1、慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）共识讨论）共识讨论-肝衰竭定义和分型诊断肝衰竭定义和分型诊断 王宇明王宇明 第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院感染病专科分院感染病专科分院APASL关于关于ACLF共识讨论的过程共识讨论的过程 各种形式、所有可包含的共识和印度共识各种形式、所有可包含的共识和印度共识 对所有可用数据和共识进行综述对所有可用数据和共识进行综述 印度共识印度共识 2整天的研讨整天的研讨 活数据共享活数据共享 推荐意见的雏形呈现推荐意见的雏形呈现 达成一致的共识和未解决的遗留问题达成一致的共识和未解决的遗留问题 循证医学循证医学 定义、诊断、疾病持续时间的意见定义、诊断
2、、疾病持续时间的意见 列出清单列出清单 最后在网站上发表最后在网站上发表 在在2008年年APASL会议上发布会议上发布 肝衰竭包括的范围肝衰竭包括的范围 类型、时间限线和基础类型、时间限线和基础 目前定义存在的空白目前定义存在的空白 新定义的需要新定义的需要 新定义包含的内容新定义包含的内容 病原学病原学 普遍性普遍性 临床特点临床特点 诊断诊断 治疗治疗 预后预后慢加急性肝衰竭相关问题慢加急性肝衰竭相关问题机机 制制特性特性慢性肝炎慢性肝炎(%)n=118亚急性肝坏死亚急性肝坏死(%)n=52P病毒病毒 24440.02年龄年龄4032630.001黄疸前有症状黄疸前有症状35690.00
3、1隐匿发生持续时间隐匿发生持续时间2w12310.001脑水肿脑水肿腹水腹水肝性脑病肝性脑病0002523210.001胆红素胆红素16mg/L26770.001高胆红素持续时间高胆红素持续时间10w38750.001慢性肝炎和亚急性肝坏死的比较慢性肝炎和亚急性肝坏死的比较26w肝衰竭发生的时间限线1w超急性急性4w8w先前无肝病亚急性慢性肝衰竭AASLD日本法国中国英国美国急性肝衰竭慢加急肝衰竭4w6w8w12w美国印度英国慢性肝炎/慢性肝病自发失代偿慢性肝病正常肝脏失代偿器官衰竭肝功能逐渐恶化死亡或肝移植急性打击慢性肝衰竭的急性打击时间(年)正常正常肝脏肝脏失代偿失代偿器官衰竭器官衰竭肝功
4、能逐渐恶化肝功能逐渐恶化死亡或死亡或肝移植肝移植急性打击急性打击慢加急肝衰竭的结局慢加急肝衰竭的结局恢复到基线恢复到基线死亡或肝移植死亡或肝移植时间时间(年年)慢性肝损害急性肝损害慢性肝损害急性肝损害急性和慢性肝打击急性和慢性肝打击定义和分型定义和分型ACLF定义：定义：英国英国肝功能急剧恶化，病史超过肝功能急剧恶化，病史超过24周；通常伴诱发事件，导致临床周；通常伴诱发事件，导致临床症状急剧加重，伴有黄疸、肝性脑病和症状急剧加重，伴有黄疸、肝性脑病和/或肝肾综合征和或肝肾综合征和高高SOFA/APACH评分评分Sen S.Williams R,Jalan R.Liver 2002非临床定义非
5、临床定义SOFA：器官衰竭是必要：器官衰竭是必要的，迟发的特性的，迟发的特性时间限线：时间限线：2-4周？周？严重性评估模糊严重性评估模糊 时间和分值变化？时间和分值变化？强调肝病？强调肝病？ALCF 定义要求定义要求(美国美国,kamath)ACLF的诊断标准的诊断标准(无无ALF或失代偿肝硬化或失代偿肝硬化)临床临床 生化生化 放射学放射学 组织学组织学 ACLF的鉴别标准的鉴别标准(有可能在其他情况下出现有可能在其他情况下出现)共同标准共同标准(出现在出现在ALF或失代偿肝硬化或失代偿肝硬化)腹水、颅内压增高腹水、颅内压增高定义定义ACLF(Diedier Samuel,法国法国)定义定
6、义患者组患者组：同源、异种疾病：同源、异种疾病按照按照病因分组病因分组和预后依赖，不包含在定义中和预后依赖，不包含在定义中组织病理学有帮助，推荐组织病理学有帮助，推荐经颈静脉肝活检经颈静脉肝活检以以评价潜在肝硬化或严重纤维化评价潜在肝硬化或严重纤维化定义定义预后模型预后模型获得获得ICU和非和非ICU患者的数据患者的数据肝衰竭进展的时间过程：肝衰竭进展的时间过程：2周周定义定义治疗标准治疗标准：评估治疗的效果：评估治疗的效果日本的日本的ALF/SALF/ACLF(Yasuhiro Takikawa)慢加急肝衰竭定义慢加急肝衰竭定义 已知或未知慢性肝病基础上发生的急性肝衰已知或未知慢性肝病基础上
7、发生的急性肝衰竭，伴有脑病和凝血酶原活动度降低竭，伴有脑病和凝血酶原活动度降低(1.23提示高病死率提示高病死率 IMAR(Ischemia modified albumin)的作用的作用ACLF的急性诱因的急性诱因 东方东方 主要与主要与感染性病原感染性病原相关相关 嗜肝和非嗜肝病毒嗜肝和非嗜肝病毒 乙型肝炎的再活化乙型肝炎的再活化(显性显性/隐性隐性)或丙型肝炎或丙型肝炎 其他影响肝脏的感染因素其他影响肝脏的感染因素 西方西方 主要与主要与非感染因素非感染因素相关相关 酒精：酒精：4周之内的饮酒史周之内的饮酒史 肝毒药物，草药肝毒药物，草药 自身免疫性肝炎突发或自身免疫性肝炎突发或Wils
8、on病病 外科手术外科手术远东地区急性肝损害病因远东地区急性肝损害病因病因病因香港香港台湾台湾日本日本印度印度乙型肝炎乙型肝炎 79%63%22%31%丙型肝炎丙型肝炎 NA NA NA NA甲型肝炎甲型肝炎 NA NA 12%2%戊型肝炎戊型肝炎 NA NA NA 38%血清阴性血清阴性肝炎肝炎 NA NA NA 24%药物反应药物反应 NA NA 14%5%病因不明病因不明 62%Cheng VCC et al Seminar in liver disease乙型肝炎相关乙型肝炎相关ACLF 自发性自发性 免疫清除期免疫清除期 免疫逃逸期免疫逃逸期 化疗或免疫抑制治疗后化疗或免疫抑制治疗后
9、HBV再活化再活化 核苷类似物核苷类似物 停药停药 耐药耐药HBsAg阴性阳性阴性阳性病人化疗后的病人化疗后的HBV再活化再活化阶段阶段1HBV复制增强复制增强(免疫抑制免疫抑制)HBV介导的肝脏损害介导的肝脏损害(免疫恢复免疫恢复)阶段阶段2Hoofnagle et al Ann intern Med 1982经化疗的癌症病人经化疗的癌症病人HBV再活化的发生和风险因素再活化的发生和风险因素*急性急性病例数病例数HBV再活化率再活化率风险因素风险因素作者作者淋巴瘤淋巴瘤2345%血清血清HBV DNA105Lau(2002)各种恶性各种恶性肿瘤肿瘤13826%淋巴瘤淋巴瘤/乳腺癌乳腺癌蒽环类
10、抗生素蒽环类抗生素/固醇类激素固醇类激素血清血清HBV DNA105Yeo(2004)肝细胞癌肝细胞癌3324%HBeAg+Nagamatsu(2003)肝细胞癌肝细胞癌14622%HBeAg+Jang(2004)肝细胞癌肝细胞癌10236%ALTYeo(2004)淋巴瘤淋巴瘤2241%肝内肝内cccDNAHui(2005)*多变量分析结果Lau hepatol intl 2008HBV再活化相关的免疫抑制再活化相关的免疫抑制 癌症的强烈化疗癌症的强烈化疗 免疫调节药物免疫调节药物(抗细胞因子抗细胞因子)心脏、肾脏和肝移植心脏、肾脏和肝移植 骨髓移植骨髓移植 HIV感染引起的严重免疫缺陷感染引
11、起的严重免疫缺陷Lau hepatol intl 2008利妥昔单抗利妥昔单抗(抗抗CD-20)增加隐性乙型肝炎病人增加隐性乙型肝炎病人发生暴发性肝炎的风险发生暴发性肝炎的风险 224例连续的恶性淋巴瘤经例连续的恶性淋巴瘤经利妥昔单抗治疗的利妥昔单抗治疗的隐性乙型肝隐性乙型肝炎病人纳入研究炎病人纳入研究 20%发生暴发性肝炎发生暴发性肝炎 隐性乙型肝炎的定义：隐性乙型肝炎的定义：HBsAg阴性阴性-,PCR测定测定HBV DNA+变量变量风险比风险比95%可信区间可信区间P值值 利妥昔单抗利妥昔单抗16.842.10-137.40.0008类固醇激素类固醇激素5.010.61-40.880.1
12、33抗核抗体抗核抗体(+)3.810.471-31.040.21COX比例风险模型分析Hui and Lau et.al.Gastroenterology 2005英国英国ACLF病因病因肝硬化病因肝硬化病因n(%),n=312酒精性酒精性203(65)肝后性肝后性54(17.3)自身免疫性自身免疫性13(4.2)病因不明病因不明14(4.5)原发胆汁性肝硬化原发胆汁性肝硬化10(3.2)其他病因其他病因18(5.7)Wilson病病血色素沉着病血色素沉着病胆囊纤维化胆囊纤维化原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎Aliment Pharmacol Ther 2006德国德国ACLF病因病因肝硬
13、化病因肝硬化病因n(%),n=143n(%),n=27酒精性酒精性108(75)14(52)肝后性肝后性20(14)9(33)病因不明病因不明5(4)2(7.4)其他病因其他病因 10(7)2(7.4)自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎澳大利亚澳大利亚ACLF病因病因肝硬化病因肝硬化病因n(%),n=196酒精性酒精性136(70.9)肝后性肝后性22(11.2)病因不明病因不明20(10.2)其他病因其他病因18(9.2)血色素沉着病血色素沉着病原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化1抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏免疫免疫Eur
14、J Gastroenterol hepatolo 2000丹麦丹麦ACLF病因病因肝硬化病因肝硬化病因n(%),n=8酒精性酒精性7(87.5)1抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏1(17.5)Liver Transpl 2001韩国韩国ACLF病因病因肝硬化病因肝硬化病因n(%),n=10乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒8(80)病因不明病因不明2(20)Liver Int 2005中国中国ACLF病因病因肝硬化病因肝硬化病因n(%),n=338乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒275(81.4)酒精性酒精性45(13.3)病因不明病因不明18(5.3)Transpl Proceedings 2005中国中国ACL
15、F病因病因肝硬化病因肝硬化病因n(%),n=42乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒22(52.4)酒精性酒精性11(26.2)病因不明病因不明7(16.7)Wilson病病2(4.8)Indian Gastroenterol 2007诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断ACLF综合征的临床特性综合征的临床特性 肝功能异常肝功能异常 黄疸、低蛋白血症，腹水黄疸、低蛋白血症，腹水 循环障碍循环障碍 在在ACLF中，肝硬化循环改变进一步加重；其中包括平中，肝硬化循环改变进一步加重；其中包括平均动脉压（均动脉压（MAP）、全身血管阻力（）、全身血管阻力（SVR）、肾血流）、肾血流量（量（RBF）MARS相关研究证明可以
16、引起通过有效地改善相关研究证明可以引起通过有效地改善ACLF的的血流动力学，提高患者生存率血流动力学，提高患者生存率 多器官衰竭多器官衰竭 门体分流型肝性脑病（门体分流型肝性脑病（PSE）肝肾综合征（肝肾综合征（HRS）高病死率高病死率Sen Liver 2002,Helmy,hepatology 2001,Liver transpl 2001胆红素结果与疾病的严重性胆红素结果与疾病的严重性 胆红素升高水平与胆红素升高水平与ACLF严重性一致严重性一致 胆红素水平胆红素水平高于高于ALF(！)ACLF经经MARS治疗采用胆红素作为纳入治疗采用胆红素作为纳入标准标准(20mg/dl)人工肝支持系
17、统降低血清胆红素提高人工肝支持系统降低血清胆红素提高患者生存率患者生存率Mitzner,liver transpl 2000&J hepatol 2002,Stange,Liver transpl 2000,heeman,Hepatology 2002急性肝衰竭疾病严重性标志急性肝衰竭疾病严重性标志(19982005日本调查结果日本调查结果)生存生存死亡死亡P总胆红素总胆红素9.4(4.5-16.9)13.2(5.6-23.5)n.s.凝血酶原时间凝血酶原时间 41.8(30.0-47.7)23.0(19.6-36.6)0.022(Yasuhiro Takikawa)ALCF:诊断实验诊断实验
18、 目前尚无单项诊断实验目前尚无单项诊断实验 肝活检：尚无单项组织病理学特性对肝活检：尚无单项组织病理学特性对ACLF有有诊断意义诊断意义 模式模式1 肝细胞气球样变；玫瑰花形成；细胞内胆汁淤积肝细胞气球样变；玫瑰花形成；细胞内胆汁淤积 模式模式2 显著小管增殖；粗糙的浓缩胆栓；嗜酸性变；高度显著小管增殖；粗糙的浓缩胆栓；嗜酸性变；高度纤维化纤维化肝脏是肝脏是ALCF的重要概念吗？的重要概念吗？代偿良好慢性肝病遭受直接损伤代偿良好慢性肝病遭受直接损伤(首次打首次打击击)脓毒血症脓毒血症(二次打击二次打击)全身炎症反全身炎症反应综合征应综合征(SIRS)多器官衰竭多器官衰竭(MOF)代偿代偿/失代
19、偿肝病基础上发生脓毒血症失代偿肝病基础上发生脓毒血症(首首次打击次打击)SIRS MOF(二次打击二次打击)严重肝严重肝功能障碍功能障碍与与ALF的区别的区别 ALF 指指预先不存在肝硬化预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常的患者出现凝血异常(通常通常INR1.5)、不同程度的意识改变、不同程度的意识改变(脑病脑病)，疾病持，疾病持续时间少于续时间少于26周周 ACLF 在慢性肝病在慢性肝病(先前诊断或未诊断先前诊断或未诊断)基础上，因急基础上，因急性诱因作用，临床表现为黄疸和凝血障碍，性诱因作用，临床表现为黄疸和凝血障碍，4周内并发腹水和周内并发腹水和/或肝性脑病或肝性脑病表表 慢加急性肝衰竭
20、亚型区别慢加急性肝衰竭亚型区别 1型型2型型病程病程快速恶化、脑水肿快速恶化、脑水肿缓慢恶化缓慢恶化自然恢复可能自然恢复可能有有有限有限人工肝支持系统治疗人工肝支持系统治疗有效有效有限有限病死率病死率/肝移植肝移植1周周20%10%6周周40%50%3月月50%80%结结 论论 ALCF是有别于是有别于ALF和失代偿肝硬化急性和失代偿肝硬化急性恶化的临床综合征恶化的临床综合征 ALCF的临床标志是代偿良好的肝病发生的临床标志是代偿良好的肝病发生急性肝功能障碍；导致黄疸、门体分流急性肝功能障碍；导致黄疸、门体分流型脑病、伴或不伴腹水、多器官功能障型脑病、伴或不伴腹水、多器官功能障碍和预后不良碍和
21、预后不良 脓毒血症加重肝硬化循环障碍，在脓毒血症加重肝硬化循环障碍，在ACLF的病理生理过程中起着重要作用的病理生理过程中起着重要作用述述 评评极具文学色彩的极具文学色彩的ACLF定义定义大法官大法官Potter Stewart：“I cannot define it,but I know it when I see it.”“我无法定义它，但看到它时我能认识它我无法定义它，但看到它时我能认识它”美国美国Kamath：“pornography”definition “情色情色”定义定义图图 慢加急肝衰竭的组成、致伤因素、慢加急肝衰竭的组成、致伤因素、发病机制及症状图解发病机制及症状图解 脂肪肝
22、脂肪肝非酒精性肝病非酒精性肝病慢性肝炎慢性肝炎无症状肝硬化无症状肝硬化(未诊断未诊断)肝硬化肝硬化(已诊断已诊断)失代偿肝硬化失代偿肝硬化肝炎病毒肝炎病毒非肝炎病毒非肝炎病毒细菌感染细菌感染(脓毒血症脓毒血症)酒精及其他毒物酒精及其他毒物静脉曲张出血静脉曲张出血HBV突破突破黄疸？黄疸？(是否必须是否必须?)胆红素水平胆红素水平?首发症状首发症状?失代偿症状失代偿症状?2、4、6、12周周?腹水腹水?肝性脑病肝性脑病?肝肾综合征肝肾综合征?静脉曲张出血静脉曲张出血?慢性肝病的组成慢性肝病的组成急性致伤因素急性致伤因素ACLF“肝衰竭肝衰竭”发病机制和症状发病机制和症状ACLF共识讨论稿的不足或
23、问题（共识讨论稿的不足或问题（1）ACLF不应与肝衰竭割裂开来研究不应与肝衰竭割裂开来研究 将将ACLF分成分成1、2型是否合理，缺乏循型是否合理，缺乏循证医学证据证医学证据 按草案按草案ACLF与与CLF差别只在前者多了一差别只在前者多了一个个“急急”字，但发病字，但发病4周者如何分类周者如何分类未见说明未见说明 对对CLF如何分型，草案未予明确如何分型，草案未予明确ACLF共识讨论稿的不足或问题（共识讨论稿的不足或问题（2）2型型ACLF易与失代偿性肝硬化的后期相重叠易与失代偿性肝硬化的后期相重叠 将血清将血清T.Bil定为定为85mol/L是否恰当？是否恰当？失代偿性肝硬化或终末期肝病黄
24、疸不一定突出，失代偿性肝硬化或终末期肝病黄疸不一定突出，但在终末期达到本标准者比比皆是但在终末期达到本标准者比比皆是 迄今为止发现迄今为止发现ACLF的的T.Bil升高十分突出，故众多升高十分突出，故众多学者提出其界定值应学者提出其界定值应342mol/L（20mg/dl）表表 肝衰竭的分型肝衰竭的分型命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭（ALF）急性起病，急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭（SALF）起病较急，起病较急，15日日26周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现在慢
25、性肝病基础上出现急性肝功能失代偿急性肝功能失代偿慢性肝衰竭慢性肝衰竭（CLF）在终末期肝病基础上，出现在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿慢性肝功能失代偿肝衰竭诊治指南肝衰竭诊治指南,2006,8PTA 40%；CLF：T.Bil171mol/L慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定义定义Wasmuth等等 有有肝硬化肝硬化的组织学改变的组织学改变 有有肝硬化肝硬化室验室或超声证据室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病性脑病级，级，符合肝失代偿定义符合肝失代偿定义，且，且须住须住ICU病房病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（不存在
26、可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等或代谢性肝肿瘤等 在近在近3月内未用免疫抑制治疗月内未用免疫抑制治疗Wasmuth HE,et al.J Hepatol,2005,42(2):195-201.慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定义定义Jalan等等 有代偿性慢性肝病有代偿性慢性肝病 最近因最近因脓毒症或上消化道出血脓毒症或上消化道出血等发等发生肝功能恶化生肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出血述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现等常为肝失代偿的表现Jalan R,et al.Blood Purification,2002,20:252慢加急性肝衰竭
27、（慢加急性肝衰竭（ACLF）定义定义Schmidt等：等：8例例MARS 酒精性肝硬化：酒精性肝硬化：6例例 酒精性脂肪肝：酒精性脂肪肝：1例例 Alpha1-AT缺乏症合并感染：缺乏症合并感染：1例例 评述：评述：8 8例病人几乎都是肝硬化例病人几乎都是肝硬化Schmidt,et al.Liver Transpl,2001,7:1034慢性肝衰竭定义慢性肝衰竭定义 慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低性降低 伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉明显伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉明显高压和慢性终末期肝病的标志高压和慢性终末期肝病的标志Diehl AM.Cecil
28、 textbook of medicine.2000.813-816.肝衰竭的病理改变肝衰竭的病理改变 典型改变：典型改变：肝坏死肝坏死（包括大块和亚大块坏死）及（包括大块和亚大块坏死）及肝肝功能失代偿功能失代偿 -肝坏死：主要表现为急起全身症状如黄疸、肝性脑病肝坏死：主要表现为急起全身症状如黄疸、肝性脑病 以非氮质性为主以非氮质性为主 -肝硬化：主要表现为肝功能失代偿肝硬化：主要表现为肝功能失代偿 非典型改变：非典型改变：-肝细胞功能的全面瘫痪（肝细胞功能的全面瘫痪（paralized）或顿挫（）或顿挫（stuned）而非坏死，如而非坏死，如水肿型水肿型（肝细胞高度肿胀）（肝细胞高度肿胀）-
29、肝硬化基础上发生的肝衰竭有时亦不完全是失代偿：肝硬化基础上发生的肝衰竭有时亦不完全是失代偿：如如ACLF表表 急性肝性脑病和慢性肝性脑病的区别急性肝性脑病和慢性肝性脑病的区别特征特征急性急性慢性慢性起病速度起病速度急剧急剧缓慢缓慢肝脏急性萎缩肝脏急性萎缩显著显著不明显不明显腹壁侧支循环腹壁侧支循环多无多无有有腹水腹水无或有无或有常见常见扑翼样震颤扑翼样震颤可见可见常见常见躁狂躁狂常见常见罕见罕见血清胆红素血清胆红素显著升高显著升高轻中度升高或正常轻中度升高或正常血氨血氨升高或不升高升高或不升高显著升高显著升高血清氨基酸血清氨基酸除支链氨基酸外，普遍增加除支链氨基酸外，普遍增加芳香氨基酸增加，支
30、链氨芳香氨基酸增加，支链氨基酸降低基酸降低中枢神经系统中枢神经系统脑水肿常见，易形成脑疝脑水肿常见，易形成脑疝神经胶质异常极常见（神经胶质异常极常见（型星状胶质细胞增生）型星状胶质细胞增生）肝脏病变肝脏病变坏死表现坏死表现肝硬化表现肝硬化表现类型类型 定定 义义 亚亚 型型 亚亚 型型 分分 型型A 急性肝衰竭相关急性肝衰竭相关HE B 门门-体分流相关体分流相关HE，且无内在肝细胞疾病且无内在肝细胞疾病C 与肝硬化及门脉高压与肝硬化及门脉高压 阵发性阵发性HE 诱因型诱因型 和和/或门或门-体分流相关体分流相关HE 自发型自发型(无明显诱因无明显诱因)复发型复发型 持续性持续性HE 轻型轻型
31、 重型重型 治疗依赖型治疗依赖型 轻微轻微HE 表表 肝性脑病的新分类法肝性脑病的新分类法A：acute liver failure;B:bypass;C:cirrhosisFerenci P,et al.Hepatology,2002,35:716-721 急性肝衰竭急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭病史病史 短短 长长 营养状况营养状况 好好 差差 肝脏肝脏 +硬硬 脾脾 +蜘蛛痣蜘蛛痣 0 +Sherock S.2004表表 急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别图图 急性肝衰竭与进展性肝硬化患者急性肝衰竭与进展性肝硬化患者全身和局部血流的变化比较全身和局部
32、血流的变化比较 急性肝衰竭急性肝衰竭 进展性肝硬化进展性肝硬化全身血管阻力全身血管阻力心输出量心输出量平均动脉血压平均动脉血压 肌肉血流量肌肉血流量=肾血流量肾血流量=内脏血流量内脏血流量 严重低血糖严重低血糖+血管崩溃血管崩溃+Jalan R.J Hepatol,2005,42:S115S123036912150%20%40%60%80%100%ALF SALF ACLF CLF累 积 生 存 率生 存 时 间(mo)ALF:急性肝衰竭 SALF:亚急性肝衰竭ACLF:慢加急性肝衰竭 CLF:慢性肝衰竭692例肝衰竭患者的生存曲线第三军医大学西南医院全军感染病研究所第三军医大学西南医院全军感
33、染病研究所有（无）肝硬化基础肝衰竭预后因素不同有（无）肝硬化基础肝衰竭预后因素不同 有肝硬化有肝硬化uPI=0.022 Age+1.075HE+0.275LogeALT+0.362 LogeTB 0.751LogePTA 0.217 LogeBUN 无肝硬化无肝硬化uPI=0.016Age+1.148 HE0.294 LogeTB 0.826LogePTA*HE(肝性脑病肝性脑病)有有=1，无，无=0预后指数（预后指数（PI）第三军医大学西南医院全军感染病研究所第三军医大学西南医院全军感染病研究所0%20%40%60%80%100%0%20%40%60%80%100%敏 感 度1-特 异 度P
34、I (92.1%)MELD(82%)Child-Pugh(81.3%)图 171例肝衰竭（肝硬化 有/无）预后判断ROC曲线PIPI预测结果明显优于预测结果明显优于MELDMELD公式和公式和Child-PughChild-Pugh评分评分第三军医大学西南医院全军感染病研究所第三军医大学西南医院全军感染病研究所Classification of Liver FailureAcute Liver Failure(ALF)Encephalopathy within 8 wks of onset diseaseAcute-on-Chronic Liver Failure(A-CLF)precipit
35、ated by sepsis,bleeding,alcohol Chronic decompensation(CLF)progression of end stage liver diseaseClinical manifestations similar encephalopathy,jaundice,hepatorenal syndrome,systemic vasodilatation,but differences in severity&in patho-physiol.disturbance 新方案的优点新方案的优点 符合国内外学者的最新认识符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为
36、主者以肝细胞坏死为主者可归入可归入ALF或或SALF -二者以二者以2周为界周为界 以肝功能失代偿为主者以肝功能失代偿为主者可归入可归入ACLF或或CLF -ACLF：慢性肝病基础上出现：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿急性肝功能失代偿 （T.Bil171mol/L）-CLF：终末期肝病基础上出现：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿慢性肝功能失代偿 （T.Bil171mol/L）结结 论论 ACLF乃至肝衰竭的命名、定义和分型是热门乃至肝衰竭的命名、定义和分型是热门临床研究领域临床研究领域 形成国际共识确有必要形成国际共识确有必要 APASL近年作了大量工作近年作了大量工作 有关有关ACL
37、F的命名、定义和分型尚有较多争议的命名、定义和分型尚有较多争议 ACLF不应与肝衰竭割裂开来研究不应与肝衰竭割裂开来研究 共识小组期待我国同道的积极参与共识小组期待我国同道的积极参与Thank you!后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
