1、 慢性阻塞性肺疾病 1 慢性阻塞性肺疾病的定义 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应 正常 2 COPD的流行病学和社会经济负担?患病人数多，死亡率高，社会经济负担重 已成为一个重要的公共卫生问题 目前居全球死亡原因的第4位 2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5 位 近期对我国7个地区20245成年人群进行调查，CO
2、PD患病率占40岁以上人群的8.2%，患病率惊人 3 lobal Initiative for Chronic G bstructive O L ung isease D 4 中国的COPD诊治指南?1997年COPD诊治规范（草案）2002年慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007年慢性阻塞性肺疾病诊治指南 5 COPD与呼吸系统其它疾病的关系 6 慢性支气管炎：咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年。除慢性支气管炎：咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年。除 外其它疾病外其它疾病 肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张并伴有肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张并伴有 肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺
3、纤维化肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 慢支慢支 气流不可逆受限气流不可逆受限COPD 肺气肿肺气肿 慢支慢支 无气流受限无气流受限 非非COPD 肺气肿肺气肿 气流受限，无咳嗽、咳痰症状气流受限，无咳嗽、咳痰症状COPD 7 大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性。部分很难与逆性。部分很难与COPD鉴别鉴别 伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性纤维化，结核引起的纤维化在纤维化，结核引起的纤维化在 COPD定义中不定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑包括其中，应在鉴别诊断中考虑 8 COPD的发病机制?气道、肺实
4、质和肺血管的慢性炎症，多种细胞和介质参与。中性粒细胞炎症反应。吸烟、有害颗粒或气体、各种危险因素可诱导炎症 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 氧化与抗氧化失衡 自主神经系统功能紊乱 9 COPD的病理?中央气道黏液分泌增加 外周气道气腔狭窄、引起固定性气道阻塞 肺实质破坏表现为肺气肿 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征 10 COPD的病理生理?黏液高分泌，纤毛功能失调导致咳嗽、咳痰 小气道炎症、纤维化及管腔的渗出与 FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）下降有关 气体交换能力降低导致低氧血症，高碳酸血症，肺动脉高压，肺心病，右心衰 全身炎症和骨骼肌功能不良（重量减轻）11 COPD的危险因素 个体因素?
5、遗传因素：1抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关?支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素?气道高反应性可能与肌体某些基因和环境因素有关 12 环境因素?吸烟?职业粉尘和化学物质?空气污染?感染?社会经济地位 13 COPD的临床表现 14 症状?慢性咳嗽，通常为首发症状 咳痰 气短或呼吸困难，这是 COPD的标志性症状 喘息和胸闷，不是COPD 的特异性症状 全身症状，如体重下降，食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和（或）焦虑。合并感染时可咳血痰或咳血 15 病史特征?吸烟史?职业性或环境有害物质接触史?家族史?发病年龄及好发季节?慢性肺源性心脏病史 16 体征?视诊及触诊：胸部过度膨
6、胀，前后径增大，呼吸变浅，频率增加，前倾座位，皮肤紫绀，下肢水肿，肝脏增大 叩诊 听诊 17 实验室检查及其它监测指标 18 肺功能检查?FEV1占预计值百分比，基本项目 FEV1/FVC比值，敏感指标，可检出轻度气流受限。吸入支气管扩张剂后（FEV1/FVC）*100%70%，可确定为不完全可逆气流受限 19 其它检查?胸部X线检查：肺过度充气 胸部CT检查 血气分析：低氧血症，高碳酸血症，呼吸衰竭 血红蛋白，红细胞，红细胞压积，痰涂片，痰培养 20 COPD的诊断?临床表现 危险因素接触史 体征 实验室检查?综合分析?主要症状慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难、危险因素接触史、存在不完全可逆气
7、流受限是诊断COPD的必备条件 肺功能测定指标是COPD诊断的金标准 21 鉴别诊断?哮喘?支气管扩张症?充血性心力衰竭?结核?闭塞性细支气管炎?弥漫性泛细支气管炎 22 Differential Diagnosis:COPD and Asthma COPD?Onset in mid-life ASTHMA?Onset early in life(often childhood)?Symptoms slowly progressive?Symptoms vary from day to day?Symptoms at night/early morning?Long smoking histo
8、ry?Dyspnea during exercise?Allergy,rhinitis,and/or eczema?Largely irreversible airflow limitation also present?Family history of asthma?Largely reversible airflow limitation 23 COPD严重程度分级及分期24 COPD严重程度分级 分级分级 0级（高危）级（高危）级（轻度）级（轻度）特点特点 取消取消 FEV1/FVC70%FEV180%有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）（中度（中度COPD）FEV
9、1/FVC70%50%FEV180%预计值预计值 有症状进展和气短，运动后气短明显，常去医有症状进展和气短，运动后气短明显，常去医院院（严重（严重COPD）FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值预计值 气短加剧，反复急性加重，生活质量受影响气短加剧，反复急性加重，生活质量受影响（极重（极重COPD）FEV1/FVC70%FEV1 30%预计值或预计值或 FEV150%预计值预计值+慢性呼衰慢性呼衰 25 COPD的分期?急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，并改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症
10、明显加重的表现 稳定期：是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微 26 COPD的治疗?稳定期治疗?急性加重期治疗 27 稳定期治疗?治疗目的?教育与管理?控制职业性或环境污染?药物治疗?氧疗?康复治疗?外科治疗 28 治疗目的?减轻症状，阻止病情发展?缓解或阻止肺功能下降?改善活动能力，提高生活质量?降低病死率 29 教育与管理?教育与督促患者戒烟 使患者了解COPD的病理生理和临床基础知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧 了解赴医院救诊的时机 社区医生定期随访管理 30 控制职业性或环境污染?粉尘?烟雾?有害气体 31 药物治疗 药物治疗的目的：预防和控制症状，减少急
11、性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量?支气管扩张剂：?2受体激动剂，抗胆碱药，茶碱类?激素：单一制剂，与长效?2受体激动剂组成复方制剂?其它药物 32 支气管扩张剂(bronchodilator)?临床用途：是控制COPD症状的主要治疗措施，短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力 支气管扩张剂是COPD症状治疗的核心 但不能使所有患者的FEV1均得到改善 首选吸入治疗 33 2受体激动剂（2-agonist）?短效短效2 2受体激动剂受体激动剂(SABA)(SABA)：4-54-5小时小时 特布他林（特布他林（terbutaline)terbutaline
12、)（喘康速、博利康尼（喘康速、博利康尼 沙丁胺醇沙丁胺醇(salbutamol)(salbutamol)（万托林（万托林,舒喘灵）?长效长效2 2受体激动剂受体激动剂(LABA)(LABA)：1212小时以上小时以上 福莫特罗福莫特罗(formoterol)(formoterol)（奥克斯都保）：（奥克斯都保）：1212小小时，时，1-3min1-3min起效，起效，4.5-94.5-9?，一日两次，一日两次 34 ）支气管扩张剂的作用和应用方法不同支气管扩张剂的作用和应用方法不同 短效短效?2受体激动剂：受体激动剂：舒喘灵、万托林、喘康速 名 称 在COPD中的应用 发挥什么作用 起效时间
13、药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有的剂型 作为作为“救急救急”药物，常与抗胆碱能药物，常与抗胆碱能 药物一起使用 扩张气道 5至15分钟 4至5小时 1至2喷，每天4至6次或按需使用 头痛、震颤、神经紧张、心悸、血 压上升、脸色潮红 气雾剂、干粉剂及溶液、片剂 35 抗胆碱能药物抗胆碱能药物(anticholinergic)爱喘乐（异丙托溴铵）气雾剂、水溶液 在COPD中的应用 治疗的基础用药 发挥什么作用 维持气道的扩张 起效时间 比?2激动剂稍慢激动剂稍慢 药效持续时间 6至8小时 如何使用 2至4喷，每天4次 有何副作用 口干 如何避免 用药后漱口、避免喷入眼睛内 现有的剂型 爱喘
14、乐气雾剂及爱喘乐水溶液 名 称 36?异丙托溴铵（ipratropium)，长期吸入可改善COPD患者的健康状况 噻托溴铵(tiotropium)，选择性作用于M3，M1受体，长效，24小时，18?，每天1次，长期吸入可改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率 可必特气雾剂（异丙托溴铵/沙丁胺醇）37 茶碱类（theophylline)?可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于 COPD的治疗 缓、控释剂型 最佳血药浓度5mg/L-15mg/L 吸烟、饮酒、服用抗惊厥药或利福平可缩短其半衰期 同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药都可使茶碱血药浓度增加 38 激素
15、(corticosteroid)?临床用途：长期规律吸入适用于 FEV150%（级和级）并且有临床症状以及反复加重的患者 不能阻止FEV1下降的趋势 可减少急性加重频率，改善生活质量 联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果好。布地奈德/福莫特罗，氟替卡松/沙美特罗(salmeterol)COPD不推荐长期口服激素治疗 39 其它药物1?祛痰药（expectorant,mucolytic)：有利于气道引流通畅，改善通气，总的来讲效果不十分确切，盐酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)?抗氧化剂(antioxidant)：降低反复加重的频率，乙酰半胱氨酸(acet
16、ylcysteine)，有待研究 免疫调节剂(immunomodulating agent)：对降低急性加重严重程度有一定作用，未得确证，不推荐常规使用 40 其它药物2?疫苗(vaccine):流感疫苗(flu vaccine)，可降低COPD患者的严重程度，减少死亡；肺炎疫苗(pneumococcal vaccine,polyvalent)，已应用，但缺乏资料 中医治疗：值得深入研究 41 氧疗?目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达到pao260mmHg，Sao2升至90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供 缺氧的临床表现 益处：对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力
17、学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响 应用的患者：长期家庭氧疗应在 级即极重度COPD患者 42 氧疗指征?PaO2 55mmHg或SaO288%有或无高碳酸血症 PaO25560mmHg或SaO289%伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比积55%）?43 长期家庭氧疗方法?经鼻导管吸入?流量1.0-2.0L/min?吸氧持续时间15h/d 44 康复治疗?目的：使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量 呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗与教育 45 呼吸生理治疗 缩唇呼吸缩唇呼吸 46 呼吸肌训练 腹式呼吸腹式呼
18、吸 47 肌肉锻炼-全身运动?步行?登楼梯运动?骑自行车运动 48 营养支持?短期内静脉营养支持?家庭口服补充营养 49 外科治疗?肺大疱切除术?肺减容术?肺移植术 50 Therapy at Each Stage of COPD I:Mild II:Moderate III:Severe IV:Very Severe?FEV1/FVC 80%predicted?FEV1/FVC 70%?50%FEV1 80%predicted?FEV1/FVC 70%?FEV1 30%predicted FEV1/FVC 70%or FEV1 50%predicted plus 30%FEV1 50%chr
19、onic respiratory predicted failure Active reduction of risk factor(s);influenza vaccination Add short-acting bronchodilator(when needed)Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators(when needed);Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add lo
20、ng term oxygen if chronic respiratory failure.Consider surgical 51 treatments 急性加重期的治疗?确定COPD急性加重的原因?COPD急性加重的诊断和严重性评价?院外治疗?住院治疗 52 确定COPD急性加重的原因 最常见的原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染?环境理化因素可能有作用 肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似COPD急性发作的症状，需仔细鉴别?53 COPD急性加重的诊断和严重性评价?COPD加重的主要症状（见急性加重期的概念）可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等 加重的征兆：运动耐力下
21、降、发热和（或）胸部影像异常 气促加重，咳嗽、痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染 54 COPD急性加重的严重性评估 COPD急性加重期的评估：病史和体征急性加重期的评估：病史和体征 病史：病史：体征：体征：?FEV1的严重程度的严重程度?辅助呼吸肌参与呼吸运动辅助呼吸肌参与呼吸运动?病情加重或新症状出病情加重或新症状出?胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 现的时间现的时间?进行性加重或新出现的中进行性加重或新出现的中?既往加重次数（急性既往加重次数（急性心性紫绀心性紫绀 加重加重/住院）住院）?外周水肿外周水肿?合并症合并症?血流动力学不稳定血流动力学不稳定?目前稳定期的治疗方目前稳定期的治疗方?右心
22、衰竭征象右心衰竭征象 案案?反应迟钝反应迟钝 55 院外治疗?COPD加重早期，病情较轻的 适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量和频度 若未曾使用抗胆碱药物，可用，直至病情缓解 对更严重的，可给予数天较大剂量的雾化治疗 全身使用激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能恢复，口服(若FEV150%)激素联合长效2激动剂雾化吸入 COPD症状加重，特别是咳嗽、痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗 56 住院治疗?COPD急性加重到医院就诊或住院治疗的指征 收入ICU的指征 57 入院治疗的主要方案?根据症状、血气分析结果、胸部 X线片等评估病情 控制性氧疗 抗生素 支气管扩张剂 激素 机械通气
23、 其他治疗措施 58 控制性氧疗?氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗 吸氧浓度不宜过高，注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒 鼻导管或面罩 氧疗30min后复查动脉血气 59 COPD住院患者抗生素的应用 分级 I级及级COPD 急性加重 级及级COPD急性加重，无铜绿假单胞菌感染危险因素 级及级COPD急性加重，有铜绿假单胞菌感染危险因素 病原微生物 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌 抗生素 青霉素、-内酰胺/酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸）、大环内酯（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）、第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服 -内酰胺/酶抑
24、制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属 以上细菌及铜绿假单胞菌 第三代头孢菌素（头孢他定）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）60 支气管扩张剂?短效2激动剂较适用 若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物 较严重的，可考虑静脉滴注茶碱，监测浓度 联合应用 2激动剂最好不和茶碱联用 61 激素?在应用支气管扩张剂的基础上，口服或静滴激素 口服 或静脉后改口服 疗程 62
25、机械通气?只是一种生命支持方式，在此条件下，通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转 无创机械通气 有创机械通气 63 其他治疗措施?适当补充体液和电解质 注意补充营养 对卧床、红细胞增多症或脱水患者，肝素或低分子肝素 痰液引流、排痰治疗 识别伴随疾病及合并症 64 测试题 1.女，60岁，慢性咳嗽、咳痰 3年，为明确诊断是否是COPD，以下哪项检查最有价值？A 胸片 B 肺功能 C 胸部CT D 心电图 2.男，75岁，有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿病史20年。经常咳嗽、咳痰，一天前受凉后出现鼻塞、流涕。应选用下述哪种感冒药？A 泰诺感冒片 B 百服宁日片 C 新康泰克 D百服宁夜片 65 思考题 1.控制COPD症状的主要措施是使用哪类药物？具体有哪几类？2.长期规律吸入激素适用于哪些COPD患者？3.如何评价激素在哮喘和COPD中的临床地位？66 感冒及其药物治疗思考题.缓解感冒症状的药物有哪几类？他们的临床用途是什么？各举一例。.缓解感冒症状的几个代表药物的应用注意事项分别是什么？67 哮喘及其药物治疗思考题.治疗哮喘的控制药物和缓解药物有哪些？.不同剂型的受体激动剂和激素在哮喘治疗中的临床用途分别是什么？.吸入激素的不良反应有哪些？如何避免？.哮喘患者长期治疗的级方案分别是什么？68
