1、 抗甲状腺药物：抗甲状腺药物：现代观点和临床应用现代观点和临床应用抗甲状腺药物：提纲抗甲状腺药物：提纲 抑制甲状腺激素合成的机制 对自身免疫的可能影响 临床考虑和争议 用哪种药物？如何应用？抗甲药物治疗？放射性碘治疗？一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：fT4 2.3 ng/dl(0.8-1.8)T3 250 ng/dl(80-180)TSH 0.1 mU/L 24 hr RAIU=40%接下来该如何做?Graves病治疗：概述病治疗：概述抗甲药物Non ablative发生率低尚不明确；药物副作用+放射性碘治疗作用确
2、切100%忧虑+手术治疗作用确切100%手术并发症和手术带来的不适+优点甲减其它缺点花费The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2002;Vol.87:3583-3589Arterial Embolization:A Novel Approach to Thyroid Ablative Therapy for Graves Disease Haipeng Xiao,Wenquan Zhuang,Shenming Wang,Binjie Yu,Guorui Chen,Muheng Zhou and Norman C.W.WongGD治疗现
3、状治疗现状美国甲状腺学会调查结果美国甲状腺学会调查结果Solomon B et al.1991告知副作用、测定血细胞总数和分数后，Stensvold et al.MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al.Tominaga et al.与患者讨论了各种治疗手段后，患者更愿意接受一个疗程的抗甲状腺药物治疗MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al.6-丙基,2-硫脲嘧啶(PTU)抑制甲状腺激素合成的机制三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度The Journal of Clinical Endocrinology&Meta
4、bolism 2002;Vol.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2002;Vol.MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较12周时严重甲亢组游离T3恢复正常的比例%甲状腺扫描显示甲状腺大小正常，摄取功能一致。79例患者仅接受RAI治疗取决于治疗前的病情严重程度The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2002;Vol.对甲状腺内淋巴细胞和免疫系统的作用放射碘治疗前的ATD使用：ATA会员调查Solomon B.-OCH2CH3 (CBZ)Thyroid 1997日、韩、
5、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异Tominaga et al.1997老年患者老年患者年轻患者年轻患者Tominaga et al.1997肿大的甲状腺肿大的甲状腺无甲状腺肿无甲状腺肿ATDATD治疗后复发治疗后复发手术后复发手术后复发前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4 和T3 水平即刻升高放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症？ATD在放射碘治疗前的作用：Meta分析Walter MA et al.抑制甲状腺激素合成的机制T3 250 ng/dl(80-180)抑制TPO催化的酪氨酸残基碘化1/1/90-12/30/07期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植
6、的患者数量(N=23)et al JCEM 1990三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度短期治疗(几周到几个月)MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al.疗前应用ATD使甲功达到正常水平PTU：100 mg tid1/1/90-12/30/07期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度剂量有影响吗？：不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例他巴唑：单次剂量10-30 mg/d：20-30倍药效而非10倍MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura
7、 et al.ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻1/1/90-12/30/07期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗?Muheng Zhou and Norman C.79例患者仅接受RAI治疗一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：fT4 2.3 ng/dl(0.8-1.8);T3 250 ng/dl(80-180);TSH 7 ng/dlMMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较12周时严重甲亢组游离T3恢复正常的比例%剂量有影响吗？：不
8、同基础剂量有影响吗？：不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的周时的有效比例有效比例Page et al.1996PTU 依从性*Nicholas et al.哪种药物?:药物毒性疗程长短是否影响获得缓解的机会？哪种药物最好?MMI前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4 和T3 水平即刻升高80例患者在RAI治疗4天后接受MMI 10mg tid治疗Tamagna et al.短期治疗(几周到几个月)Andrade et al.甲状腺扫描显示甲状腺大小正常，摄取功能一致。Stensvold et al.三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度6-
9、丙基,2-硫脲嘧啶(PTU)取决于治疗前的病情严重程度1 甲基,2 巯基咪唑(MMI)ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4 和T3 水平即刻升高“缓解”，可能实现，也可能不实现老年人或患有心脏疾病者，RAI治取决于治疗前的病情严重程度-OCH2CH3 (CBZ)体格检查：房颤，心率110次/分。Page et al.1996剂量有影响吗？：不同基础剂量有影响吗？：不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例周时的有效比例*依从=服用80%的药物 MMI vs.PTU 依从性*Nicholas et al.So
10、 Med J 1995哪种药物哪种药物?:药物毒性药物毒性所有副作用肝脏(AST/ALT 2x 正常上限)皮疹白细胞减少(1000)PTU 30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI 1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI 3030%6.6%22.3%0%MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al.JCEM 2007 1/1/90-12/30/07期间美国因期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量肝脏移植的患者数量(N=23)UNOS未发表资料小结：哪个药物最好?问问 题题:你将对她进行多长时间的治疗?疗程长短是否影响
11、获得缓解的机会？*61812246121842维持期治疗：多长时间维持期治疗：多长时间?4项随机研究结果的比较项随机研究结果的比较 她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗?治疗前的哪些因素预示着患者是不是适合首选抗甲状腺药物治疗？需讨论的问题首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素因素缓解率首选ATD治疗大的甲状腺肿较低No严重甲功异常(T3)较低No曾复发较低NoTSI阴性较高Yes吸烟?无影响-眼征无影响-性别、年龄似乎无影响-154例GD儿童患者，应用CBZ治疗24个月 中位年龄11.9岁，CBZ治疗停止后随访2年3.8ng/dl 8Group A Group BG
12、roup C实际复发率预计复发率-OCH2CH3 (CBZ)有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.1/1/90-12/30/07期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)抑制TPO催化的酪氨酸残基碘化抗甲状腺药物的作用机制取决于治疗前的病情严重程度MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al.抑制甲状腺激素合成的机制哪种药物?:药物毒性Stensvold et al.前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4 和T3 水平即刻升高1/1/90-12/30/07期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)et al JCEM 1990
13、三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度用哪种药物？如何应用？1/1/90-12/30/07期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)对甲状腺内淋巴细胞和免疫系统的作用告知副作用、测定血细胞总数和分数后，无突眼，眼球活动无受限。Muheng Zhou and Norman C.GD治疗5年后TSHR抗体的变化Laurberg et al.严重甲功异常(T3)问问 题题:哪种药物最好?MMI 要对她进行多长时间的治疗?1-2 年 药物剂量有影响吗?是的，但是不影响缓解率 她适合首选抗甲状腺药物治疗吗?是的 65岁女患，6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌 体格检
14、查：房颤，心率110次/分。无突眼，眼球活动无受限。甲状腺未触及。除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征 实验室检查：fT4 2.6 T3 250 TSH 0.005.甲状腺扫描显示甲状腺大小正常，摄取功能一致。24小时吸碘率37%24h RAIU你推荐她接受放射性碘治疗 应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗?预防甲状腺功能恶化(甲亢危象)?因为她的心脏状态?Tamagna et al.1979放射碘前的放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症？治疗是否能预防并发症？ATD在放射在放射碘治疗前的作用：碘治疗前的作用：Meta分析分析Walter MA et al.BMJ 2007 7项研究
15、对RAI治疗后的甲状腺功能进行了监测预先ATD治疗未行ATD预治疗新发房颤1/660(0.2%)6/646(0.9%)死亡1/660(0.2%)3/646(0.5%)放射碘治疗前的ATD使用：ATA会员调查Solomon B.et al JCEM 1990MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al.半年内每2个月监测甲功，以后可患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配短期治疗(几周到几个月)放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症？ATD在放射碘治疗前的作用：Meta分析Walter MA et al.轻中度甲亢、轻中度甲状腺肿、儿童Tamagna et a
16、l.短期治疗(几周到几个月)8);T3 250 ng/dl(80-180);TSH 0.1/1/90-12/30/07期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2002;Vol.1 甲基,2 巯基咪唑(MMI)1/1/90-12/30/07期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)取决于治疗前的病情严重程度抑制甲状腺激素合成的机制放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况Bonnema et al.药物剂量有影响吗?是的，但是不影响缓解率“缓解”，可能实现，也可能
17、不实现TSH 0.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2002;Vol.ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻但是，RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常Stensvold et al.1997 Chiovato et al.JCEM 1998基础TSAb测不出基础TSAb可测出抗甲状腺药物的使用抗甲状腺药物的使用两种使用方案：长期治疗(1-2年)“缓解”，可能实现，也可能不实现 短期治疗(几周到几个月)为放射性碘治疗或手术治疗做“前期准备”ATD预治疗对131-I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响B
18、urch et al.2001FT4FT3未预先治疗预先治疗Burch et al.2001放射碘治疗后放射碘治疗后TSHR抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治疗者的比较疗者的比较Andrade et al.2004放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况Bonnema et al.Eur J Endocrinol 2003 149例患者应用MMI治疗3个月使甲功正常 RAI治疗后随机接受或不接受MMI治疗7天 随访12个月 继续应用继续应用ATD未继续应用未继续应用ATD未继续应用未继续应用ATD继续应用继续应用ATDRAI治疗
19、后治疗后MMI对早期甲状腺功能的影响：随机对对早期甲状腺功能的影响：随机对照研究照研究 79例患者仅接受RAI治疗 80例患者在RAI治疗4天后接受MMI 10mg tid治疗 患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配012345678weeksMMINoMMIKung et al.1995达到T4正常的时间P700 ng/dl,很大的甲状腺肿(4 倍于正常）成年人优选放射碘治疗老年人或患有心脏疾病者，RAI治疗前应用ATD使甲功达到正常水平轻中度甲亢、轻中度甲状腺肿、儿童或妊娠/哺乳女性、严重眼病患者 考虑首选ATD治疗告知副作用、测定血细胞总数和分数后，起始MMI 5-30 mg
20、/d。妊娠时适用PTU每4-6周监测甲功，直到恢复正常12-18个月后停药半年内每2个月监测甲功，以后可减低监测频率复发缓解每年监测甲功Cooper NEJM 2005Kaguelidou et al.在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中，RAI治疗前应当进行ATD预治疗三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2002;Vol.应当基于现实，但是常常情感决定了选择治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化Andrade et al.为放射性碘治疗或手术治
21、疗做“前期准备”Tamagna et al.药物剂量有影响吗?是的，但是不影响缓解率Tamagna et al.体格检查：房颤，心率110次/分。T3 250 ng/dl(80-180)Stensvold et al.Tamagna et al.RAI 和ATD的治疗花费-效果比相似-OCH2CH3 (CBZ)1/1/90-12/30/07期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)79例患者仅接受RAI治疗三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻抗甲状腺药物：提纲抗甲状腺药物：提纲 抑制甲状腺激素合成的机制 对自身免疫
22、的可能影响 临床考虑和争议 用哪种药物？如何应用？抗甲药物治疗？放射性碘治疗？谢谢一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：fT4 2.3 ng/dl(0.8-1.8)T3 250 ng/dl(80-180)TSH 2x 正常上限)皮疹白细胞减少(7 ng/dlRAI 和ATD的治疗花费-效果比相似1/1/90-12/30/07期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况Bonnema et al.TSH 0.抗甲药物治疗？放射性碘治疗？药物剂量有影响吗?是的，但是不影响
23、缓解率80例患者在RAI治疗4天后接受MMI 10mg tid治疗放射碘治疗后TSHR抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治疗者的比较一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。“缓解”，可能实现，也可能不实现治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化用哪种药物？如何应用？Tamagna et al.ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻1 mU/L;24 hr RAIU=40%半年内每2个月监测甲功，以后可Muheng Zhou and Norman C.MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al.6 T3 250 TSH 0.老年人或患有心脏疾病者，RAI治T3 250 ng/dl(80-180)6-丙基,2-硫脲嘧啶(PTU)三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度ATD预治疗对131-I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响Burch et al.2001FT4FT3
