1、慢性肾衰竭病人的护理慢性肾衰：慢性肾衰：见于各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行见于各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的临床酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的临床综合征，肾衰竭终末阶段又称尿毒症。综合征，肾衰竭终末阶段又称尿毒症。概概 述述BUNBUN与与CrCr慢性肾功能不全病情分期慢性肾功能不全病情分期时期时期 CCr CCr（ml/minml/min）8080120120CrCr（umol/Lumol/L）5353106 44106 449797B BU UN N
2、（mmol/Lmmol/L）3.23.27.1 7.1 临床症状临床症状 肾功能不全肾功能不全 代偿期代偿期505080801331331771779 9 除原发病外，除原发病外，无特殊症状无特殊症状失代偿期失代偿期 (氮质血症期氮质血症期)202050501861864424429 92020乏力食减、乏力食减、不同程度贫不同程度贫血。血。肾衰期肾衰期 101020 20 451451707 707 202028 28 明显消化道明显消化道症状，贫血、症状，贫血、电解质紊乱电解质紊乱终末期终末期（尿毒症期）（尿毒症期）10107077072828尿毒症各种尿毒症各种症状症状25 50 75
3、100内生肌酐清除率CCr占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期病病 因因 原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病 尿路梗阻性肾病尿路梗阻性肾病任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰病病 因因 慢性肾炎慢性肾炎 是我国最常见的病因是我国最常见的病因 糖尿病肾病糖尿病肾病 是国外最常见的病因是国外最常见的病因临床表现临床表现临床表现临床表现早期早期 往往仅表现为基础疾病的症状（往往仅表现为基础疾病的症状（SCr）残余肾单位不能调节适应机体要求时，残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状出现肾衰症状 肾
4、衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现构成尿毒症表现临床表现临床表现 各系统症状：各系统症状：1、胃肠道：是最早、最常见症状、胃肠道：是最早、最常见症状厌食（食欲不振最早）厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡舌、口腔溃疡口腔有尿臭味口腔有尿臭味上消化道出血等上消化道出血等临床表现临床表现2、血液系统：、血液系统：贫血：是尿毒症病人必有的症状。贫血：是尿毒症病人必有的症状。促红促红细胞细胞生成素（生成素（EPO）减少为主要原因）减少为主要原因 出血倾向：皮肤、黏膜出血等出血倾向：皮肤、黏膜出血等血小板破坏增多，出血时间
5、延长等有关血小板破坏增多，出血时间延长等有关 白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱易发生感染，透析后可改善易发生感染，透析后可改善临床表现临床表现3、心血管系统：是肾衰最常见的死因、心血管系统：是肾衰最常见的死因1）高血压：大部分病人有不同程度高血压）高血压：大部分病人有不同程度高血压 2）心衰：最常见死因，与高血压、心肌病的形成有关）心衰：最常见死因，与高血压、心肌病的形成有关 3）心包炎：尿素症毒素沉着所致，胸痛，血性）心包炎：尿素症毒素沉着所致，胸痛，血性4）动脉粥样硬化：进展迅速，主要死因之一）动脉粥样硬化：进展迅速，主要死因之一 血肌酐
6、、尿素氮增高贫血：促红细胞生成素（肾衰性贫血）除原发病外，无特殊症状限制蛋白饮食:蛋白入量，宜根据GFR作适当调整 GFR 1020：0.尿路梗阻性肾病高热量：30kcal/kg.高脂血症低脂饮食，药物治疗。高脂血症低脂饮食，药物治疗。综合征，肾衰竭终末阶段又称尿毒症。继之用5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完；少尿1000mld或无尿（晚期）；53106 4497通过系统的治疗护理，患者水肿是否减轻，尿量、血尿素氮、肌酐是否恢复正常糖代谢异常：空腹血糖正常或轻度升高任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰促红细胞生成素（EPO）减少为主要原因避免感染等各种诱因4）动脉粥样硬化：进展
7、迅速，主要死因之一是国外最常见的病因水电解质和酸碱平衡失调：临床表现临床表现4、神经、肌肉系统表现：、神经、肌肉系统表现：早期：疲乏、失眠等早期：疲乏、失眠等 晚期：周围神经病变（感觉神经）以下肢常见晚期：周围神经病变（感觉神经）以下肢常见 肢端袜套样分布的感觉丧失肢端袜套样分布的感觉丧失尿毒症脑病尿毒症脑病（中枢神经系统异常中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。“尿毒症不安腿尿毒症不安腿”（周围神经异常周围神经异常）下肢下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。临床表现临床表现5、肾性骨
8、病：是指尿毒症时骨骼改变的总称，与、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称，与缺缺 乏活性维生素乏活性维生素D D3 3、营养不良、继发甲旁亢等有关、营养不良、继发甲旁亢等有关 可引起自发性骨折可引起自发性骨折 有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等 临床表现临床表现6、呼吸系统表现：、呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长（酸中毒时呼吸深而长（Kussmaul呼吸）呼吸）尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等尿毒症肺：尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面、皮肤症状
9、：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容容8、内分泌失调：、内分泌失调：尿毒症面容尿毒症面容临床表现临床表现9、代谢失调及其他：、代谢失调及其他：脂代谢异常：脂代谢异常：TC正常正常 TG、LDL、VLDL升高升高 高尿酸血症：高尿酸血症：GFR20，对尿酸的清除受损，对尿酸的清除受损 发生痛风性关节炎的少见发生痛风性关节炎的少见 体温过低：基础代谢率常降低（低于正常人约体温过低：基础代谢率常降低（低于正常人约1）糖代谢异常：空腹血糖正常或轻度升高糖代谢异常：空腹血糖正常或轻度升高 痛风结节痛风结节实验室及其他检查实验室及其他检查 1.血常规血常规 血红蛋白血红蛋白80g/L，终末期降至，终末期降至
10、20-30g/L 2.尿液检查尿液检查 少尿少尿1000mld或无尿（晚期）；等比重或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。实验室及其他检查实验室及其他检查 3.血生化血生化 低钠和钠潴留，高钾或低钾，代谢性酸中毒，低钠和钠潴留，高钾或低钾，代谢性酸中毒，低钙高磷血症（尿毒症的特征性电解质紊乱）低钙高磷血症（尿毒症的特征性电解质紊乱）血肌酐、尿素氮增高血肌酐、尿素氮增高 4.肾功能肾功能 CcrCcr降低，降低，ScrScr和和BUNBUN升高。升高。血血CaCa 2mmol2mmo
11、lL L；血磷血磷1717mmolmmolL L。六、治疗要点六、治疗要点 病因和加重因素的治疗病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。和水电解质紊乱等。延缓慢肾衰的发展延缓慢肾衰的发展1.饮食治疗饮食治疗2.必需氨基酸的应用必需氨基酸的应用3.控制全身性或肾小球高压力（控制全身性或肾小球高压力（ACEI、ARB）低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化六、治疗要点六、治疗要点 对症治疗对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：维持维持钙钙磷平衡：磷平衡：口服活性维生素口服活性维生素D3、葡萄糖酸钙、碳酸钙（限磷）
12、。葡萄糖酸钙、碳酸钙（限磷）。维持维持水钠水钠平衡：平衡：水肿、高血压水肿、高血压：限盐（：限盐（3g/d3g/d）、限水：、限水：补液量（前补液量（前一日尿量加一日尿量加400700ml）。）。六、治疗要点六、治疗要点 对症治疗对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：水电解质和酸碱平衡失调：维持钾平衡：维持钾平衡：低钾：低钾：口服口服K盐或含盐或含K食物。食物。高钾：高钾：限制限制K盐摄入、葡萄糖酸钙盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或或NaHCO3100ml静推、透析。静推、透析。纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：口服或静注口服或静注NaHCO3，注注意补钙。意补钙。通过系统的治疗护理，患者水肿是否减轻
13、，尿量、血尿素氮、肌酐是否恢复正常BUN与Cr慢性肾功能不全病情分期积极治疗原发病贫血：是尿毒症病人必有的症状。TG、LDL、VLDL升高CCr（ml/min）血磷17mmolL。及时发现感染，遵医嘱处理离子交换树脂口服首先用10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注；4、神经、肌肉系统表现：高热量：30kcal/kg.根据GFR调节摄入量通过系统的治疗护理，患者水肿是否减轻，尿量、血尿素氮、肌酐是否恢复正常厌食（食欲不振最早）低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称，与缺高脂血症低脂饮食，药物治疗。高尿酸血症：GFR20，对尿酸的清除受损残余肾单位不能调节适应
14、机体要求时，六、治疗要点六、治疗要点 对症治疗对症治疗心血管系统：心血管系统：高脂血症高脂血症低脂饮食，药物治疗。低脂饮食，药物治疗。高血压高血压限盐限水利尿剂（主要）限盐限水利尿剂（主要）其他首选其他首选ACEI CCB、受体阻滞剂、受体阻滞剂、透析。透析。六、治疗要点六、治疗要点 对症治疗对症治疗心血管系统：心血管系统：透析透析心包穿刺心包穿刺切开引流切开引流限盐限水利尿剂、限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄血管扩张剂洋地黄透析透析尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎心力衰竭心力衰竭六、治疗要点六、治疗要点 对症治疗对症治疗血液系统：血液系统：贫血：贫血：促红细胞生成素（肾衰性贫血）促红细胞生成素（
15、肾衰性贫血）对症治疗对症治疗肾性骨病肾性骨病：活性活性vitD3（骨化三醇）（骨化三醇）、甲状旁甲状旁 腺次全切除。腺次全切除。对症治疗对症治疗消化系统：消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。六、治疗要点六、治疗要点 感染感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。应用敏感且肾毒性小的抗生素。透析透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。1.体液过多体液过多 2.营养失调：蛋白摄入不足、消化功能紊乱营养失调：蛋白摄入不足、消化功能紊乱 3.有感染的危险：有感染的危险
16、：WBC功能异常等功能异常等 4.活动无耐力：贫血、心脏病变活动无耐力：贫血、心脏病变 1.水肿减轻或消退，肾功能改善水肿减轻或消退，肾功能改善 2.能摄入足够的营养物质，维持较好的营养能摄入足够的营养物质，维持较好的营养状态状态 3.知道引起感染的危险因素和预防感染的措知道引起感染的危险因素和预防感染的措施，无感染发生施，无感染发生 4.活动耐力增强活动耐力增强一、一般护理一、一般护理 1.合理安排休息合理安排休息 卧床为主，适当活动、防压疮、静脉血栓等的形成卧床为主，适当活动、防压疮、静脉血栓等的形成 2.护理操作集中进行，避免患者过度劳累护理操作集中进行，避免患者过度劳累 3.指导病人合
17、理安排活动指导病人合理安排活动 高热量、富含维生素、低蛋白易消化高热量、富含维生素、低蛋白易消化 1.供给富含必需氨基酸的高生物价优质蛋白供给富含必需氨基酸的高生物价优质蛋白 根据根据GFR调节摄入量调节摄入量 2.高热量：高热量：30kcal/kg.d 二、饮食护理二、饮食护理 3.高钾血症，严格限制钾的摄入高钾血症，严格限制钾的摄入4.其它其它补充钙、铁、维生素补充钙、铁、维生素维生素维生素C、维生素、维生素B族和叶酸的摄取族和叶酸的摄取低磷饮食低磷饮食600mg/d二、饮食护理二、饮食护理限制蛋白饮食限制蛋白饮食:蛋白入量，宜根据蛋白入量，宜根据GFR作适当调作适当调整整 GFR 102
18、0：0.6g/kg.d 510：0.4 g/kg.d 5：0.3g/kg.d 20：加：加5g/d 尽量减少植物蛋白摄入尽量减少植物蛋白摄入二、饮食护理二、饮食护理高钾血症：高钾血症：中度升高，首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入中度升高，首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入 K+6.5mmol/L，可出现症状，须紧急处理：，可出现症状，须紧急处理：心电监护心电监护 首先用首先用10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注；稀释后缓慢静注；继之用继之用5%NaHCO3100ml静注，静注，5分钟注完；分钟注完；然后用然后用50%GS50100ml/加胰岛素加胰岛素612u 离子交换树脂口服离子交换
19、树脂口服 经上述处理无效应即作透析（是最有效的疗法）经上述处理无效应即作透析（是最有效的疗法）三、病情观察三、病情观察 1.一般症状的观察一般症状的观察 2.水电酸碱及肾功能的监测水电酸碱及肾功能的监测 3.各系统症状的观察各系统症状的观察四、防治感染四、防治感染 1.安置单人病房，防止交互感染安置单人病房，防止交互感染 2.协助病人保持清洁协助病人保持清洁 3.严格执行无菌操作严格执行无菌操作 4.准确留取标本及时送检准确留取标本及时送检 5.及时发现感染，遵医嘱处理及时发现感染，遵医嘱处理五、用药护理五、用药护理 1.遵医嘱使用药物，注意观察药物副作用遵医嘱使用药物，注意观察药物副作用 2
20、.静脉输入必需氨基酸时，注意输液速度静脉输入必需氨基酸时，注意输液速度 并保护好血管并保护好血管 活动耐力是否增强，日常自理有无不适感供给富含必需氨基酸的高生物价优质蛋白4）动脉粥样硬化：进展迅速，主要死因之一性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱53106 4497低钠和钠潴留，高钾或低钾，代谢性酸中毒，水电酸碱及肾功能的监测高钾：限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱是国外最常见的病因水电酸碱及肾功能的监测及时发现感染，遵医嘱处理残余肾单位不能调节适应机体要求时，水电解质和酸碱平衡失调：颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。高热量：30kcal/kg.活动
21、无耐力：贫血、心脏病变高尿酸血症：GFR707mol/L707mol/L且开始出现尿毒症症状时，且开始出现尿毒症症状时，应开始透析应开始透析n 血液透析血液透析n 腹膜透析腹膜透析 1.通过系统的治疗护理，患者水肿是否减轻，通过系统的治疗护理，患者水肿是否减轻，尿量、血尿素氮、肌酐是否恢复正常尿量、血尿素氮、肌酐是否恢复正常2.患者营养状况有无改善患者营养状况有无改善3.患者是否有发生感染的危险因素，出现感患者是否有发生感染的危险因素，出现感染能否及时发现和得到合理处理染能否及时发现和得到合理处理4.活动耐力是否增强，日常自理有无不适感活动耐力是否增强，日常自理有无不适感高尿酸血症：GFR20
22、，对尿酸的清除受损残余肾单位不能调节适应机体要求时，并保护好血管控制全身性或肾小球高压力（ACEI、ARB）是我国最常见的病因水肿减轻或消退，肾功能改善恶心、呕吐、腹胀TG、LDL、VLDL升高任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰安置单人病房，防止交互感染上消化道出血等高脂血症低脂饮食，药物治疗。TG、LDL、VLDL升高4）动脉粥样硬化：进展迅速，主要死因之一经上述处理无效应即作透析（是最有效的疗法）静脉输入必需氨基酸时，注意输液速度4、神经、肌肉系统表现：继发性肾脏疾病综合征，肾衰竭终末阶段又称尿毒症。残余肾单位不能调节适应机体要求时，易发生感染，透析后可改善往往仅表现为基础疾病的
23、症状（SCr）高钾血症，严格限制钾的摄入高尿酸血症：GFR20，对尿酸的清除受损根据GFR调节摄入量血肌酐、尿素氮增高下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。失代偿期(氮质血症期)高血压限盐限水利尿剂（主要）然后用50%GS50100ml/加胰岛素612u心电监护高脂血症低脂饮食，药物治疗。有感染的危险：WBC功能异常等2）心衰：最常见死因，与高血压、心肌病的形成有关酸中毒时呼吸深而长（Kussmaul呼吸）及时发现感染，遵医嘱处理任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰4）动脉粥样硬化：进展迅速，主要死因之一发生痛风性关节炎的少见水电解质和酸碱平衡失调：Ccr降低，Scr和BUN升
24、高。高热量：30kcal/kg.血红蛋白80g/L，终末期降至20-30g/L晚期：周围神经病变（感觉神经）以下肢常见通过系统的治疗护理，患者水肿是否减轻，尿量、血尿素氮、肌酐是否恢复正常继之用5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完；血肌酐、尿素氮增高7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容往往仅表现为基础疾病的症状（SCr）高钾血症，严格限制钾的摄入残余肾单位不能调节适应机体要求时，口腔有尿臭味纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3，注意补钙。水电解质和酸碱平衡失调：性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱血红蛋白80g/L，终末期降至20-30g/L及时发现感染，遵医嘱处理5
25、3106 4497水肿、高血压：限盐（3g/d）、限水：补液量（前一日尿量加400700ml）。4）动脉粥样硬化：进展迅速，主要死因之一发生痛风性关节炎的少见BUN（mmol/L）消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。Ccr降低，Scr和BUN升高。促红细胞生成素（EPO）减少为主要原因构成尿毒症表现继之用5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完；限制蛋白饮食:蛋白入量，宜根据GFR作适当调整 GFR 1020：0.高热量：30kcal/kg.血红蛋白707mol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析促红细胞生成素（EPO）减少为主要原因通过系统的治疗护理，患者水肿是否减轻，尿量、血尿素氮、肌酐是否恢复正常残余肾单位不能调节适应机体要求时，有感染的危险：WBC功能异常等CCB、受体阻滞剂、透析。水电酸碱及肾功能的监测告知疾病的进展及透析的重要性告知疾病的进展及透析的重要性定期复诊定期复诊避免感染等各种诱因避免感染等各种诱因合理饮食、保证营养合理饮食、保证营养积极治疗原发病积极治疗原发病病情变化及时就诊病情变化及时就诊
