1、扩张型心肌病查房最终（优选）扩张型心肌病查房最终版病例介绍病例介绍 患者，王永琴患者，王永琴 女性，女性，6161岁，农民岁，农民 主诉：劳力性气促主诉：劳力性气促1年，加重年，加重1月月 入院时间：入院时间：20172017年年0707月月0909日日 入院诊断：入院诊断：1扩张型心肌病扩张型心肌病 全心衰全心衰 心功能心功能III级级 2高尿酸血症高尿酸血症 3低蛋白血症低蛋白血症 4右肾囊肿右肾囊肿 5胆囊结胆囊结石石病例介绍病例介绍 现病史：患者一年来出现劳力性气促，活动后现病史：患者一年来出现劳力性气促，活动后明显加重，间断出现双下肢水肿，就诊我院行明显加重，间断出现双下肢水肿，就诊
2、我院行冠脉造影检查提示冠脉正常，结合心脏彩超后冠脉造影检查提示冠脉正常，结合心脏彩超后诊断诊断“扩张型心肌病扩张型心肌病”经住院治疗后好转出院经住院治疗后好转出院，院外未服药治疗；，院外未服药治疗；1 1月前上述症状再发，轻微月前上述症状再发，轻微活动后即感气促明显，休息稍缓解，无胸闷、活动后即感气促明显，休息稍缓解，无胸闷、心悸及胸痛，间断出现双下肢水肿，呈对称性心悸及胸痛，间断出现双下肢水肿，呈对称性凹陷性水肿，感双下肢乏力。患者为进一步系凹陷性水肿，感双下肢乏力。患者为进一步系统治疗就诊我院门诊，以统治疗就诊我院门诊，以“扩心病、全心衰扩心病、全心衰”收入我科治疗。收入我科治疗。既往史：
3、既往诊断既往史：既往诊断“扩心病，扩心病，胆囊结石、右肾胆囊结石、右肾囊肿，因心脏原因未手术治疗囊肿，因心脏原因未手术治疗。个人史：无烟酒嗜好个人史：无烟酒嗜好入院查体入院查体 T:36.6T:36.6 P P：8686次次/分分 BPBP：102/62mmHg R22102/62mmHg R22次次/分分 体重：体重：kg kg 患者神志清楚，慢性病容，口唇稍发绀，心界向左下患者神志清楚，慢性病容，口唇稍发绀，心界向左下扩大，心率扩大，心率8686次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹软，剑突及右上腹轻压理性杂音，无心包摩擦音；腹软，剑突
4、及右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张；双下肢膝关节以下凹陷性水痛，无反跳痛及肌紧张；双下肢膝关节以下凹陷性水肿。肿。护理评估护理评估 3 3、BarthelBarthel评分：评分：5555分，自理能力中度依赖分，自理能力中度依赖项目项目/评定得分评定得分1515分分1010分分5 5分分0 0分分1 1、进食、进食独立进食独立进食部分帮助部分帮助极大帮助或完全依赖，极大帮助或完全依赖，或留置胃管或留置胃管2 2、洗澡、洗澡独立完成独立完成需他人帮助需他人帮助3 3、修饰、修饰可独立完成可独立完成需他人帮助需他人帮助4 4、穿衣、穿衣可独立完成可独立完成需部分帮助需部分帮助需极大帮助或完全依赖需极
5、大帮助或完全依赖5 5、控制大便、控制大便 可控制大便可控制大便偶尔失控或需他人提示偶尔失控或需他人提示完全失控完全失控6 6、控制小便、控制小便可控制小便可控制小便偶尔失控或需他人提示偶尔失控或需他人提示完全失控或留置导尿管完全失控或留置导尿管7 7、如厕、如厕可独立完成可独立完成需部分帮助需部分帮助需极大帮助或完全依赖需极大帮助或完全依赖8 8、床椅转移、床椅转移-需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖他人完全依赖他人9 9、平地行走、平地行走-需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖他人完全依赖他人1010、上下楼梯、上下楼梯可独立上下楼梯可独立上下楼梯需部分帮助需部分
6、帮助需极大帮助或完全依赖需极大帮助或完全依赖治疗用药治疗用药 口服用药：芪参益气滴丸口服用药：芪参益气滴丸 螺内酯片螺内酯片 呋塞米呋塞米片片 地高辛片地高辛片 静脉用药：硝酸甘油静脉用药：硝酸甘油 参芎注射液参芎注射液 注射用注射用氨茶碱氨茶碱 注射用磷酸肌酸钠注射用磷酸肌酸钠患者，王永琴 女性，61岁，农民“三薄”室间隔及左室后壁多变薄3、指导按时、按量服药，告知药物的作用及副作用，并注意用药后的反应年轻患者主要死因：致命性室性心律失常肺栓塞的表现体液过多：与体循环淤血有关对心肌的直接伤害6、观察患者有无呼吸困难，胸痛，晕厥，咯血等二尖瓣轻度返流、三尖瓣中度返流6、保持大小便通畅，勿用力排
7、便。2999pg/ml(07-09)2高尿酸血症05ng/mL(07-09)2、介绍目前主要治疗及用药1、讲解疾病基础知识1月前上述症状再发，轻微活动后即感气促明显，休息稍缓解，无胸闷、心悸及胸痛，间断出现双下肢水肿，呈对称性凹陷性水肿，感双下肢乏力。“四弱”室间隔与左室后壁运动减弱5、安全措施的介绍：家属的陪伴、预防跌倒发病后5年存活率40%治疗过程治疗过程 患者于患者于7 7月月9 9日收住普通病房，予吸氧改善心肌氧供、日收住普通病房，予吸氧改善心肌氧供、参芎改善循环，硝酸甘油微量泵泵入减轻心脏负荷，参芎改善循环，硝酸甘油微量泵泵入减轻心脏负荷，地高辛片口服强心，芪参益气滴丸口服益气通脉，
8、呋地高辛片口服强心，芪参益气滴丸口服益气通脉，呋塞米、螺内酯片口服利尿、改善心室重构。塞米、螺内酯片口服利尿、改善心室重构。7 7月月1313日患者病情平稳，遵医嘱停一级护理，改为二日患者病情平稳，遵医嘱停一级护理，改为二级护理，停病重，停止硝酸甘油泵入，同时加用磷酸级护理，停病重，停止硝酸甘油泵入，同时加用磷酸肌酸肌酸1.0g1.0g静脉输液营养心肌。静脉输液营养心肌。实验室阳性检查实验室阳性检查检查项目检查项目最高值最高值最后值最后值正常值正常值肌钙蛋白肌钙蛋白0.05ng/mL(07-09)0.05ng/mL(07-09)0.04ng/mL0.04ng/mLNT-proBNP NT-pr
9、oBNP 2999pg/ml(07-09)2999pg/ml(07-09)7575岁岁300300；7575岁岁450450尿酸尿酸 453umol/L(07-09)453umol/L(07-09)59.5-420umol/L59.5-420umol/L谷草转氨酶谷草转氨酶78.0U/L(07-09)78.0U/L(07-09)9-50U/L9-50U/L谷氨酰谷氨酰 转肽酶转肽酶65.0U/L(07-09)65.0U/L(07-09)15-40U/L15-40U/L乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶824U/L(07-09)824U/L(07-09)110-240U/L110-240U/L实验室及器械检查
10、实验室及器械检查入院心电图：窦性心律入院心电图：窦性心律 T T波异常。波异常。实验室及器械检查实验室及器械检查全心增大；肺动脉内径增宽；全心增大；肺动脉内径增宽；左室壁运动减低左室壁运动减低二尖瓣轻度返流、三尖瓣中度返二尖瓣轻度返流、三尖瓣中度返流流中度肺动脉高压中度肺动脉高压少量心包积液少量心包积液左室舒张左室舒张/收缩功能减低收缩功能减低射血分数：射血分数：48%48%护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 气体交换受损气体交换受损:与肺循环淤血有关与肺循环淤血有关 潜在并发症：心律失常、猝死、栓塞潜在并发症：心律失常、猝死、栓塞 活动无耐力：与心排出量下降有关活动无耐力：与心排出量下降有
11、关 体液过多：与体循环淤血有关体液过多：与体循环淤血有关气体交换受损气体交换受损:与肺循环淤血有关与肺循环淤血有关 0707月月0909日护理目标：患者日护理目标：患者1 1周内气促减轻。周内气促减轻。护理措施：护理措施：1 1、嘱患者卧床休息，以减轻心脏负荷。、嘱患者卧床休息，以减轻心脏负荷。2 2、摇高床头，帮助患者取斜坡卧位休息。、摇高床头，帮助患者取斜坡卧位休息。3 3、遵医嘱予氧气吸入、遵医嘱予氧气吸入3L/min3L/min 4 4、心理护理，安慰病人，稳定病人情绪、心理护理，安慰病人，稳定病人情绪 5 5、观察患者气促情况，避免受凉，输液速度过、观察患者气促情况，避免受凉，输液速
12、度过 快等诱因快等诱因 评价：评价：0707月月1515日日 患者配合卧床休息，气促减轻。患者配合卧床休息，气促减轻。0707月月0909日：潜在并发症：心律失常、猝死日：潜在并发症：心律失常、猝死、栓塞、栓塞 护理目标：患者住院期间恶性心律失常能及时发现处理护理目标：患者住院期间恶性心律失常能及时发现处理 护理措施：护理措施：1 1、予监测，观察患者心律及心率的变化、予监测，观察患者心律及心率的变化 2 2、遵医嘱使用抗心律失常的药物，并观察用药后反、遵医嘱使用抗心律失常的药物，并观察用药后反 应应 3 3、及时发现恶性心律失常并汇报医生、及时发现恶性心律失常并汇报医生 4 4、做好抢救准备
13、，发生恶性心律失常及时配合医生、做好抢救准备，发生恶性心律失常及时配合医生 进行抢救进行抢救 5 5、患者病情允许的情况下，床上运动量，观察患者、患者病情允许的情况下，床上运动量，观察患者双下肢皮温色泽有无变化，有无肿胀。双下肢皮温色泽有无变化，有无肿胀。6 6、观察患者有无呼吸困难，胸痛，晕厥，咯血等、观察患者有无呼吸困难，胸痛，晕厥，咯血等 肺栓塞的表现肺栓塞的表现 7 7观察患者神志观察患者神志 肌力等有无改变肌力等有无改变 评价：评价：07-1307-13患者住院期间未发生恶性心律失常、栓塞患者住院期间未发生恶性心律失常、栓塞、猝死、猝死活动无耐力：与心排出量下降有关活动无耐力：与心排
14、出量下降有关 护理措施：护理措施：1 1、卧床休息，取舒适卧位，床上或床旁大、卧床休息，取舒适卧位，床上或床旁大小便小便 2 2、遵医嘱予强心、利尿减轻脏心荷负、遵医嘱予强心、利尿减轻脏心荷负 3 3、家属陪护，协助患者完成生活护理、家属陪护，协助患者完成生活护理 4 4、夜间保证充足的睡眠：睡前用温水泡脚、夜间保证充足的睡眠：睡前用温水泡脚，取舒适卧位休息，取舒适卧位休息体液过多：与体循环淤血有关体液过多：与体循环淤血有关 1、遵医嘱予强心、利尿、减轻心脏负荷治疗 2、观察尿量及水肿情况，异常时及时向医生 1 1、讲解疾病基础知识、讲解疾病基础知识 2 2、介绍目前主要治疗及用药、介绍目前主
15、要治疗及用药 3 3、指导按时、按量服药，告知药物的作用及副作用、指导按时、按量服药，告知药物的作用及副作用，并注意用药后的反应，并注意用药后的反应 4 4、讲解饮食原则、讲解饮食原则 5 5、安全措施的介绍：家属的陪伴、预防跌倒、安全措施的介绍：家属的陪伴、预防跌倒 6 6、保持大小便通畅，勿用力排便。、保持大小便通畅，勿用力排便。健康宣教入院时间：2017年07月09日7月13日患者病情平稳，遵医嘱停一级护理，改为二级护理，停病重，停止硝酸甘油泵入，同时加用磷酸肌酸1.4、讲解饮食原则患者于7月9日收住普通病房，予吸氧改善心肌氧供、参芎改善循环，硝酸甘油微量泵泵入减轻心脏负荷，地高辛片口服
16、强心，芪参益气滴丸口服益气通脉，呋塞米、螺内酯片口服利尿、改善心室重构。c、其他可能尚有遗传、代谢异常、中毒等因既往史：既往诊断“扩心病，胆囊结石、右肾囊肿，因心脏原因未手术治疗。口服用药：芪参益气滴丸 螺内酯片 呋塞米片 地高辛片潜在并发症：心律失常、猝死、栓塞主诉：劳力性气促1年，加重1月1、遵医嘱予强心、利尿、减轻心脏负荷治疗既往史：既往诊断“扩心病，胆囊结石、右肾囊肿，因心脏原因未手术治疗。3、及时发现恶性心律失常并汇报医生824U/L(07-09)2、观察尿量及水肿情况，异常时及时向医生活动无耐力：与心排出量下降有关2999pg/ml(07-09)体液过多：与体循环淤血有关“四弱”室
17、间隔与左室后壁运动减弱主诉：劳力性气促1年，加重1月824U/L(07-09)扩张型心肌病概念扩张型心肌病概念 扩张型心肌病是以左、右心室或双心室内径扩张型心肌病是以左、右心室或双心室内径增大，伴有收缩功能障碍为主要特征的心肌病，增大，伴有收缩功能障碍为主要特征的心肌病，是原发型心肌病最常见的类型。是原发型心肌病最常见的类型。临床主要表现心腔扩大、心力衰竭、心律失临床主要表现心腔扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死、病死率较高。预后不良，常、栓塞、猝死、病死率较高。预后不良，5 5年存年存活率活率5 50%0%，1010年存活率年存活率2 25 5%。a a、病因尚不清楚；、病因尚不清楚；b
18、b、病毒性心肌炎被认为是最主要的原因之一。、病毒性心肌炎被认为是最主要的原因之一。对心肌的直接伤害对心肌的直接伤害 体液、细胞免疫反应的存在使心肌炎后发展体液、细胞免疫反应的存在使心肌炎后发展c c、其他可能尚有遗传、代谢异常、中毒等因、其他可能尚有遗传、代谢异常、中毒等因 素的存在。素的存在。病毒病毒DCM扩张型心肌病病因扩张型心肌病病因 肉眼观：肉眼观：以心腔扩张为主：以心腔扩张为主：a.a.心室扩张心室扩张 b.b.室壁多变薄室壁多变薄 c.c.纤维化瘢痕纤维化瘢痕扩张型心肌病病理扩张型心肌病病理扩张型心肌病扩张型心肌病病理病理d.d.附壁血栓附壁血栓扩张型心肌病病理扩张型心肌病病理n室
19、壁变薄室壁变薄n全心扩大全心扩大n纤维瘢痕纤维瘢痕 n附壁血栓附壁血栓n瓣膜及冠状动脉正常瓣膜及冠状动脉正常临临床床表表现现心力衰竭心力衰竭栓栓 塞塞.猝猝 死死心律失常心律失常各种心律失常各种心律失常心脏扩大心脏扩大S3S4S3S4奔马律奔马律收缩期杂音收缩期杂音宽QRS心动过速，房颤 “一大一大”心室腔明显扩大心室腔明显扩大“二小二小”二尖瓣开放幅度小二尖瓣开放幅度小 二尖瓣与扩大的心室腔相比相对较小二尖瓣与扩大的心室腔相比相对较小“三薄三薄”室间隔及左室后壁多变薄室间隔及左室后壁多变薄“四弱四弱”室间隔与左室后壁运动减弱室间隔与左室后壁运动减弱 扩张型心肌病扩张型心肌病超声心动图特点超声
20、心动图特点 预后预后预后不良：预后不良：发病后发病后5 5年存活率年存活率40%40%1010年存活率年存活率22%22%年轻患者主要死因：致命性室性心律失常年轻患者主要死因：致命性室性心律失常 年龄年龄4040岁患者主要死因：顽固性心衰岁患者主要死因：顽固性心衰纠正电解纠正电解质紊乱质紊乱治疗治疗1 1活动无耐力：与心排出量下降有关临床主要表现心腔扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死、病死率较高。“三薄”室间隔及左室后壁多变薄7月13日患者病情平稳，遵医嘱停一级护理，改为二级护理，停病重，停止硝酸甘油泵入，同时加用磷酸肌酸1.评价：07月15日 患者配合卧床休息，气促减轻。“三薄”室间隔及左
21、室后壁多变薄0g静脉输液营养心肌。活动无耐力：与心排出量下降有关1、嘱患者卧床休息，以减轻心脏负荷。活动无耐力：与心排出量下降有关4、讲解饮食原则体液过多：与体循环淤血有关1、予监测，观察患者心律及心率的变化评价：07月15日 患者配合卧床休息，气促减轻。3、指导按时、按量服药，告知药物的作用及副作用，并注意用药后的反应3、及时发现恶性心律失常并汇报医生“三薄”室间隔及左室后壁多变薄心功能III级主诉：劳力性气促1年，加重1月“二小”二尖瓣开放幅度小3、指导按时、按量服药，告知药物的作用及副作用，并注意用药后的反应评价：07月15日 患者配合卧床休息，气促减轻。1、卧床休息，取舒适卧位，床上或
22、床旁大小便453umol/L(07-09)现病史：患者一年来出现劳力性气促，活动后明显加重，间断出现双下肢水肿，就诊我院行冠脉造影检查提示冠脉正常，结合心脏彩超后诊断“扩张型心肌病”经住院治疗后好转出院，院外未服药治疗；活动无耐力：与心排出量下降有关患者神志清楚，慢性病容，口唇稍发绀，心界向左下扩大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；入院诊断：1扩张型心肌病“四弱”室间隔与左室后壁运动减弱3、Barthel评分：55分，自理能力中度依赖预后不良，5年存活率50%，10年存活率25%。1月前上述症状再发，轻微活动后即感气促明显，休息稍缓解，无胸闷、心悸及胸痛，间断
23、出现双下肢水肿，呈对称性凹陷性水肿，感双下肢乏力。1、嘱患者卧床休息，以减轻心脏负荷。2、介绍目前主要治疗及用药5、安全措施的介绍：家属的陪伴、预防跌倒二尖瓣轻度返流、三尖瓣中度返流评价：07月15日 患者配合卧床休息，气促减轻。3、及时发现恶性心律失常并汇报医生2、观察尿量及水肿情况，异常时及时向医生体液过多：与体循环淤血有关“二小”二尖瓣开放幅度小c、其他可能尚有遗传、代谢异常、中毒等因“三薄”室间隔及左室后壁多变薄入院时间：2017年07月09日静脉用药：硝酸甘油 参芎注射液 注射用氨茶碱 注射用磷酸肌酸钠极大帮助或完全依赖，或留置胃管气体交换受损:与肺循环淤血有关二尖瓣轻度返流、三尖瓣
24、中度返流2999pg/ml(07-09)全心衰05ng/mL(07-09)05ng/mL(07-09)活动无耐力：与心排出量下降有关“二小”二尖瓣开放幅度小二尖瓣与扩大的心室腔相比相对较小7观察患者神志 肌力等有无改变扩张型心肌病是以左、右心室或双心室内径增大，伴有收缩功能障碍为主要特征的心肌病，是原发型心肌病最常见的类型。7月13日患者病情平稳，遵医嘱停一级护理，改为二级护理，停病重，停止硝酸甘油泵入，同时加用磷酸肌酸1.活动无耐力：与心排出量下降有关1月前上述症状再发，轻微活动后即感气促明显，休息稍缓解，无胸闷、心悸及胸痛，间断出现双下肢水肿，呈对称性凹陷性水肿，感双下肢乏力。c、其他可能
25、尚有遗传、代谢异常、中毒等因左室舒张/收缩功能减低肺栓塞的表现评价：07月15日 患者配合卧床休息，气促减轻。“三薄”室间隔及左室后壁多变薄3、及时发现恶性心律失常并汇报医生3、家属陪护，协助患者完成生活护理4、夜间保证充足的睡眠：睡前用温水泡脚，取舒适卧位休息活动无耐力：与心排出量下降有关二尖瓣轻度返流、三尖瓣中度返流b、病毒性心肌炎被认为是最主要的原因之一。824U/L(07-09)3、家属陪护，协助患者完成生活护理2、介绍目前主要治疗及用药扩张型心肌病是以左、右心室或双心室内径增大，伴有收缩功能障碍为主要特征的心肌病，是原发型心肌病最常见的类型。“四弱”室间隔与左室后壁运动减弱年轻患者主要死因：致命性室性心律失常c、其他可能尚有遗传、代谢异常、中毒等因824U/L(07-09)主诉：劳力性气促1年，加重1月活动无耐力：与心排出量下降有关4、做好抢救准备，发生恶性心律失常及时配合医生双下肢膝关节以下凹陷性水肿。潜在并发症：心律失常、猝死、栓塞治疗治疗22抗心衰抗心衰
