1、肾病二科肾病二科 张明云张明云慢肾衰病人护理查房慢肾衰病人护理查房2内容内容疾病概述1病情简介2护理诊断、措施、评价36 54潜在并发症护理学习 PBL简单模式简单模式六步问答法六步问答法（1 1）什么是）什么是.(2)(2)是不是是不是.（3 3）是什么性质和类型）是什么性质和类型 （4 4）是什么原因）是什么原因 （5 5）健康指导）健康指导 （6 6）如何掌握）如何掌握 姓名：徐光华姓名：徐光华 性别：女性别：女 年龄：年龄：82岁岁 住院号：住院号：16010446 入院时间：入院时间：2016-1-5 08：59 中医诊断：慢肾衰中医诊断：慢肾衰-脾肾阳虚，兼血瘀证脾肾阳虚，兼血瘀证
2、 西医诊断：西医诊断：1.尿毒症尿毒症 2.老年性瓣膜退变性心脏病老年性瓣膜退变性心脏病 3.心房颤动心房颤动 4.高血压三级高血压三级二、病情简介二、病情简介病情简介现病史现病史：患者诉反复胸闷气促10余年，浮肿少尿2年余，加重一周等不适症状。曾予2年前出现下肢浮肿伴少尿，入住我院心病科，明确诊断：老年瓣膜退变性心脏病，三闭，主闭，心脏扩大，心功能4级，高血压3级，予以降压、抑制神经内分泌异常激活等对症综合治疗后症状好转出院，此后间断在我院门诊随访，予利尿、改善心功能等对症处理，未再住院系统治疗。1周前出现胸闷气促症状加重，伴有浮肿少尿，由门诊以“尿毒症、心功能不全”收入我科，查：神清，精神
3、差，诉胸闷气促，头晕乏力，双下肢凹陷性水肿，时有咳嗽，时有恶心欲吐，无腹痛腹泻，大便尚调，小便量少，睡眠差。既往史既往史:有心功能不全病史，有高血压病史，否认糖尿病等病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认输血史，否认手术及外伤史，预防接种史不详，中医辨证及证型：中医辨证及证型：患者以“反复胸闷气促10余年，浮肿少尿2年余，加重1周”为主苦，辩证当属中医“慢肾衰”范畴，四诊合参，证属脾肾阳虚，兼血瘀证。患者先天肾气不足，肾阳亏虚，加之后天脾胃失养，致气血阴阳皆虚，湿浊尿毒不得排泄，而发为本病，脾阳亏虚，运化水谷精微功能失司，头目四肢失养，可见乏力头晕，肾失主水，水邪失司，溢于
4、肌表，发为水肿，脾肾亏虚，运化水液失司，聚湿生毒，湿浊毒邪不得排泄，故见毒素升高，口中有尿味，久病必瘀，故见病情反复，舌暗淡，苔薄白，脉沉细符合该证之象对症治疗对症治疗:遵医嘱予一级护理，吸氧，心电监护必要时，低盐低脂饮食，治疗上予以保肾，改善心功能，利尿消肿，血液透析等对症治疗。病情进展：病情进展：1月5号患者因反复胸闷气促10余年，浮肿少尿2年余，加重1周入院，患者来时胸闷气促，头晕乏力，双下肢凹陷性水肿，时有恶心，肌酐567umol/L，尿素963umol/L，立即行血液透析，患者生活自理能力评分50分，跌倒坠床评分45分，皮肤压疮评分20分。1月6号，凌晨3点，患者解鲜红色大便，伴有恶
5、心，心慌不适，请脾胃病科会诊，考虑：消化道出血，遵医嘱予禁食水，予氧气、心电监护应用中，心电监护示：心率在120-130次/分，收缩压60-80mmHg，舒张压波动在40-60mmHg，血氧波动在90-98%，予硫酸鱼精蛋白中和肝素，予血凝酶、泮托拉唑、奥曲肽等应用，患者生活自理能力为25分，跌倒坠床为45分，皮肤压疮评分16分。1月7号患者诉解柏油样大便少许，时有胸闷气促，汇报主管医生，遵医嘱予氧气间断吸入中，予抑制胃酸，奥曲肽4ml/h静脉泵入中。病情进展：病情进展：1月9号患者主诉胸闷症状较前好转，未在解黑色大便，遵医嘱暂停禁食，予以半流质饮食，予抑制胃酸，营养支持等对症处理，患者生活自
6、理能力为45分，跌倒坠床为45分，皮肤压疮评分17分。1月10号请肛肠科会诊，会诊印象考虑消化道出血，遵医嘱予抑制护胃，止血等对症处理。1月11号患者诉活动后胸闷气促，请心病科会诊，会诊诊断：老年性瓣膜退变心脏病，三尖瓣关闭不全，房颤，予对症处理，患者生活自理能力为55分，跌倒坠床为45分，皮肤压疮评分18分。1月13号患者主诉胸闷气促较好转，未在解黑色大便，生命体征平稳，患者生活自理能力为60分，跌倒坠床为45分，皮肤压疮评分20分。辅助检查心脏彩超：右心增大心脏彩超：右心增大 三尖瓣三尖瓣 大量反流大量反流 主动脉瓣少量反流主动脉瓣少量反流胸部描述：心影增大，呈胸部描述：心影增大，呈“烧瓶
7、样烧瓶样”，双侧隔面光滑，双侧隔面光滑，肋膈角锐利。，肋膈角锐利。Logo生化生化1.51.61.71.12白蛋白白蛋白（34-50g/L）43.91尿素尿素（2.90-8.2mmol/L)38.8219.7819.927.15肌酐肌酐(45-84umol/L)567360413229.5 尿酸尿酸(155-357umol/L)963.1495554.3692.3 磷磷(0.09-1.43mol/L)1.622微球蛋白微球蛋白(0-5mg/l)19.7417.29117.228.85Logo血常规血常规1.51.61.71.12红细胞红细胞(3.5-5.51012/L)3.363.222.95
8、3.02血红蛋白血红蛋白（110-160g/L）1121039596红细胞压积红细胞压积（37-49/L)33.43129.328.3白细胞白细胞(4-10 109/L)2.815.054.113.68血小板分布血小板分布宽度宽度(15.50-18.10fl)12.211.314.715.1 1.51.61.91.121.13饮食饮食低盐低脂低盐低脂禁食水禁食水温凉半流温凉半流质质补肾益气补肾益气参附参附补钙、清除氧自补钙、清除氧自由基由基还原型谷胱还原型谷胱甘肽甘肽护胃护胃泮托拉唑泮托拉唑活血化瘀活血化瘀血栓通血栓通营养营养脂肪中长脂肪中长链乳、维链乳、维生素生素C、B6止血止血血凝酶、血凝
9、酶、奥曲肽奥曲肽维生素维生素K1抗感染抗感染头孢西丁头孢西丁钠钠病情进展用药及饮食情况艾灸艾灸穴位按摩穴位按摩 中医特色护理技术中医特色护理技术对症治疗穴位穴位按摩按摩 艾灸艾灸治疗治疗倦怠乏力：倦怠乏力：遵医嘱取双足三里等穴遵医嘱取双足三里等穴方法正确，次数合理方法正确，次数合理经常查看艾灸部位皮肤经常查看艾灸部位皮肤告知患者注意事项告知患者注意事项恶心欲吐：恶心欲吐：遵医嘱取合谷、内关等穴遵医嘱取合谷、内关等穴穴位选取正确穴位选取正确注意观察皮肤情况注意观察皮肤情况告知患者注意事项告知患者注意事项三、护理诊断、措施、评价26护理诊断 1、体液过多：双下肢浮肿 与水湿壅滞，泛溢肌肤有关 2、
10、营养失调 低于机体需要量 与气血不足，心神失养，饮食不洁，胃中不和有关。3、生活自理缺陷 与体质虚弱有关 4、活动无耐力 与阳虚水泛，正气不足有关 5、焦虑：与担心疾病预后有关 6、有跌倒坠床的危险 与患者步态不稳、体质虚弱有关 7、有导管滑脱的危险 与翻身活动有关 8、潜在并发症 心衰、尿毒症脑病、9、气体交换受损与肺功能受损、肺失宣降有关 10、有皮肤完整性受损的危险：与水液泛溢肌肤有关 11、潜在并发症 低血容量性休克 护理诊断、措施、评价1.体液过多：双下肢浮肿 与水湿壅滞，泛溢肌肤有关 下肢水肿较前好转。1）病房空气新鲜，温湿度适宜，定期艾叶熏蒸消毒，做好皮肤护理，预防皮肤破损及感染
11、。2）密切观察患者的生命体征，观察水肿消长，准确记录尿量，定期监测体重，必要时测腹围。予低盐低脂饮食，限制进水量。3)重度水肿者宜卧床休息，头面眼睑水肿者应抬高头部，下肢水肿明显者可抬高足部。4）根据患者病情可告知饮食鲤鱼赤小豆汤，每日三次，每餐吃鱼饮汤，适用于慢肾衰水肿的病人，有助于利尿消肿。5）必要时遵医嘱予血液透析。护理诊断、措施、评价2、营养失调 低于机体需要量 与气血不足，心神失养，饮食不洁，胃中不和有关，血红蛋白112g/L 病人仍存在营养失调，血红蛋白96g/L 1）帮助患者制定饮食计划：脾肾阳虚者：宜食温阳的食品，如肉桂、羊肉。食疗方：羊骨粥。血瘀者：宜食活血化瘀的食品，如：葡
12、萄、慈菇、桃子等，食疗方：桃仁粉冲服。2）创造良好的就餐环境，注意食物的色、香、味等，以促进食欲 3）定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标护理诊断、措施、评价3、生活自理缺陷 与体质虚弱有关 病人生活需要得到基本满足。1）帮助病人完成晨、晚间护理，协助做好洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲，协助家属给予病人床上洗头，更换衣物等。2）鼓励病人自己动手进食，进食速度宜慢，宜进清淡易消化的饮食，防止病人呛咳。3）协助病人完成自理活动，鼓励病人自己动手，呼叫器放在病人枕边，听到铃声立即予以答复。护理诊断、措施、评价4、活动无耐力 与阳虚水泛，正气不足有关 病人可在床上轻微活动，仍需要部分帮助。1）保
13、证病人充足的睡眠，讲解活动对于身体恢复的重要意义。2）与病人共同商量制定活动计划并按计划执行，可先在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，3）能起床活动时，指导患者晨起做深呼吸屏气运动，在家属或医护人员陪同下散步、练习八段锦等。一旦出现心慌、气促等情况立即停止。4）遵医嘱艾灸足三里等穴，有助于增强体质，缓解乏力症状。护理诊断、措施、评价5.焦虑：与担心疾病预后有关 病人焦虑情绪稍有好转。1）慢性肾衰病程长，病情易反复，迁延不愈，病人易出现悲观情绪，护士应积极予语言疏导法，运用语言与患者沟通，引导患者化郁为畅，疏泄情志。2）告知患者家属也应该做好病人心理工作，多与患者沟通，调动病人的主观能动性
14、，鼓励病人保持心情平和，避免一切不良因素刺激。3）鼓励患者采用一些自我放松的方法，如听音乐，放松操，练习八段锦等 4）鼓励病友间相互交流体会，并加强肾脏替代治疗的宣教，缓解患者心理压力。护理诊断、措施、评价6.有跌倒坠床的危险 与患者步态不稳、体质虚弱有关 患者住院期间未发生跌倒坠床 1）每小时巡视患者，卧床时予床栏应用，告知家属患者需陪护，如外出检查、上厕所时需专人陪护。2）患者需卧床休息，安心静养，避免噪音，保持病室光线充足，穿防滑鞋等 3）遵医嘱予穴位按摩，取足三里，肾俞等穴，早晚各一次，每次15分钟，以增强体质。护理诊断、措施、评价7、有导管滑脱的危险 与翻身活动有关病人住院期间未发生
15、导管滑脱。1）血透导管应妥善固定，经常巡视，防止管道脱出。各班应床头交接管道的位置。2）告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。3）对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合，制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。护理诊断、措施、评价8、潜在并发症 心衰、尿毒症脑病、患者并发症未发生 1）休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理。2）维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。遵医嘱严格记录24h尿量，每日定期监测体重。3）严格观察病人有无体液过多的
16、表现：1、有无水肿 2、每天的体重有无增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留4、中心静脉压若高于12cmH2O,提示体液过多5、胸部X片血管有无异常，肺充血提示体液潴留6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。护理诊断、措施、评价9、气体交换受损与肺功能受损、肺失宣降有关病人自主呼吸，未在发生缺氧症状 1）遵医嘱立即予氧气低流量吸入中，予患 者床头抬高30-45，以利于患者呼吸。2）严密监测病人生命体征变化，尤其是呼吸的频率、节律、深度的改变，及血氧饱和度的变化，如有异常及时报告医生。3)保持吸氧管道通畅，防扭曲、
17、受压。4)保持病室空气流通，常通风换气。护理诊断、措施、评价10、有皮肤完整性受损的危险：与活动受限、水液泛溢肌肤有关患者皮肤完整，水肿较前有所好转 1.避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服，嘱患者勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁干燥，注意个人卫生，2.卧床休息时抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。3.定时翻身，骨突部位予以透明贴保护。4.皮肤瘙痒者，可采用中药浴：明矾、花椒、甘草、杭白菊各100g,用水200ml，隔日一次清洗，通过湿润皮肤，去除鳞屑以缓解干燥与瘙痒的症状。护理诊断、措施、评价11、潜在并发症 低血容量性休克 患者并发症未发生 1）立即开放静脉通道，予心电监护应用，严密监测患者
18、血压及尿量的变化 2）遵医嘱行交叉配血，必要时予红细胞、胶体应用 3）密切观察患者神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、呼吸变化 4）观察每小时尿量，记录患者24小时出入量变化，及时汇报医生 5）观察大便的色、质、量等变化，及时报告医师予心电监护氧气应用，必要时采取中凹位 5）五、护理新学习五、护理新学习 失血性休克的急救措施失血性休克的急救措施 谢谢观赏 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(proble
19、m based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房
20、急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部
21、查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得
22、到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查
23、房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评
24、价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查
25、护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问
26、题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护
27、理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评
28、价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查
29、。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教
30、学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥
31、漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节
32、炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：
33、英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起
34、的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性
35、（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以
36、分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素
37、的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管血管炎炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系
38、统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关
39、节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症
40、为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见
41、关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎
42、下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐
43、结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗
44、体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎常见常见Wegener肉芽肿肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊
45、断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。（三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。
46、在SLE时时CH50的降低往的降低往往伴有往伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现出现补体水平降低者少见。补体水平降低者少见。X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影
47、 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAID）原属解热镇痛原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。关节炎和躯体各
48、种轻至中度疼痛。2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者
49、，有感染、高血压、糖尿病、骨对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs,SAARD）曾被称为改变病情的药曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫
50、反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。中不同环节发挥其抗风湿作用。表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药药 名名作作 用用 机机 制制柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降滴度下降金制剂金制剂抑制单核细胞分泌抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抑制胶原的合成和生长抗疟药抗疟药 （氯喹）（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制抑制APC的递呈功能及释入的递呈功能及释入IL-1青霉胺青霉胺通过硫基改变通过硫基改变
