1、CHRONIC RENAL FAILURE慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭概概 念念DefinitionsEpidemiologyRisk FactorsStages of CRF Link:GFR Info病因病因 各种慢性肾脏病各种慢性肾脏病CRFCRF与与ARFARF本质的比较本质的比较l肾小球滤过率急骤下降肾小球滤过率急骤下降l肾单位健存，但肾肾单位健存，但肾小球滤过率下降小球滤过率下降l肾单位毁损肾单位毁损l肾外因素作用肾外因素作用l大多具有可逆性，少数大多具有可逆性，少数为不可逆性为不可逆性l功能肾单位数进行功能肾单位数进行性减少性减少l肾外因素与肾脏自肾外因素与肾脏自我毁损机制共同作
2、我毁损机制共同作用用l不具有可逆性不具有可逆性发病机制发病机制健存健存”肾单位和矫枉失衡学说肾单位和矫枉失衡学说 病因病因肾单位破坏肾单位破坏“健存健存”肾单位过度工作肾单位过度工作代偿性肥大代偿性肥大“健存健存”肾单位损坏肾单位损坏 肾衰竭肾衰竭病理生理现象（失衡）病理生理现象（失衡）机体调整（矫枉）机体调整（矫枉）新的失衡、损害新的失衡、损害“三高三高”学说学说 残余肾单位负荷增加残余肾单位负荷增加高灌注、高灌注、高跨膜压力高跨膜压力、高滤过、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系足突融合、系膜细胞、基质膜细胞、基质增生增生毛细血管压力毛细血管压力增加、管壁增增加、
3、管壁增厚厚内皮损伤、血内皮损伤、血小板聚集、血小板聚集、血栓形成栓形成肾小管高代谢肾小管高代谢 肾小管高代谢肾小管高代谢耗氧量增加耗氧量增加氧自由基氧自由基NaNa+-H-H+和细胞内和细胞内CaCa2+2+流量流量肾小管、肾间质损伤肾小管、肾间质损伤肾单位功能丧失肾单位功能丧失 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 血小板聚集功能增强，血栓素增高；血小板聚集功能增强，血栓素增高；某些免疫细胞活性增强，致肾小球系膜增某些免疫细胞活性增强，致肾小球系膜增生，加速肾小球硬化；生，加速肾小球硬化；脂质过氧化可使氧自由基生成增多，对小脂质过氧化可使氧自由基生成增多，对小管管-间质损害。间
4、质损害。多肽生长因子和细胞因子多肽生长因子和细胞因子 转化生长因子转化生长因子表皮生长因子表皮生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子血小板源性生长因子血小板源性生长因子白介素白介素肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 细胞增殖细胞增殖基质增加基质增加氧自由基氧自由基炎症介质炎症介质肾小球内凝血肾小球内凝血 大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/24h）可介导系）可介导系膜损伤致肾小球硬化，介导肾小管膜损伤致肾小球硬化，介导肾小管损害，间质纤维化，致肾功进行性损害，间质纤维化，致肾功进行性恶化恶化 蛋白尿蛋白尿 肾毒素聚集肾毒素聚集 排泄代谢产物排泄代谢产物 调节水、电解调节水、电解质、酸碱平衡质、酸碱平衡
5、内分泌内分泌水、电解质及水、电解质及酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱激素产生及代谢激素产生及代谢障碍障碍促红细胞生成素和促红细胞生成素和1，25（OH）2D3产生减少，多肽类产生减少，多肽类激素灭活减少激素灭活减少尿毒症毒素尿毒症毒素 影响细胞的基本功能，引起组织影响细胞的基本功能，引起组织 器官功能异常器官功能异常 小分子物质：分子量小分子物质：分子量300，尿素、肌酐；，尿素、肌酐；中分子物质：分子量中分子物质：分子量30012000，PTH、2微球蛋白、甲基胍等；微球蛋白、甲基胍等；高分子物质：分子量高分子物质：分子量12000，糖基化终末，糖基化终末产物（产物（AGE），瘦素。），瘦素。肾毒素
6、肾毒素Manifestations of Chronic Renal Failure消化道消化道血液系统血液系统心血管系统心血管系统肾性骨病肾性骨病精神神经系统精神神经系统呼吸系统呼吸系统免疫系统免疫系统皮肤皮肤ManifestationsHematologic Aspects of Kidney DiseaseAnemiaEPO肾毒素聚集肾毒素聚集骨 髓 抑 制骨 髓 抑 制红 细 胞 寿红 细 胞 寿命缩短命缩短食 欲 不 振食 欲 不 振铁、叶酸等铁、叶酸等摄入减少摄入减少 CRFHematologic Aspects of Kidney Disease肾毒素聚集肾毒素聚集血小板聚集、血
7、小板聚集、粘附能力下降粘附能力下降血小板血小板3 3因子因子活力下降活力下降血管脆性增加血管脆性增加出血倾向出血倾向 CRFCardiovascular Aspects CRF肾血流量降低肾血流量降低肾素肾素-血管紧张血管紧张素、素、醛固酮醛固酮水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集肾毒素聚集1.高血压高血压水钠潴留水钠潴留2.心力衰竭心力衰竭4.冠心病、脑卒中冠心病、脑卒中3.心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍代谢产物排泄障碍1 1、25(OH)25(OH)2 2D D3 3 钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢继发性甲旁亢纤维性骨炎纤维性骨炎骨软化骨软化骨质疏松骨质疏松骨
8、硬化骨硬化铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血Neurologic Aspects Neurologic Aspects 尿毒症肺：充血、水肿尿毒症肺：充血、水肿 肺门区呈中心性肺水肿，周围肺肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈区正常，呈“蝴蝶状蝴蝶状”分布。分布。尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎 肺内转移性钙化肺内转移性钙化 皮肤骚痒症：最常见，皮肤骚痒症：最常见，v 高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤肥大细胞释放组织胺；肥大细胞释放组织胺；v 维生素维生素A增多症；增多症；v 肝素和透析膜成分的过敏反应；肝素和透析膜成分的过敏反应；v 难
9、以透出的毒性物质。难以透出的毒性物质。皮肤干燥，伴皮肤脱屑：皮肤干燥，伴皮肤脱屑：原因可能为汗腺功能损害，维生素原因可能为汗腺功能损害，维生素A代谢异常，脂代谢异常和免疫功能低下。代谢异常，脂代谢异常和免疫功能低下。早期，水、电解质平衡尚能维持；早期，水、电解质平衡尚能维持；中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠等导致失钠、失钾、失钾 晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、晚期，肾小球滤过率减少，
10、水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾，高血钾。高磷血症：高磷血症：GFR约约20ml/min，每日尿排磷与肠吸收磷仍，每日尿排磷与肠吸收磷仍相等相等GFR 20ml/min，磷的潴留超过机体的代谢，磷的潴留超过机体的代谢能力，导致血磷升高。血磷升高。能力，导致血磷升高。血磷升高。主要因素：饮食中磷的摄入主要因素：饮食中磷的摄入 肠道磷的吸收肠道磷的吸收 磷结合剂的使用磷结合剂的使用低钙血症：低钙血症：磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合血磷升高，肠道磷的排
11、出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。致肠道钙的排出增多。维生素维生素D代谢的改变：代谢的改变：1羟化酶的缺乏导羟化酶的缺乏导致致1，25（OH）2D3的生成，肠道及肾脏钙的生成，肠道及肾脏钙的重吸收减少。的重吸收减少。PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。对骨骼钙的动员有抵抗作用。肾小球滤过显著减少，酸性代谢产物在体肾小球滤过显著减少，酸性代谢产物在体内潴留；内潴留；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管泄氢功能受损；肾小管泄氢功能受损；肾小管制造氨的能力下降。肾小管制造氨的能力下降。免疫功能失调免疫功能失调诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 临床表现临床表现 化
12、验检查化验检查 辅助检查辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断预防和非替代治疗预防和非替代治疗预预 防防治疗原发病和去除致肾功能治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素恶化的危险因素营养治疗营养治疗优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食 “低蛋白低蛋白”能满足人体基本生理需要能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良，又不致发生营养不良l CcrCcr 5080ml/min 5080ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白，每天每公斤体重摄入蛋白1.01.2 g1.01.2 gl CcrCcr 2550ml/min 2550ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白，每天每公斤体重摄入蛋白
13、0.81.0 g0.81.0 gl CcrCcr 25 ml/min 25 ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白，每天每公斤体重摄入蛋白0.6 0.6 g g营养治疗营养治疗常用食物中蛋白质含量表常用食物中蛋白质含量表食物名称食物名称重量重量蛋白质含量（克）蛋白质含量（克）瘦肉（猪、牛、羊）瘦肉（猪、牛、羊）1两两10 鱼、虾类鱼、虾类1两两89 鸡肉鸡肉1两两9.7 鸡蛋鸡蛋1两两9.7 牛奶牛奶300毫升毫升9 大米大米1两两3.7 面粉面粉1两两5.6 黄豆黄豆1两两17.6 花生仁花生仁1两两12.5 红薯红薯1两两0.6 麦淀粉麦淀粉1两两0.6营养治疗营养治疗营养治疗营养治疗营养治
14、疗营养治疗中医中药中医中药治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症药物使用药物使用追踪随访追踪随访Ccr(ml/min)=替代治疗替代治疗 整体替代整体替代Renal Transplantation 部分替代部分替代Dialysis 配配型型 术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺皮质激素、环孢素皮质激素、环孢素A、硫唑嘌呤。、硫唑嘌呤。存在问题：长期存活
15、率不理想存在问题：长期存活率不理想。肾移植（肾移植（kidney transplantationkidney transplantation）Peritoneal Dialysis Hemodialysis开始透析时机开始透析时机Hemodialysis,HDHemodialysis,HDl血液透析血液透析(HD)l血液滤过血液滤过(HF)l血液透析滤过血液透析滤过(HDF)l血液灌流血液灌流(HP)l血浆置换血浆置换l免疫吸附免疫吸附l连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过(CRRT)血液动力学稳定血液动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高 清除炎性介质清除炎性介质 提供充分的营养支持提供充
16、分的营养支持 急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭 多器官功能障碍多器官功能障碍 肝肾综合征肝肾综合征 难治性充血性心衰难治性充血性心衰 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 ARDSARDS 药物或毒物中毒药物或毒物中毒腹膜透析腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)：靠腹膜的：靠腹膜的半透膜性质完成物质交换。持续不卧床腹膜透析半透膜性质完成物质交换。持续不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）是更合乎生理的有效肾替代疗法；）是更合乎生理的有效肾替代疗法；PDPDRenal Transplantation一体化治疗一体化治疗 临床综合征临床综合征 血液净化血液净化 对症治疗对症治疗
