1、12一、心绞痛一、心绞痛心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起 原因原因:心肌需氧升高心肌需氧升高 冠脉痉挛冠脉痉挛 二、冠脉循环特点：二、冠脉循环特点：1.冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌收缩时受到压迫。心脏，在心肌收缩时受到压迫。3 在心内膜下层分支成网在心内膜下层分支成网 收缩时收缩时强烈压迫强烈压迫冠脉血流急剧冠脉血流急剧 舒张时舒张时血管压力血管压力血流急剧血流急剧 收缩期供血少收缩期供血少1/4 舒张期供血多舒张期供血多3/4 心率加快心率加快由于心动周期的缩短主要是心室由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短舒张期缩短故冠脉
2、血流量故冠脉血流量4 1.1.室壁张力：室壁张力：T=PR T=PR 张力张力(T)(T)与心室腔内压力与心室腔内压力(P)(P)和心室半径和心室半径(R)(R)成正成正 比比 2.2.每分钟射血时间：心率每分钟射血时间：心率每博射血时间每博射血时间 TTI(TTI(张力时间指数张力时间指数)每分射血时间每分射血时间左室内压左室内压 射血时间越久，耗氧越多射血时间越久，耗氧越多 3.3.心肌收缩力和收缩速度心肌收缩力和收缩速度 4.4.三项乘积：收缩压三项乘积：收缩压心率心率左室射血时间左室射血时间 5取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间间 心肌耗氧量
3、：心肌耗氧量：心肌耗氧量心肌耗氧量局部氧分压局部氧分压释放各释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等局局部血管扩张部血管扩张局部血流量局部血流量血流冲走化学物质血流冲走化学物质血管收缩。血管收缩。6 前负荷前负荷,后负荷后负荷,室壁张力室壁张力,心率心率,收缩力收缩力,作功作功如硝酸酯类、如硝酸酯类、-阻断剂、钙拮抗剂阻断剂、钙拮抗剂 7 2.2.增加心肌供血增加心肌供血扩张冠脉、解除痉挛、促扩张冠脉、解除痉挛、促 进侧枝循环。如硝酸酯类进侧枝循环。如硝酸酯类 3.3.改善心肌代谢改善心肌代谢如如-阻断剂阻断剂、GIK GIK 4.4.抗血小板、抗血栓
4、形成抗血小板、抗血栓形成8:劳累、激动诱发，心率劳累、激动诱发，心率,收缩力收缩力,心肌缺心肌缺O2最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，发作发作3-5分钟。分钟。:休息、夜间发作。冠状痉挛诱发。可能是休息、夜间发作。冠状痉挛诱发。可能是作梦作梦,夜间夜间BP，或平卧时静脉血回流增加，或平卧时静脉血回流增加,心脏心脏负担加重等诱发。负担加重等诱发。9 休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久可转为可转为AMIAMI。是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态。之间的中间状态。ASAS斑块变化、血小板聚
5、集、血栓形斑块变化、血小板聚集、血栓形成诱发。成诱发。10 包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸异山梨醇酯（消心痛）药理作用药理作用 高效、速效、经济、方便高效、速效、经济、方便11 1.1.扩张血管平滑肌扩张血管平滑肌 产生产生NONO激活鸟苷酸环化酶激活鸟苷酸环化酶cGMPcGMP肌肌球蛋白轻链去磷酸化球蛋白轻链去磷酸化血管舒张血管舒张 小扩张小扩张前负荷前负荷 回心血量回心血量心室容积心室容积室壁张室壁张力力耗氧耗氧 小扩张小扩张后负荷后负荷 射血阻抗射血阻抗左心室压力左心室压力后负荷后负荷耗氧耗氧 12血压略下降，反射性心率血压略
6、下降，反射性心率收缩力收缩力耗氧耗氧 冠脉血管扩张冠脉血管扩张供血供血13 心肌耗氧心肌耗氧血管阻力血管阻力 缺血区血管已代偿扩张（不敏感）缺血区血管已代偿扩张（不敏感）非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力（敏感）（敏感）收缩收缩 血液经侧枝循环流向缺血区血液经侧枝循环流向缺血区 心内膜下供血改善，心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区 14 舌下含服舌下含服生物利用度生物利用度80%,2-580%,2-5起效，起效，维持维持20-3020-30 皮肤吸收皮肤吸收免第一关卡效应免第一关卡效应 口服口服小量无效。生物利用度小量无效。生物利用度8%8
7、%长效：消心痛长效：消心痛,维持维持45-60(45-60(舌下舌下)15 1.1.缓解心绞痛缓解心绞痛 2.2.治疗心肌梗塞治疗心肌梗塞 前负荷前负荷肺充血肺充血耗氧耗氧缩缩小梗塞范围小梗塞范围 抗抗PtPt聚集和粘附聚集和粘附 3.3.肺高压（充血性心衰时）肺高压（充血性心衰时）16 扩血管、面部潮红，心率扩血管、面部潮红，心率、博动性、博动性头痛。头痛。硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使受体对药物的亲和力受体对药物的亲和力。克服：克服：1.间歇给药。间歇给药。2.补充含巯基的药物，如卡托普、补充含巯基的药物，如卡托普、甲硫氨酸。甲硫氨酸。17受体阻断剂受
8、体阻断剂普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔美托洛尔、醋丁洛尔美托洛尔、醋丁洛尔心绞痛发作次数心绞痛发作次数，心电图改善，心电图改善，BP181.心肌耗氧心肌耗氧 1(-)心率心率,收缩力收缩力 2.改善缺血区供血改善缺血区供血 耗氧耗氧非缺血区心肌的血管阻力非缺血区心肌的血管阻力 缺血区血管不敏感缺血区血管不敏感-血流流向缺血区血流流向缺血区 3.心率心率舒张期延长舒张期延长血流从心外流入内膜。血流从心外流入内膜。4.促进氧在组织中与血红蛋白分离促进氧在组织中与血红蛋白分离供氧供氧 19 5.5.抑制抑制PtPt聚集聚集减少血栓形成减少血栓形成 6.6.脂肪水解酶上的脂肪
9、水解酶上的1 1(-)(-)，FAAFAA；脂肪分解；脂肪分解 改善缺血区对改善缺血区对GsGs的摄取，使缺血区的乳酸产生的摄取，使缺血区的乳酸产生 保护缺血区细胞线粒体的结构和功能保护缺血区细胞线粒体的结构和功能20 1.抗心绞痛抗心绞痛 冠脉痉挛的变异型不用冠脉痉挛的变异型不用受体受体(-)，受体受体占优势致冠脉收缩占优势致冠脉收缩 阿替洛尔、美托洛尔，阿替洛尔、美托洛尔，1受体受体(-)，适用于，适用于劳累型、稳定型心绞痛劳累型、稳定型心绞痛 2.治疗治疗AMI但有抑制心脏泵血功能的作用但有抑制心脏泵血功能的作用213.BP,3.BP,抗心律失常，适合于有高血压的患者抗心律失常，适合于有
10、高血压的患者 但禁用于血脂异常，影响血脂代谢但禁用于血脂异常，影响血脂代谢 22234.合用硝酸酯类：合用硝酸酯类：心收缩力心收缩力 心室容积心室容积 射血时间射血时间 心率心率硝酸酯类硝酸酯类 普萘洛尔普萘洛尔 互为对抗弥补，使耗氧互为对抗弥补，使耗氧24 疲劳、抑郁；诱发心衰疲劳、抑郁；诱发心衰 心率心率心动过缓；传导阻滞；低血压；心动过缓；传导阻滞；低血压；支 气 管 收 缩支 气 管 收 缩 肺 换 气 量肺 换 气 量 哮 喘 忌 用哮 喘 忌 用CNS忌用抑郁症忌用抑郁症久用久用受体数量受体数量（向上调节）（向上调节）内源性儿茶酚胺反应内源性儿茶酚胺反应 突然停药突然停药 诱发诱发
11、MI或心绞痛或心绞痛 25 钙拮抗剂钙拮抗剂 硝苯地平硝苯地平nifedipinenifedipine、维拉帕米、维拉帕米verapamilverapamil、地尔硫卓地尔硫卓DiltiazemDiltiazem、普尼拉明、普尼拉明prenylamineprenylamine氨氯地平氨氯地平amlodipineamlodipine 依拉地平依拉地平IsradipineIsradipine26 1.1.阻断电压依赖性钙通道阻断电压依赖性钙通道,细胞内细胞内CaCa2+2+心收缩力心收缩力心率心率耗氧耗氧血管平滑肌扩张，血管平滑肌扩张，BPBP负荷负荷耗氧耗氧 2.Ca2.Ca2+2+进入进入N
12、N末梢末梢，交感，交感N N释放释放NA NA 3.3.扩张冠脉扩张冠脉冠脉流量冠脉流量 4.4.保护心肌细胞保护心肌细胞 细胞内细胞内CaCa2+2+超负荷超负荷线粒体含线粒体含CaCa2+2+过多过多妨碍妨碍ATPATP的产生的产生使细胞死亡使细胞死亡 27 1.1.治心绞痛治心绞痛 2.AMI2.AMI促进侧枝循环，缩小梗塞区促进侧枝循环，缩小梗塞区 维拉帕米维拉帕米变异型心绞痛，解除冠脉痉挛变异型心绞痛，解除冠脉痉挛 diltiazemdiltiazem变异型心绞痛，不稳定型和稳定变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛都可应用，心率型心绞痛都可应用，心率28吗多明：吗多明：molsido
13、mine 与硝酸甘油作用相似与硝酸甘油作用相似 1.前负荷前负荷 后负荷后负荷 3.扩张冠脉，改善扩张冠脉，改善心内膜供血心内膜供血 2.室壁张力室壁张力4.用于各型心绞痛用于各型心绞痛 不良反应：头痛、面红、胃肠道不适等不良反应：头痛、面红、胃肠道不适等 29l血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药lNa+/H+交换抑制药交换抑制药l特异性减慢心率药特异性减慢心率药l其他血管扩张药其他血管扩张药303132以胆固醇（以胆固醇（CECE）和甘油三）和甘油三酯（酯（TGTG）为核心，外包胆固醇（）为核心，外包胆固醇（CHCH）和磷）和磷脂（脂（PLPL）构成，与载脂蛋白（）构成，与载脂蛋
14、白（apoapo）结合）结合形成脂蛋白溶于血浆而运输和代谢。形成脂蛋白溶于血浆而运输和代谢。33极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）。）。低密度脂低密度脂蛋白蛋白（LDLLDL）。）。脂蛋白脂蛋白a a血浆中血浆中VLDL.IDL.LDL.apoBVLDL.IDL.LDL.apoB高于高于正常值正常值,HDL.apoA,HDL.apoA低于正常值易于发生低于正常值易于发生动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。3435363738394041 第第1 1节节 调血脂药调血脂药高血脂高血脂症分型症分型 分型 脂蛋白变化 血脂变化 CM TG TC a LDL TC b VLDL及LDL TG T
15、C IDL TG TC VLDL TG CM 及VLDL TG TC 42434445464748495051制剂制剂 非诺贝特非诺贝特（fenofibratefenofibrate）,3,3次次/d,/d,每次每次100mg100mg；苯扎贝特苯扎贝特（bezafibratebezafibrate）,3,3次次/d,/d,每次每次200mg200mg；吉非罗齐（吉非罗齐（gemfibrozilgemfibrozil）,2,2次次/d,/d,每次每次600mg600mg；环丙贝特环丙贝特（ciprofibrateciprofibrate）,1,1次次/d,/d,每次每次50-100mg50-100mg；525354555657581.1.抑制脂质在肠道的吸收和胆汁酸的再吸收；抑制脂质在肠道的吸收和胆汁酸的再吸收；2.2.抑制肝脏脂质和脂蛋白的合成，促进胆固醇抑制肝脏脂质和脂蛋白的合成，促进胆固醇从粪便中排出。从粪便中排出。3.3.降低血降低血TGTG、VLDLVLDL、胆固醇、胆固醇、LDLLDL；4.4.增高增高HLDHLD的作用。的作用。5.5.抑制血小板功能、减少血栓形成。抑制血小板功能、减少血栓形成。但是有些研究表明鱼油使低密度脂蛋白易于氧但是有些研究表明鱼油使低密度脂蛋白易于氧化。化。5960
