1、肾内科A A区护理查房查房内容：慢性肾功能衰竭急性腹膜炎 杜舜禹、张鑫 2017.9.7查房目的一、观察患者的病情，评估病人的状况二、学到有关于肾功能衰竭、腹膜炎的有关知识，融汇课堂理论，加强临床思维能力。三、了解患者的需要，解决患者的问题四、了解病人对护士工作和护理质量的满意情况概念一、慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害，最后导致尿毒症和肾功能完全丧失，引起一系列临床症状和生化、内分泌等代谢紊乱组成的临床综合征。从原发病起病到肾功能不全的开始，间隔时间可为数年到十余年。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。病因慢性肾
2、衰竭常见病因有原发性和继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质性疾病、肾血管疾病、遗传性肾病等。西方国家有学者报告糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化为慢性肾衰竭的两大主要病因。我国常见的病因依次为原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化狼疮性肾炎梗阻性肾病、多囊肾等。临床表现1，水.电解质和酸碱平衡失调2，糖、脂防、蛋白质代谢障碍3，消化系统早期表现为食欲不振，晚期病人呼出气体中有尿味，口腔炎口腔黏膜溃疡等4，心血管系统表现为高血压、左心室肥大、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化等5，血液系统表现为贫血、出血倾向6，皮肤表现为皮肤瘙痒临床表现7，肾性骨营养不良征8，尿毒症早
3、期表现为疲乏、失眠、注意力不集中等，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、定向力障碍、谵妄、幻觉、昏迷等。9、内分泌失调，慢性肾衰竭时除肾脏产生的内分泌激素异常外，可出现多种内分泌功能紊乱10、感染:感染是慢性肾衰竭主要死因之一，其发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常。淋巴组胞减少和功能障碍等有关。常见肺部感染、尿路感染和皮肤等部位感染。治疗要点1、治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素2、营养治疗3、控制高血压和肾小球内高压力4、治疗贫血5、纠正水、电解质和酸碱平衡失调6、控制感染7、其他对症治疗概念急性腹膜炎（acuteperitonitis）是由感染，化学性物质（如胃液、肠液、胆汁，胰液
4、等）或损伤引起的腹膜急性炎症性病变。其中以细菌感染引起者最多。病因腹内脏器急性感染的扩散例如急性阑尾炎，胆囊炎，胰腺炎，憩室炎，女性生殖道上升性感染(如产褥热，输卵管炎)等，可蔓延至腹膜引起急性炎症。临床表现早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等）后期由于感染和毒素吸收主要表现为全身感染中毒症状（一）腹痛这是腹膜炎最主要的症状疼痛的程度一般都很剧烈且呈持续性（二）恶心、呕吐：此为早期出现的常见症状（三）发热：突然发病的腹膜炎开始时体温可以正常之后逐渐升高老年衰弱的病人体温不一定随病情加重而升高（四）感染中毒性休克（五）腹部体征：腹式呼吸减弱或消失并伴有明显腹胀腹胀加重常是判断病情
5、发展的一个重要标志治疗要点缓解疼痛消炎营养治疗抗菌胃肠减压纠正水、电解质和酸碱平衡失调患者基本信息一、姓名：王正福二、床号：24三、年龄：78岁四、性别：男五、入院日期:2017年8月14号六、诊断：慢性肾功能衰竭、腹膜炎七、主管医生：智淑清 责任护士：候艳艳 李笑容八、入院生命体征：体温：36.5 脉搏;72次/分 呼吸：20次/分 血压：130/80mmhg现病史患者于2005年在我院行“胆囊切除术”时化验血尿酸高(具体不详)，血肌酐150-200umol/L，给予口服别嘌呤醇、海昆肾喜及金水宝。此后患者定期复查，肾功缓慢进展。2013-06患者无原因出现纳差、恶心、呕吐，再次就诊于我院，
6、确诊，慢性肾脏病5期肾性贫血，于2013-6-22行腹膜透析置管术，全程顺利。术后患者行规律腹透，3次/天，出入基本平衡。出院后患者自行家中腹透，一般扰况较好。于20 13-11-7日因观下肢水肿10余日入住我院，行腹透4次/天及间断静点聚明胶肽+托拉塞米后症状好转。患者于2016年12 月因腹透液变浑浊就诊于我院，查胸CT示右侧大量胸腔积液，并右肺下叶膨胀不全。予以胸腔闭式引流，继续腹膜透析、保肾、纠正贫血及对症治疗。后好转出院，出院诊断为:1.慢性肾脏病5期2.右肺腺癌IV期3.高血压病3级(极高危组）4 冠心病5.右肾切除术后6.肝囊肿7 肾囊肿8.胸腔积液9.右肺中上叶结核，并钙化。现
7、病史出院后规律口服用药，患者于6天发现腹透液变浑浊，无恶心呕此，现为进一步诊治收入我科，病程无发热，乏力，血压控制在130-120/70-80mmHg,偶有咳嗽，伴有白痰，恶心呕吐，偶有腹泻，喜右侧卧位，间断下肢水肿，透析后可缓解，排尿困难。饮食差，睡眠可，精神差，小便如前述，大使困难，体重无明显变化。高血压病史30余年，血压最高200/120mmHg，目前口服伲福达及美托洛尔缓释片和双肼曲嗪片，血压控制在在130-120/70-80mmHg;冠心病史10余年;2005年发现左肾多发囊肿;2009年患脑梗，口服脑心通。传染病史:无。预防接种史:无。手术外伤史:1990年因右肾血管纤维瘤于我院行
8、右肾切除术2005年于我院行胆囊切除术。输血史:无。药物过敏史：无。既往史查体:T:36.5C P:72次/分R:20饮/分BP:120/80 mmHg发育正常，营养中等，神清语利，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无贫血貌。头颅五官端正，眼脸及颜面部无浮肿，眼球活动自如，咽无充血，气管位置居中，双肺呼吸音情，无干湿罗音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁可见腹膜透析管，腹软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查护理计划时时间间护理护理诊断诊断预预期期目目标标护理措施护理措施评评
9、价价日日期期效效果果评评价价8.29疼痛；腹痛与腹膜炎症有关疼痛症状缓解1.严密观察疼痛的变化，了解疼痛的特点，还应通过观察神志、面容、生命体征等变化，判断疼痛的严重程度。2.应协助病人采取有利于减轻疼痛的体位，缓解疼痛，减少疲劳感。对于烦躁不安病人，应加强防护安全措施，防止坠床。3.当急性腹痛诊断未明时，最好予以禁食，必要时进行胃肠减压。4.遵医嘱合理应用药物镇痛针对病人发生腹痛的病因，教给病人缓解或预防腹痛的方法。9.39.521护理计划时时间间护理护理诊断诊断预预期期目目标标护理措施护理措施评评价价日日期期效效果果评评价价8.29营养失调；与食欲减退、消化吸收功能紊乱有关患者在院期间获得
10、足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。1)蛋白质:慢性肾衰竭病人由于植物蛋白中含非必需氨基酸多，因此应质为优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，最应根据病人的GFR 来调整，尽量减少摄人，如花生、豆类及其制品。(2)改善病人食欲:适当增加活动量,加强口腔护理，提供整洁、舒适的进食环境，提供色、香.味俱全的食物(3)用药护理:必需氨基酸(EAA)、a-酮酸9.39.521护理计划时时间间护理诊断护理诊断护理目护理目标标护理措施护理措施评评价价日日期期效效果果评评价价8.29潜在并发症；水、电解质、酸碱平衡失调维持机体水电解质酸碱平衡1、休息与体位；应绝对卧床休息以碱轻肾脏负担。下肢水肿者抬高
11、下肢促进血液回流。2、维持与监测水平衡；严格记录24 小时出人量,同时将出人量的记录方法、内容告诉病人,以便得到病人的充分配合3、监测血清钾、钠、钙等电解质的变化，如发现异常及时通知医生处理。4、限制钠盐5、密切观察有无高钾血症的征象,如脉律不齐、肌无力、心电图改变等，低钙血症的征象，如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。9.39.521护理计划时时间间护理诊断护理诊断 预期预期目标目标护理措施护理措施评评价价日日期期效效果果评评价价8.29有皮肤完整性受损的危险 与营养不良，皮肤干燥，长期卧床有关防止皮肤受损再次发生。1、每2小时翻身一次，按摩局部受压部位，及时更换床单。2、搬动病人时避免
12、用力拖、拉。3、保持床单位清洁、干燥，平整无皱褶。4、教会患者床上活动，避免长期保持一个姿势。5、做好皮肤护理。9.39.521护理计划时时间间护理诊断护理诊断 预期预期目标目标护理措施护理措施评评价价日日期期效效果果评评价价8.29活动无耐力与并发高血压、心力衰竭、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱等因素有关活动耐力增强1、休息与活动：环境安静，危重患者应绝对卧床休息2、安全护理：指导病人活动动作缓慢，如出现头晕，心慌，出汗时应卧床休息并告知医护人员，多巡视观察病人3、生活护理：限制活动期间协助病人完成个人生活活动，卧床应注意预防压疮，呕吐后即使漱口9.39.521护理计划时时间间护理诊断护理诊断
13、预期预期目标目标护理措施护理措施评价评价日期日期效果效果评价评价8.29有感染的风险与腹膜透析有关患者住院期间无新增感染1、监测感染征象:体温37.5C 时即提示存在感染。准确留取各种标本如体液、尿液、血液等送检。2、预防再生感染;有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并空气消毒。各项检查治疗严格无菌操作,加强生活护理，尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。卧床病人应定期翻身，指导有效咳痰。病人应尽量避免去人多聚集的公共场所。接受血液透析的病人可进行乙肝疫苗的接种，并尽量减少输注血液制品。3、用药护理;遵医嘱合理使用抗生素，并观察药物的疗效和不良反应。9.39.521护理计划时时间间护理诊断护理诊
14、断 预期预期目标目标护理措施护理措施评评价价日日期期效效果果评评价价8.29有发生跌倒坠床的危险 与其年龄大，活动不便有关患者未发生跌倒坠床。1、提供安全的住院环境，提供足够的光源，保持地面清洁干燥，清除病房床旁及走道障碍。2、指导患者及家属熟悉病室环境，给予醒目标识。3、给予患者床头放置警示标识，嘱留病人卧位时应立起床档，加以保护。4、固定病床轮子，确保安全。5、指导病人穿合适的鞋及衣裤，避免摔倒。9.39.521护理计划时时间间护理诊护理诊断断预期预期目标目标护理措施护理措施评评价价日日期期效效果果评评价价8.29焦虑 与担心疾病预后不佳有关减轻病人的焦虑1、评估病人的心理反应，经常关心病
15、人2,、建立良好的护患关系，对病人进行心理疏导。3、护理人员应给予病人理解、同情和关心，鼓励病人说出自己的感受，及时回答病人及家属的疑问。4、帮助患者树立战胜疾病的信心与勇气。9.39.521护理计划时时间间护理诊护理诊断断预期预期目标目标护理措施护理措施评评价价日日期期效效果果评评价价8.29知识缺乏 缺乏相关疾病和预防的知识病人能够复述慢性肾功能衰竭和急性腹膜炎的有关知识。1、帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识。2、指导病人注意卫生合饮食规律，生活起居规律，劳逸结合，保持乐观情绪，避免过度劳累。3、指导病人合理正确的用药，了解药物不良反应，出现异常及时就诊。9.39.521健康宣教1、注
16、意休息，避免劳累，由于钙代谢失常引起骨质疏松，要注意安全，防止骨折，因有凝血异常要防碰伤、跌伤。2、因免疫功能低下、贫血、营养不良等易致感染故要积极防治。3、家庭腹膜透析指导环境要求；最好在卧室、个人办公室进行，注意室内干净，减少物品放置，避免苍蝇、其它飞虫或灰尘在空中飞扬，并要避免通风口。透析前用“84”消毒液抹拭室内用物的表面，透析后注意通风。病人要学会测量体重、血压、体温和脉搏及其记录方法。熟练掌握无菌透析操作技术、术前洗手、带口罩、消毒敷料的包扎、输液管道的连接和卸除方法等。健康宣教教会病人腹透操作步骤准备将新鲜透析液接上“Y”型管组冲洗接上输液管组引流及灌入消毒及重组“Y”型管组。腹
17、膜炎的观察:腹膜炎发生的原因通常是由细菌通过透析管进入腹腔引起感染:表现为透析液浑浊、持续性腹痛,部分病人有发热等。感染一旦出现，应停止腹透及时就诊。4腹膜透析饮食指导宜摄取优质高蛋白饮食如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等食入蛋白质量为每日1g/kg,再加上腹透丢失的每日约10g。摄入较高的热量和含B族维生素和维生素C丰富的食物。若有体重迅速增加、水肿、高血压和少尿者应适当限制水、钠的摄入。血钾较高的病人避免进食含钾丰富的食物如鲜蘑菇、榨菜、马铃薯、冬笋、红枣干等。尽可能避免高磷饮食如黄豆、猪肝、牛肝、鸡肝、鸡蛋黄、鲤鱼、鱿鱼、虾子等。5定期随诊每3个月1次针对病情发展进行监测如血红蛋白、白细胞计数、血
18、尿素氮、血肌酐及电解质等。出院指导1注意休息：避免劳累，防治骨折、跌伤。2注意个人卫生，长期卧床者鼓励坐起或被动运动。3注意自我保健意识，预防感染，避免各种应激因素。4能准确监测血压、体重的变化，警惕腹泻、腹水、高血钾等症状出现。5饮食指导：选用优质低蛋白、低磷、高热量食谱的方法。6了解尿、血液生化指标变化的意义，定期门诊复查，发现异常情况及时就诊。谢谢聆听 欢迎指正！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住
19、院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原
20、则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、
21、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及
22、签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护
23、理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语
24、，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察
25、及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性
26、内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗
27、及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观
28、察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录
29、二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24
30、h内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记
31、录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引
32、流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院
33、时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。果及护士签名等，记录时间应当具体到分
34、钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病
35、相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者
36、护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线
37、下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录
38、护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴
39、留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房
40、患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一
41、个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以
42、保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危
43、问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100
44、ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，
45、安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按
46、常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，
47、患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤
48、口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀
49、不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
