-21病情演变于8月9日1:00
5、 体温39.3，予留取血培养，赖氨匹林0.9g应用及冰块物理降温。8月9日10:30 留置胃管。予肠内营养液500ml（百普力）鼻饲、8月14日复方营养混悬剂80gTid鼻饲。8月12日10:00 患者血红蛋白77g/l,红细胞压积24.3，予输入O型RH（D)(+)红细胞悬液2u，无不良反应。8月16日10:06患者咳痰无力，呼吸困难，spo2 90%，医生给予经口气管插管，气道内吸出较多黄脓痰后予接呼吸机辅助通气。2分钟后血氧饱和度渐升hg,至95%。患者于19:20输入O型RH（D)(+)冰冻血浆600ml，无不良反应。8月17日14:00患者血压54/39医嘱予盐酸肾上腺素以1/h泵入
6、，多巴胺以30/h泵入，多巴酚丁胺以40/h泵入，间羟胺以10/h泵入，血压可维持在80-110/40-60hg.2023-1-21病史汇报2023-1-21病史汇报CVP电解质 2023-1-21日期8.98.108.118.128.158.17CVP（cmH2O)8 16813586104645日期8.98.108.118.128.138.148.158.168.17钠（ol/L）134-139135133-137135-136136-139140-145139-145147-148146-149钾（ol/L)3.9-5.03.7-4.03.4-4.23.0-4.33.0-3.73.4-4
7、.32.9-4.13.3-4.23.5-4.2病史汇报BNP:PCT:LaC:2023-1-21日期8.88.98.108.148.158.17BNP(pg/ml)(正常0-300)3649.66713.63852.52970.54461.14626.5日期8.88.98.108.118.148.158.17PCT(ng/ml)(正常0-0.25)505030.9518.2811.4724.2712.36日期8.88.98.108.118.128.138.148.158.168.17Lac(mmol/l)(正常0-1.5)3.351.962.612.922.211.581.321.490.69
8、-1.233.63病史汇报 相关检查2023-1-21日期8.88.98.118.128.148.16白细胞（X109/L）41013.516.5810.5611.7515.4340.21中性粒细胞百分比（%）457795.992.0185.0179.5473.3469.34中性粒细胞绝对值（X109/L）27.712.9515.268.989.3411.3427.88超敏C反应蛋白（/L)010115.99102.7282.2119.55106.0484.25病史汇报 相关检查2023-1-21病史汇报 相关检查2023-1-21病史汇报 相关检查2023-1-212023-1-21病史汇报
9、 相关检查病史汇报2023-1-21高危患者，加强交接班，落实压疮相关护理措施高危患者，加强交接班，落实压疮相关护理措施病史汇报2023-1-21患者留置胃管、右颈内静脉患者留置胃管、右颈内静脉,、经口气管插管后分数达到、经口气管插管后分数达到16分分病史汇报2023-1-21DVT评分：评分：13分，中危风险分，中危风险病史汇报主要用药：抗感染：亚胺培南、利奈唑胺、头孢哌酮舒巴坦钠抗支原体感染：阿奇霉素化痰：氨溴索、溴己新营养支持：复方氨基酸、脂维水维复合维生素保护胃粘膜：奥美拉唑营养脑细胞：醒脑静强心：米力农、多巴酚丁胺、二丁酰环磷腺苷（营养心肌）活血化瘀：丹参多酚 增强免疫力：脾多肽血管
10、活性药物：去甲肾上腺素、多巴酚丁胺降糖药物：胰岛素镇静药物：右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚2023-1-21患者目前情况：现患者深昏迷状态，双瞳孔等大等圆3，光反射消失，呼吸机持续辅助通气，SPO2：95%以上，患者去甲肾上腺素以10/h泵入，肾上腺素以1/h泵入，多巴胺以30/h泵入，间羟胺以10/h泵入，血压在80-110/40-60hg，胰岛素根据血糖情况间断泵入。小便留置尿管，持续膀胱冲洗中，大便可自解，无自理能力，属完全依赖，心理状态无法评估。2023-1-21护理查体、护理诊断：冯爱英2023-1-21护理诊断2023-1-21P1：清理呼吸道无效与咳嗽能力差，疾病本身有关P2：气体
11、交换受损与微循环障碍、肺部感染有关P5：水电解质酸碱平衡紊乱与感染、休克有关P6：潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、MODS P7：有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床有关P8：营养失调（低于机体需要量）与感染后分解 代谢增强有关P4：体温过高与感染、毒素吸收有关P3：组织灌注不足与感染性休克、循环血容量不足 所致重要脏器及外周血流减少有关护理诊断P1：清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与卧床咳嗽能力差有关（8.8 6:40）I I：1、按需吸痰，注意痰液的颜色、性状、量，保持呼吸道通畅 2、给予雾化吸入，加强气道湿化 3、保证液体摄入 4、静脉给予化痰药物应用 5、翻身时给予扣背，注意保暖 O O
12、：预期目标：预期目标：呼吸道通畅能有效排除气道内分泌物 评价评价：患者无法自行咳痰，仍需吸痰(8.17)2023-1-21P2：气体交换受损气体交换受损-与微循环障碍、肺部感染有关（8.8 6:40）I:I:1、及时吸痰，妥善固定气管插管，保持气道通畅 2、密切观察患者生命体征及血氧饱和度变化 3、做好机械通气护理，4、定时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数 4、遵医嘱合理应用抗生素，改善肺部感染情况 O O：预期目标预期目标：患者呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析在正常范围 评价：评价：血气分析示：pH:7.494 PO2:157mmHg PCO2:30.2mmHg BE 0mmol/l HC
13、O3 23.2mmol/l TCO2 24mmol/l Lac 3.63mmol/l（8.17）2023-1-21护理诊断P3：组织灌注不足组织灌注不足-与感染性休克、循环血容量不足，所致重要脏器及外周血流减少有关（8.8 6:40）I:I:1、遵医嘱经中心静脉置管快速补液，监测CVP,BP变化，补充血 容量，合理调整补液速度，维持体液平衡 2、密切观察神志、生命体征，面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化 3、用药护理，使用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺）应严防药物外渗，观察皮肤末梢循环变化 O:O:预期目标预期目标：患者体液维持平衡，生命体征稳定 评价：评价：患者大剂量的血管活
14、性药物应用血压仍维持在较低水平，BP:85/45mmhg,心率130次/分，皮肤黏膜末梢凉（8.17 14:30）护理诊断 P4:体温过高体温过高-与感染、毒素吸收有关（8.9 1:00）I:I:1、降低体温：遵医嘱使用降温药物，配合局部冰袋降温，并注意观察冷敷部位皮肤 2、密切观察生命体征 3、根据药敏结果遵医嘱应用抗生素 4、补充营养和水分 5、促进患者舒适：做好口腔护理和皮肤护理，6、注意保持病室的温湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，保持床单位清洁干燥 O:O:预期目标：预期目标：患者体温维持在正常范围 评价：患者体温37.1（8.17.14:30）护理诊断P5:水、电解质酸碱平衡紊乱水、电
15、解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关(8.9)I I：1、严密监测心率及心律变化 2、给予血气分析及生化检查监测电解质变化 3、遵医嘱补充电解质（钾）维持在正常范围 4、准确记录24小时出入量 O:O:预期目标：预期目标：水、电解质酸碱平衡 评价评价：血气分析:Lac 3.63mmol/l（8.17.6:30）2023-1-21护理诊断 P6：潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、MODSMODS（8.9.8:00）I I：1、环境保暖；保持大便通畅；下肢抬高20-30，保持膝关节伸直位，避免下肢输液。2、遵医嘱床边监测血糖变化，观察患者生命体征，观察有无手抖、出冷汗等
16、症状。一旦发生低血糖，立即遵医嘱静脉推注50%高糖或静脉滴注10%GS，并观察用药后反应。3、严格无菌操作，严密观察生命体征变化 O O：预期目标：预期目标：患者未发生深静脉血栓及低血糖反应 评价：评价：患者未发生深静脉血栓（8.16）发生低血糖反应两次（8.14 20:00、8.15.20:30）2023-1-21护理诊断P7：有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床、长期使用无创通气面罩有关（8.9.8:00）I:I:1、Q2h 翻身拍背，避免局部组织长期受压 2、使用气垫床 3、保持皮肤清洁干燥，保持床单位整洁 4、加强营养支持 5、使用无创通气期间，应用改良式水胶体敷
17、料，纱布等预防保护措施O O：预期目标：预期目标：患者皮肤完整，未发生压疮 评价：评价：患者皮肤完好，无压疮发生（8.17 15:00）2023-1-21护理诊断P8：营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量-与禁食、感染后分解代谢增强有关（8.11）I:I:1、禁食期间，遵医嘱给予肠外营养，如氨基酸等 2、进食后，遵医嘱给予高营养流质鼻饲，少食多餐，并注意观察胃内容物残留情况 3、监测实验室有关指标的变化。O:O:预期目标预期目标:患者营养状况良好，各项指标正常 评价评价：患者营养状况较前好转，但仍低于正常（8.14：白蛋白33.7g/l、前白蛋白116mg/l)（8.14）2023
18、-1-21护理诊断相关知识：龙影2023-1-212023-1-21感染性休克简介 严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsis syndrome）伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。因此感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒力数量以及机体的内环
19、境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。2012SSC感染性休克指南2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲危重症学会（ESICM）,美国危重症学会（SCCM）共同发表了巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。2023-1-21病因(一)病原菌感染性休克的常见致病菌为
20、：革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等);不发酵杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属等);脑膜炎球菌;类杆菌等。革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血热，其病程中也易发生休克。某些感染，如革兰阴性细菌败血症、暴发性流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)易并发休克。2023-1-21病因(二)宿主因素 原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤。器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗。应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克。因此本病较多见于医院内感染
21、患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者尤易发生。2023-1-21病因(三)特殊类型的感染性休克中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS)TSS是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。2023-1-212023-1-21一、症状 1 除少数高排低阻型休克(暖休克)病例外，多数患者有交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷。可有恶心、呕吐；尿量减少；心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小；眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。临床表现
22、 2 随着休克发展，患者烦躁或意识不清。呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降，收缩压降低至10.6kPa(80mmHg)以下;原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。皮肤湿冷、此绀，常明显发花。尿量更少、甚或无尿。3 休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭等2023-1-21临床表现二、发展过程SIRS 性感染性感染 严重感染严重感染 MODS2023-1-21临床表现 对微生物的炎症反应,或 微生物对正常无菌组织的入侵 局部感染/全身性感染全身炎症反应综合症(SIRS)SIRS:满足下列两个以上条件 体温38C 或36C HR 90 呼吸20/m
23、in或PaCO232mmHg WBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or 10%未成熟中性粒细胞2023-1-21临床表现性感染性感染(sepsis):感染加2 SIRS 诊断标准严重感染严重感染(severe sepsis):全身性感染器官功能不全多器官功能不全综合症(MODS)感染性休克:全身性感染扩容后仍低血压2023-1-21临床表现相关检查（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间 50%25%在临床上有重要意义的乳酸值正常健康成人正常健康成人:1.5 m
24、mol/L(13.5 mg/dL):1.5 mmol/L(4.0 mmol/L 4.0 mmol/L(36 mg/dL)(36 mg/dL)新生儿代谢疾病新生儿代谢疾病:5-15 mmol/L (45-135 mg/dL):5-15 mmol/L (45-135 mg/dL)新生儿代谢疾病新生儿代谢疾病结论：需要救治：结论：需要救治：4.0 mmol/L4.0 mmol/L 死亡率高：死亡率高：9.0 mmol/L9.0 mmol/L临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善明组织氧供得到改善护理（一）密切观察病情变化
25、1.严密监测生命体征变化2.注意意识状态及瞳孔的变化3.皮肤情况4.出入量（二）遵医嘱严格用药，控制感染（三）保持各管路的通畅，观察引流液的颜色，量及性质（四）抬高床头，按需吸痰，严格无菌操作2023-1-21护理（五）严密监测血糖的变化（六）做好基础护理，预防并发症的发生2023-1-21THANKS2023-1-212023-1-21 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问问题为基础题为基础(
26、problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急
27、重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以
28、检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老
29、师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础
30、（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行
31、补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1 1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品
32、准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4 4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求
33、以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生
34、和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢
35、3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按
36、教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析
37、疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见
38、。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组
39、织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：p
40、rimary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic
41、fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软
42、组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（
43、抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫
44、性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾
45、病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步
46、流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿
47、病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺
48、炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎 起病缓缓缓急骤不定 首发 PIP*、MCP腕膝、髋、踝膝、腰、DIP*大拇趾手关节或其它部位 痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定 肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数 畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见 演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：注：*PIP：近端指间
49、关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱AN
50、A谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症
