1、慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常最新（优选）慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常最新病因和发病机制维生素D代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进铝中毒其他：透析方式，透析液，透析膜，透析相关性淀粉样变，糖皮质激素，性激素等。肾脏是合成维生素D活性代谢产物1,25-(OH)2D3的主要器官。维生素D的重要作用在于维持正常的钙磷乘积，保障骨矿化。慢性肾衰时体内1,25-(OH)2D3水平降低，其血浆水平与肾小球滤过率存在直接关联。慢性肾衰患者存在1,25-(OH)2D3抵抗，生理剂量的1,25-(OH)2D3不能逆转已经形成的骨软化，需超剂量的1,25-(OH)2D3才能改善临床症状和生化指标。Martinez
2、I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28病因和发病机制维生素D代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进铝中毒其他：慢性肾功能不全早期即出现PTH升高，升高幅度与肾损害程度一致1,25-(OH)2D3缺乏及血磷浓度升高导致血钙水平降低是刺激PTH分泌的重要因素甲状旁腺细胞的钙调定点上移是慢性肾衰患者PTH分泌增加的另一因素组织表现为纤维性骨炎，即甲状旁腺功能亢进性骨病；25-50%，或隔日服用。肾脏是合成维生素D活性代谢产物1,25-(OH)2D3的主要器官。通过骨细胞上的受体提高破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收，并通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解维生素D
3、的重要作用在于维持正常的钙磷乘积，保障骨矿化。组织表现为纤维性骨炎，即甲状旁腺功能亢进性骨病；根据国内的研究数据，应用的剂量少于国外推荐的剂量，可能与国人体格相对较小有关。使用低钙PD液K/DIGO推荐透析液钙水平不超过1.骨钙素（Osteocalcin)水平升高组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。25-50%，或隔日服用。骨钙素（Osteocalcin)水平升高组织表现为纤维性骨炎，即甲状旁腺功能亢进性骨病；70-110pg/ml肾性骨营养不良类型的明确与鉴别，需要行骨活检对骨转运、骨矿化及骨容量等进行检测。慢性肾衰时体内1,25-(OH)2D3水平降低，其血浆水平与肾小球滤过率存在直
4、接关联。是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：药物治疗活性维生素D的应用5-33pmol/L)骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形 PTH通过骨细胞上的受体提高破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收，并通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解使成骨细胞和成纤维细胞增加，促进纤维组织形成促进骨质中钙溶解，增加肠道及远端肾小管对钙的重吸收，同时促进尿磷排泄，使血钙浓度升高，血磷浓度降低病因和发病机制维生素D代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进铝中毒其他：是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常，继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)；2.肾性骨营养不良(ROD)：骨转化
5、、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。SHPTPTHPTH加重加重Ca.P代谢异常代谢异常皮肤搔痒皮肤搔痒贫血贫血神经系统异常神经系统异常心、血管病变心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生纤维组织增生新骨形成也增加新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害全身多脏器损害转移性钙化转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT)糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝磷、甲状旁腺功能亢进磷、甲状旁腺功能亢进低低转转运运骨骨
6、病病高高转转运运骨骨病病低转运性骨病：主要特点为骨形成率降低 组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。高转运性骨病：组织表现为纤维性骨炎，即甲状旁腺功能亢进性骨病；也可表现为混合型骨病。甲状旁腺功能亢进性骨病：骨形成率高 骨矿化率高 组织学特征：骨小梁周围出现大量的纤维化，伴成骨细胞和破骨细胞活性增加。破骨细胞数量和吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。l并非所有的慢性肾衰竭病人并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始透析治包括透析前或开始透析治疗后疗后)都出现继发甲旁亢，当都出现继发甲旁亢，当GFR60ml/minGFR60ml/min时，可能出时，可能出现现l大约大约
7、39%39%的透析病人的透析病人iPTHiPTH水平在正常值的水平在正常值的2-32-3倍以上。倍以上。l继发甲旁亢发生的主要危险因素继发甲旁亢发生的主要危险因素进入透析治疗时间长进入透析治疗时间长女性女性长期高磷血症长期高磷血症lSHPTSHPT临床表现临床表现 中轻度中轻度SHPTSHPT没有症状，重度可以出现没有症状，重度可以出现-退缩人综合征退缩人综合征或或/和面部畸形和面部畸形骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬症、疼痛及僵硬体征：骨骼触痛体征：骨骼触痛l
8、SHPTSHPT实验室检查实验室检查血清总钙及游离钙通常降低或正常血清总钙及游离钙通常降低或正常血清磷水平升高血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高甲状旁腺激素水平升高(正常值正常值10-65pg/ml10-65pg/ml）骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨钙素（骨钙素（Osteocalcin)Osteocalcin)水平升高水平升高顽固的高钙血症、转移性钙化药物治疗活性维生素D的应用药物治疗活性维生素D的应用经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎全身多脏器损害转移性钙化PTH 500-1000pg/ml,24ug，每周2次（48ug/w）肾性骨营养不良类型的明确与鉴别，需要
9、行骨活检对骨转运、骨矿化及骨容量等进行检测。降低血清中钙及PTH水平肾脏是合成维生素D活性代谢产物1,25-(OH)2D3的主要器官。继发性甲状旁腺功能亢进元素钙应达到1-1.高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻SHP的过程*血钙应以矫正钙浓度为标准PTH过度抑制，ABD发生率（Adynamic bone disease)5ug，每天1次，口服甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植5mg/dl，钙磷乘积应6565易出现转移性钙化易出现转移性钙化GFRGFR小于小于2 2)或行透析治疗的患者，血磷水平不超过或行透析治疗的患者，血磷水平不超过5.5m
10、g/dl5.5mg/dl，钙磷乘积应，钙磷乘积应55mg55mg2 2/dl/dl2 2。饮食控制（奶，豆，内脏，肉，可乐）饮食控制（奶，豆，内脏，肉，可乐）磷的摄入：磷的摄入：900mg/900mg/天天使用磷结合剂使用磷结合剂 磷的结合剂：碳酸钙（含钙磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%40%）碳酸镧碳酸镧 (不不含钙含钙)醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%）司维拉姆司维拉姆 (不不含钙含钙)高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患者高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患者：使用使用不不含钙结合剂含钙结合剂 确保合适的剂量及餐中服用确保合适的剂量及餐中服用 维持维持血钙在正常水平
11、的低限血钙在正常水平的低限l低血钙低血钙 血钙血钙2.1mmol/L且且iPTHiPTH高于靶目标高于靶目标 有低钙临床表现者有低钙临床表现者 口服钙剂或口服钙剂或VitDVitD治疗，治疗，元素钙应达到元素钙应达到1-1.5g1-1.5g/天天l高钙血症高钙血症 减少或停用钙剂或减少或停用钙剂或VitDVitD 使用低钙使用低钙PDPD液液K/DIGOK/DIGO推荐透析液钙水平不超过推荐透析液钙水平不超过1.25-1.5mmol/L1.25-1.5mmol/L若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素D受体的表达减少25ug/天）与两种冲击剂量（
12、2ug每周2次，4ug每周2次）对继发性甲旁亢的疗效纠正酸中毒也是很重要的中轻度SHPT没有症状，重度可以出现-退缩人综合征或/和面部畸形52 mmol2/L2）慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少；严重瘙痒，有甲旁亢证据伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素D受体的表达减少确保合适的剂量及餐中服用药物治疗活性维生素D的应用Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT)在合适的目标范围，并避免不良反应。1mmol/L且iPTH高于靶目标杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂
13、量的25-50%。继发甲旁亢发生的主要危险因素若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的骨盆口呈“心形”，四肢关节干骺端增宽、骨性关节面呈毛刷状改变,胸廓畸形呈鸡胸状，颌面骨呈“狮面”样改变。高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患者：使用不含钙结合剂继发性甲状旁腺功能亢进头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象PTH 300-500pg/ml,12ug，每周2次（24ug/w）杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234顽固的高钙血症、转移性钙化或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段（优选）慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常最新甲状旁腺功能亢进性骨病：骨
14、痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形反之可适当延长监测间隔时间。肾性骨营养不良类型的明确与鉴别，需要行骨活检对骨转运、骨矿化及骨容量等进行检测。肾性骨营养不良(ROD)：骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢，当GFR60ml/min时，可能出现是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：25ug/天）与两种冲击剂量（2ug每周2次，4ug每周2次）对继发性甲旁亢的疗效组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%）碳酸镧(不含钙)伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺
15、上维生素D受体的表达减少磷的摄入：70pg/ml,470pg/ml,4期期110pg/ml110pg/ml，5 5期期300pg/ml 300pg/ml）治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常，使使CaCa P 55 mg P1000pg/ml,3PTH 1000pg/ml,37ug7ug，每周，每周2 23 3次，口服次，口服PTH 1000pg/ml,4PTH 1000pg/ml,46ug6ug，每周，每周2 2次（次（8 812ug/w12ug/w）第1月第2月第3月目的：对比常规剂量（目的：对比常规剂量（0.25ug/0.25ug/天）与两种冲击剂量（天）与两种冲击剂量（2
16、ug2ug每周每周2 2次，次，4ug4ug每周每周2 2次）对继发性甲旁亢的疗效次）对继发性甲旁亢的疗效杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234III、剂量调整若若iPTHiPTH降低至目标范围，可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%25-50%，或隔日服用。根据，或隔日服用。根据iPTHiPTH水平调整剂量，最终水平调整剂量，最终选择最小剂量维持选择最小剂量维持PTHPTH在目标范围在目标范围.若若iPTHiPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的水平没有明显下降，则增
17、加原来剂量的25-50%25-50%。治疗治疗4 48 8周后周后iPTHiPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法持续给药可改为大剂量间歇疗法.原则上应以最小的原则上应以最小的VitD3剂量，维持血剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。在合适的目标范围，并避免不良反应。IV、目标范围分期 PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110
18、pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据根据CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平维持相应的正常水平*血钙应以矫正钙浓度为标准血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl)*CKD5期患者期患者 血血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷
19、乘积：钙磷乘积：Ca P55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)V、监测CKD分期监测频率PTHCaP3、4期6月内 至少1次/3月6月后 1次/3月3月内 1次/月3月后 1次/3月3月内 1次/月3月后 1次/3月5期3月内 至少1次/月3月后 1次/3月1月内 1次/2周1月后 1次/月1月内 1次/2周1月后 1次/月治疗的初期，治疗的初期，PTHPTH尚未达到目标范围、活性维生素尚未达到目标范围、活性维生素D D剂量尚未稳剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-31
20、-3月检测月检测1 1次。次。l对活性维生素对活性维生素D D有反应，通常在用药后的有反应，通常在用药后的6-86-8周周,iPTHiPTH水平下降大约水平下降大约30%-50%30%-50%高磷血症高磷血症伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素维生素D D受体的表达减少受体的表达减少抑制PTH的其它药物活性维生素活性维生素D D类似物类似物 不增加血清钙及磷水平不增加血清钙及磷水平 钙敏感受体激动剂钙敏感受体激动剂 降低血清中钙及降低血清中钙及PTHPTH水平水平 方便含钙磷结合剂的应用方便含钙磷结合剂的应用 西那卡塞西那卡塞 低钙血症是禁忌证
21、低钙血症是禁忌证介入治疗指征:甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植全切术加自体移植l经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎l顽固的高钙血症、转移性钙化顽固的高钙血症、转移性钙化l钙化防御钙化防御l严重瘙痒，有甲旁亢证据严重瘙痒，有甲旁亢证据PTH 300-600pg/ml,0.腹部X线是检测成人血管钙化的简单、廉价的方法，可见到主动脉钙化。骨盆口呈“心形”，四肢关节干骺端增宽、骨性关节面呈毛刷状改变,胸廓畸形呈鸡胸状，颌面骨呈“狮面”样改变。浓度应尽量接近目标值的低限为佳。GFR小
22、于2)或行透析治疗的患者，血磷水平不超过5.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28平均约1-3月检测1次。骨钙素（Osteocalcin)水平升高52mmol2/L2)骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患者：使用不含钙结合剂双四环素标记骨活检是确定骨转化状态异常的最有价值的诊断方法，但它有创伤性，且不易操作，目前尚不普及。X线能有效发现转移性钙化使用低钙PD液K/DIGO推荐透析液钙水平不超过1.主要适用于CKD3、4期,轻度继发性甲旁亢患者磷的摄入：900mg/天头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象SHPT对活性维生素D低反应？
23、若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢，当GFR60ml/min时，可能出现肾性骨营养不良类型的明确与鉴别，需要行骨活检对骨转运、骨矿化及骨容量等进行检测。PTH 600-1000pg/ml,24ug，每周23次，口服破骨细胞数量和吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：（优选）慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常最新*CKD5期患者 血Ca.高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化的患者：使用不含钙结合剂8(4
24、-白蛋白浓度g/dl)根据国内的研究数据，应用的剂量少于国外推荐的剂量，可能与国人体格相对较小有关。活性维生素D应用不当，会导致维生素D的重要作用在于维持正常的钙磷乘积，保障骨矿化。破骨细胞数量和吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙。主要发生于中指、锁骨远端和胫骨近端组织表现为纤维性骨炎，即甲状旁腺功能亢进性骨病；最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高钙血症发生率低而同样能达到抑制甲状旁腺分泌PTH的作用。也可表现为混合型骨病。继发性甲旁亢时甲状旁腺增殖，体积增大。顽固的高钙血症、转移性钙化糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝有低钙临床表现者 口服钙剂或VitD治疗，或CKD5期，
25、中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段磷的结合剂：碳酸钙（含钙40%）碳酸镧(不含钙)纠正酸中毒也是很重要的慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少；慢性代谢性酸中毒使骨中磷灰石、钠和钾盐含量减少；酸中毒可导致骨细胞功能发生改变，例如与成骨相关的基质基因表酸中毒可导致骨细胞功能发生改变，例如与成骨相关的基质基因表达被抑制，同时伴有破骨活性的增强；达被抑制，同时伴有破骨活性的增强；酸中毒可减少肾脏近端小管酸中毒可减少肾脏近端小管1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3的合成，进而影响饮食中的合成，进而影响饮食中钙的吸收；钙的吸收；酸中毒使血中离子钙、酸中毒使血中离子钙、PTHPTH和和1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3的稳态平衡关系发生改变，的稳态平衡关系发生改变，是骨溶解加剧。是骨溶解加剧。K/DOQIK/DOQI关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临场实践指关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临场实践指南建议，血清南建议，血清CO2CPCO2CP应维持在应维持在22mmol/L22mmol/L。
