1、抗真菌药物的选择抗真菌药物的选择杨斌杨斌蚌埠第三人民医院重症医学科蚌埠第三人民医院重症医学科理想抗真菌药物理想抗真菌药物l抗菌谱足够覆盖可能的病原体抗菌谱足够覆盖可能的病原体l临床疗效确切临床疗效确切l安全性良好安全性良好l无显著的药物相互作用无显著的药物相互作用l给药方便给药方便l治疗费用低治疗费用低抗真菌药物的研发速度抗真菌药物的研发速度 isavuconazole caspofungin anidulafungin micafunginvoriconazoleposaconazole作用机制真菌细胞膜真菌细胞膜磷脂双分子层磷脂双分子层麦角甾醇麦角甾醇-(1,6)-葡聚糖葡聚糖甘露糖蛋白甘
2、露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶GS棘白菌素棘白菌素 抑制葡聚糖合成酶，抑制葡聚糖合成酶，破坏细胞壁破坏细胞壁氮唑类氮唑类 抑制负责麦角固醇合抑制负责麦角固醇合成的成的CYP-450酶，破坏细胞膜酶，破坏细胞膜:氟康唑，伏立康唑，伊曲康唑氟康唑，伏立康唑，伊曲康唑真菌细胞壁真菌细胞壁两性霉素两性霉素B B与细胞膜上的与细胞膜上的麦角醇结合，麦角醇结合，破坏细胞膜通破坏细胞膜通透性透性FC阻止阻止DNADNA和蛋白质的合成和蛋白质的合成p多烯类两性霉素两性霉素B及含脂制剂及含脂制剂制霉菌素脂质体（制霉菌素脂质体（Liposomal nystatin）p吡咯
3、类（azole）(三唑类,triazole）氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑(Posaconazole)p棘白菌素类（Echinocandins）卡泊芬净卡泊芬净米卡芬净米卡芬净(Micafungin,)阿尼芬净阿尼芬净(Anidulafungin)p氟胞嘧啶常用抗真菌药物多烯类 多烯类通过与真菌细胞壁膜上麦角固醇结合多烯类通过与真菌细胞壁膜上麦角固醇结合，形成细胞瘤破坏真菌细胞壁的渗透性，使，形成细胞瘤破坏真菌细胞壁的渗透性，使得胞内钾离子和其他分子外流从而导致细胞得胞内钾离子和其他分子外流从而导致细胞死亡。死亡。血清药物峰浓度与最低抑菌浓度血清药物峰浓度与最低抑
4、菌浓度(MIC)之比之比是预测疗效的最佳药理学指标是预测疗效的最佳药理学指标。多烯类制霉菌素多烯类制霉菌素 具有广谱抗真菌作用，对新型隐球菌、念珠具有广谱抗真菌作用，对新型隐球菌、念珠菌属、曲霉等均有良好作用；菌属、曲霉等均有良好作用；口服几乎全部自粪便排出对深部真菌感染无口服几乎全部自粪便排出对深部真菌感染无治疗作用；治疗作用；临床上仅限于局部治疗口咽部、胃肠道及阴临床上仅限于局部治疗口咽部、胃肠道及阴道真菌感染道真菌感染。多烯类制霉菌素脂质体多烯类制霉菌素脂质体 非线性药动学，药物终末半衰期随给药剂量非线性药动学，药物终末半衰期随给药剂量增加相应延长，给药剂量范围在增加相应延长，给药剂量范
5、围在0.250.75mg/kg时，时，AUC呈线性增长；剂量增加呈线性增长；剂量增加至至0.7510mg/kg，AUC不再改变，代谢达不再改变，代谢达饱和状态。饱和状态。主要经肾脏排泄主要经肾脏排泄。多烯类多烯类-两性霉素两性霉素 几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用。迄今仍是许多危重深部真菌感染治疗的首选迄今仍是许多危重深部真菌感染治疗的首选药物药物。静脉途径或吸入给药静脉途径或吸入给药。仍用于治疗接合菌感染，隐球菌性脑膜炎，仍用于治疗接合菌感染，隐球菌性脑膜炎，地方性真菌病等，以及吸入治疗防治肺移植地方性真菌病等，以及吸入治疗防治肺移植后曲霉感染。后曲霉感染
6、。两性霉素两性霉素B脂质体脂质体 在美国及欧洲批准的三种剂型：在美国及欧洲批准的三种剂型：L-AMBL-AMB（微脂体型（微脂体型 ）、ABLCABLC（脂质脂质体复合物体复合物 ）、）、ABCDABCD（胶质分散体（胶质分散体 ）;同等疗效下，使用剂量较其普通剂型大；同等疗效下，使用剂量较其普通剂型大；脂质体较普通剂型肾毒性小；脂质体较普通剂型肾毒性小；不良反应：胸部不适、季肋部疼痛及气促；不良反应：胸部不适、季肋部疼痛及气促；剂量：剂量：3 35mg/kg/d5mg/kg/d，但一项关于，但一项关于L-AMBL-AMB前瞻性、随机性临床试验证实前瞻性、随机性临床试验证实3mg/kg/d3m
7、g/kg/d与与10mg/kg/d10mg/kg/d的疗效相同，故目前推荐使用剂量的疗效相同，故目前推荐使用剂量3mg/kg/d3mg/kg/d。三唑类三唑类-氟康唑氟康唑 抗真菌谱不广：白念珠菌、隐球菌。抗真菌谱不广：白念珠菌、隐球菌。药动学特点多：口服吸收快而完全、浓度与与剂量药动学特点多：口服吸收快而完全、浓度与与剂量基本平行，进食影响小；分布好、能入基本平行，进食影响小；分布好、能入CSFCSF，蛋白结，蛋白结合率低，经肾排泄，合率低，经肾排泄，T1/2T1/2：20-30h20-30h；血透可清除。；血透可清除。不良反应少不良反应少 耐药率渐升高。耐药率渐升高。三唑类三唑类-氟康唑氟
8、康唑 氟康唑由于良好的生物利用度，耐受性以及安全性氟康唑由于良好的生物利用度，耐受性以及安全性，目前仍是最为常用的三唑类药物。，目前仍是最为常用的三唑类药物。良好的组织穿透性，脑积液浓度可达到血浓度的良好的组织穿透性，脑积液浓度可达到血浓度的70%70%，唾液、痰液以及其他部位的药物浓度也在治疗浓，唾液、痰液以及其他部位的药物浓度也在治疗浓度范围内。度范围内。三唑类三唑类-氟康唑氟康唑 除了克柔念珠菌和光滑念珠菌以外的大多数念珠菌除了克柔念珠菌和光滑念珠菌以外的大多数念珠菌属具有抗菌活性属具有抗菌活性 。氟康唑仍然是口咽念珠菌病的首选治疗药物氟康唑仍然是口咽念珠菌病的首选治疗药物 。ICUIC
9、U中较高的侵袭性念珠菌病患病率中较高的侵袭性念珠菌病患病率(1%(1%2%)2%)使得预使得预防治疗具有一定的吸引力。但是大样本随机多中心防治疗具有一定的吸引力。但是大样本随机多中心双盲临床研究显示，氟康唑与安慰剂相比并没有明双盲临床研究显示，氟康唑与安慰剂相比并没有明确的好处确的好处 。使用深静脉营养患者，近平滑念珠菌感染风险较高使用深静脉营养患者，近平滑念珠菌感染风险较高，防治该类患者近平滑念珠菌感染的首选药物。，防治该类患者近平滑念珠菌感染的首选药物。三唑类三唑类-伊曲康唑伊曲康唑 是第一个对曲霉有良好作用的唑类药是第一个对曲霉有良好作用的唑类药 。伊曲康唑胶囊在酸性环境中吸收率最高伊曲
10、康唑胶囊在酸性环境中吸收率最高 。主要经肝脏代谢主要经肝脏代谢 。伊曲康唑仅获准用于侵袭性曲霉菌病的挽救性治疗伊曲康唑仅获准用于侵袭性曲霉菌病的挽救性治疗 。治疗轻到中度组织胞浆菌感染治疗轻到中度组织胞浆菌感染 。静脉制剂目前美国已停止生产。静脉制剂目前美国已停止生产。三唑类三唑类-伏立康唑伏立康唑 广谱抗真菌活性，对所有曲霉、隐球菌、念珠菌属包括对氟康唑耐药的克柔念珠菌和光滑念珠菌均有杀菌活性。小分子、水溶性；口服后伏立康唑吸收良好迅速，约12h血药浓度达到高峰，伏立康唑表现为非线性的药代动力学。半衰期6小时，主要经肝代谢。负荷剂量给药法，24小时即能达到稳态血药浓度。三唑类三唑类-伏立康唑
11、伏立康唑 治疗曲霉感染；治疗对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感染，治疗曲霉感染；治疗对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感染，包括克柔念珠菌感染；治疗足分支霉属和链孢霉属导致的严重包括克柔念珠菌感染；治疗足分支霉属和链孢霉属导致的严重真菌感染；亦可用于免疫功能缺陷者有严重致命性真菌感染。真菌感染；亦可用于免疫功能缺陷者有严重致命性真菌感染。无论是静脉滴注或口服给药，首次给药时无论是静脉滴注或口服给药，首次给药时d1d1均应给予首次负荷均应给予首次负荷剂量，以使其血药浓度在给药剂量，以使其血药浓度在给药d1d1即接近于稳态浓度。即接近于稳态浓度。肝功能不全，负荷剂量不变，维持剂量减半。肾功能不全时，肝功
12、能不全，负荷剂量不变，维持剂量减半。肾功能不全时，口服制剂不必减量。口服制剂不必减量。三唑类-伏立康唑 静脉使用时由于环糊精在肾脏的累积而对肾功能产静脉使用时由于环糊精在肾脏的累积而对肾功能产生影响，口服无此效应；生影响，口服无此效应；CYP2C19CYP2C19单基因多态性可能造成代谢减慢，形成肝脏单基因多态性可能造成代谢减慢，形成肝脏毒副作用；毒副作用；推荐剂量：推荐剂量：6mg/kg/12h6mg/kg/12h，后，后4mg/kg/12h4mg/kg/12h或择期口服或择期口服序贯治疗序贯治疗 副作用：闪光感、肝毒性、皮疹。副作用：闪光感、肝毒性、皮疹。三唑类三唑类-泊沙康唑泊沙康唑 第
13、二代亲脂性抗真菌三唑类药物，与伊曲康唑分子结构相似。泊沙康唑不溶于水目前没有静脉制剂。抗菌谱广：包括接合菌。呈现剂量依赖性的药代动力学，超过800 mg/d出现饱和效应，因此不能口服负荷量，要获得稳态浓度需要治疗710天。三唑类三唑类-泊沙康唑泊沙康唑 用于骨髓干细胞移植或肿瘤化疗引起粒缺病人曲霉及念珠菌感染的预防。只有口服制剂（口服液40mg/ml），200mg tid,饭后服用。不良反应：胃肠道反应，皮疹；低钾，血白细胞、血小板下降，肝功能异常；与多种药物存在相互作用棘白菌素棘白菌素-卡泊芬净卡泊芬净 卡泊芬净（科赛斯）是棘白菌素类抗真菌药的第一个产品，对包括曲霉和念珠菌属在内的真菌均有良
14、好的抗菌作用。治疗侵袭性曲霉病和念珠菌感染等真菌感染可获得较满意的疗效。棘白菌素棘白菌素-卡泊芬净卡泊芬净 以真菌细胞壁为靶位，特异性抑制细胞壁()葡聚糖的合成，破坏真菌细胞壁的完整性，使真菌细胞内渗透压不稳定，最终导致真菌细胞溶解。由于哺乳动物不存在()葡聚糖，患者对科赛斯的耐受性较好。卡泊芬净卡泊芬净-抗菌谱抗菌谱 对白念珠菌、多数非白念珠菌的抗菌活性优于吡对白念珠菌、多数非白念珠菌的抗菌活性优于吡咯类。但对近平滑和季也蒙念珠菌稍差。咯类。但对近平滑和季也蒙念珠菌稍差。对曲霉属有很好的抗真菌活性。对曲霉属有很好的抗真菌活性。对耐氟康唑、两性霉素或氟胞嘧啶的念珠菌、对耐氟康唑、两性霉素或氟胞
15、嘧啶的念珠菌、曲霉菌等也具有体外抗菌活性。曲霉菌等也具有体外抗菌活性。对组织胞浆菌和卡氏肺孢子菌也有一定作用。对组织胞浆菌和卡氏肺孢子菌也有一定作用。对新型隐球菌无效。对新型隐球菌无效。卡泊芬净卡泊芬净-药动学药动学 峰浓度与峰浓度与MIC比值可预测疗效，比值可预测疗效，5-10时疗效时疗效较好。较好。蛋白结合率高蛋白结合率高97%，半衰期，半衰期30h。房水和脑。房水和脑脊液浓度低。脊液浓度低。经肝脏水解和乙酰化，无活性的代谢产物经经肝脏水解和乙酰化，无活性的代谢产物经尿排泄。尿排泄。卡泊芬净卡泊芬净-适应症适应症 适用于对其他治疗无效或不能耐受的念珠适用于对其他治疗无效或不能耐受的念珠菌和
16、侵袭性曲霉菌病。菌和侵袭性曲霉菌病。良好的杀菌活性以及念珠菌对唑类药物的良好的杀菌活性以及念珠菌对唑类药物的耐药性增高，使得越来越多的学者推荐棘耐药性增高，使得越来越多的学者推荐棘白菌素作为一线药物用于治疗侵袭性念珠白菌素作为一线药物用于治疗侵袭性念珠菌病。菌病。对侵袭性曲霉感染，棘白菌素为抑菌剂，因对侵袭性曲霉感染，棘白菌素为抑菌剂，因此不作为一线药物推荐。此不作为一线药物推荐。可作为二线药物用于挽救性治疗。可作为二线药物用于挽救性治疗。棘白菌素棘白菌素-米卡芬净米卡芬净u 棘白菌素类，抗菌谱与卡泊芬净相仿棘白菌素类，抗菌谱与卡泊芬净相仿u 蛋白结合率高（蛋白结合率高（99），），t1/2
17、10-15 hu 主要经肝脏代谢，少部分由肾脏排出主要经肝脏代谢，少部分由肾脏排出u 2005年美国上市，适应证及给药方案：年美国上市，适应证及给药方案：造血干细胞移植患者念珠菌感染的预防，50mg/d 静滴食道念珠菌病的治疗，150mg/d 静滴u 主要不良反应为恶心、呕吐、血胆红素升高及肝功能异常主要不良反应为恶心、呕吐、血胆红素升高及肝功能异常棘白菌素棘白菌素-阿尼芬净阿尼芬净 抗菌活性：抗菌活性：对念珠菌属作用强，对近平滑和高里念珠菌的作用稍差对曲霉属及卡氏肺孢菌有作用对新形隐球菌、皮炎芽生菌，申克孢子丝菌、毛孢子菌、镰刀菌属等作用差 t1/2 25.6 h 2006.2 美国批准上市
18、，适应证及用法：美国批准上市，适应证及用法：食管念珠菌感染：首剂100mg，继以50mg qd 静滴念珠菌血症、其他念珠菌感染（腹腔脓肿、腹膜炎）：首剂200mg，继100mg qd静滴 不良反应：静脉炎、头痛、恶心、呕吐不良反应：静脉炎、头痛、恶心、呕吐氟胞嘧啶抗真菌谱窄：念珠菌、隐球菌、着色芽生菌抗真菌谱窄：念珠菌、隐球菌、着色芽生菌药动学特点多：口服吸收快而完全、血药浓度与注射给药相同，药动学特点多：口服吸收快而完全、血药浓度与注射给药相同，蛋白结合率低，分布广、能入蛋白结合率低，分布广、能入CSFCSF；T1/2T1/2：25-50h25-50h，肾排泄为，肾排泄为主主不良反应少：过敏
19、、肝酶不良反应少：过敏、肝酶 白细胞、血小板减少白细胞、血小板减少多用于联合用药多用于联合用药适应症适应症适应证两性霉素卡泊芬净伊曲康唑氟康唑伏立康唑念珠菌病念珠菌病曲霉菌曲霉菌隐球菌隐球菌毛霉菌毛霉菌足放线病菌足放线病菌镰刀菌镰刀菌以下患者更适合使用棘白菌素：以下患者更适合使用棘白菌素：a a、中重度患者，、中重度患者，b b、近期接受过氮唑类药物治、近期接受过氮唑类药物治疗或预防性用药的患者（疗或预防性用药的患者（AIIIAIII）。）。分离出对氟康唑敏感的菌株，病情稳定的患者可以从棘白菌素转换为氟康唑治分离出对氟康唑敏感的菌株，病情稳定的患者可以从棘白菌素转换为氟康唑治疗。疗。轻症患者及
20、近期未使用过氮唑类药物的患者建议使用氟康唑（轻症患者及近期未使用过氮唑类药物的患者建议使用氟康唑（AIIIAIII）。）。确诊或可疑光滑念珠菌感染时，建议使用棘白菌素作为初始治疗（确诊或可疑光滑念珠菌感染时，建议使用棘白菌素作为初始治疗（BIIIBIII）。没）。没有明确分离菌株的敏感性之前建议不要换用氟康唑或伏立康唑（有明确分离菌株的敏感性之前建议不要换用氟康唑或伏立康唑（BIIIBIII）。氟康）。氟康唑或伏立康唑初始治疗的患者若临床有改善，随后的培养也都阴性，可以继续唑或伏立康唑初始治疗的患者若临床有改善，随后的培养也都阴性，可以继续使用氮唑类药物至治疗结束（使用氮唑类药物至治疗结束（B
21、IIIBIII）。）。若念珠菌菌种尚未明确，既可以用氟康唑（负荷剂量若念珠菌菌种尚未明确，既可以用氟康唑（负荷剂量800mg800mg，400mg qd400mg qd），也），也可以用棘白菌素（卡泊芬净负荷剂量可以用棘白菌素（卡泊芬净负荷剂量70mg70mg，然后，然后50mg qd50mg qd；米卡芬净；米卡芬净100 mg qd100 mg qd；阿尼芬净负荷剂量阿尼芬净负荷剂量200mg200mg，然后，然后100mg qd100mg qd）作为多数成年患者的初始治疗）作为多数成年患者的初始治疗（AIAI）。）。资源有限或没有棘白菌素的地区，除了氟康唑外，两性霉素资源有限或没有棘白菌
22、素的地区，除了氟康唑外，两性霉素B B也是有效的（也是有效的（AIAI）。）。临床情况稳定且分离菌株对氟康唑敏感的患者可以从两性霉素临床情况稳定且分离菌株对氟康唑敏感的患者可以从两性霉素B B转换到氟康唑治转换到氟康唑治疗（疗（AIAI）。）。非中性粒细胞减少患者出现念珠菌血症时建议拔除静脉导管（非中性粒细胞减少患者出现念珠菌血症时建议拔除静脉导管（AIIAII）。）。专家组不建议将伏立康唑作为念珠菌血症的初始治疗。伏立康唑通常仅限于有专家组不建议将伏立康唑作为念珠菌血症的初始治疗。伏立康唑通常仅限于有选择性的侵袭性念珠菌病病例（例如克柔氏念珠菌）的转换性口服治疗选择性的侵袭性念珠菌病病例（例
23、如克柔氏念珠菌）的转换性口服治疗（BIIIBIII）。）。没有持续性真菌血症或转移性并发症的念珠菌血症的建议疗程为证实念珠菌从没有持续性真菌血症或转移性并发症的念珠菌血症的建议疗程为证实念珠菌从血流中清除、念珠菌血症症状消失后血流中清除、念珠菌血症症状消失后2 2周（周（AIAI）。）。确诊或可疑近平滑念珠菌感染的患者，建议选择氟康唑作为初始治疗（确诊或可疑近平滑念珠菌感染的患者，建议选择氟康唑作为初始治疗（BIIIBIII）。）。已经使用棘白菌素且临床情况稳定的患者，可以继续使用棘白菌素。已经使用棘白菌素且临床情况稳定的患者，可以继续使用棘白菌素。若念珠菌菌种尚未明确，专家组建议多数患者可以
24、使用棘白菌若念珠菌菌种尚未明确，专家组建议多数患者可以使用棘白菌素（卡泊芬净负荷剂量素（卡泊芬净负荷剂量70mg70mg，以后，以后50mg qd50mg qd；米卡芬净；米卡芬净100mg qd100mg qd；阿尼芬净负荷剂量阿尼芬净负荷剂量200mg200mg，以后，以后100mg qd100mg qd），或者两性霉素），或者两性霉素B B脂类脂类剂型（每天剂型（每天3mg/kg iv3mg/kg iv）（）（AIIAII）。）。轻症患者且近期没有用过氮唑类药物的患者，选择氟康唑（负轻症患者且近期没有用过氮唑类药物的患者，选择氟康唑（负荷剂量荷剂量800mg800mg，以后每天，以后每天
25、400mg400mg）是合理的（）是合理的（BIIIBIII）。如果想覆盖）。如果想覆盖到其他霉菌，可以使用伏立康唑（到其他霉菌，可以使用伏立康唑（BIIIBIII）。）。克柔氏念珠菌感染的患者，建议使用棘白菌素或两性霉素克柔氏念珠菌感染的患者，建议使用棘白菌素或两性霉素B B脂脂类剂型作为初始治疗（类剂型作为初始治疗（AIIAII）。已经使用伏立康唑或氟康唑治疗）。已经使用伏立康唑或氟康唑治疗并取得临床改善的患者，随访培养也阴性，可以继续使用这种氮并取得临床改善的患者，随访培养也阴性，可以继续使用这种氮唑类药物直到治疗结束（唑类药物直到治疗结束（BIIIBIII）。）。近平滑念珠菌感染的患者
26、，建议氟康唑或两性霉素近平滑念珠菌感染的患者，建议氟康唑或两性霉素B B脂类剂型脂类剂型作为初始治疗（作为初始治疗（BIIBII）。克柔氏念珠菌感染的患者，建议使用棘）。克柔氏念珠菌感染的患者，建议使用棘白菌素或伏立康唑作为初始治疗（白菌素或伏立康唑作为初始治疗（BIIBII）。）。没有持续性真菌血症或转移性并发症的念珠菌血症的建议疗程没有持续性真菌血症或转移性并发症的念珠菌血症的建议疗程为证实念珠菌从血流中清除、念珠菌血症症状消失及粒细胞减少为证实念珠菌从血流中清除、念珠菌血症症状消失及粒细胞减少缓解后缓解后2 2周（周（AIIIAIII）。）。如果可行，建议拔除静脉导管（如果可行，建议拔除
27、静脉导管（BIIBII）。）。非中性粒细胞减少患者中可疑念珠菌病的经验性治疗与确诊者相似非中性粒细胞减少患者中可疑念珠菌病的经验性治疗与确诊者相似a.a.氟康唑（负荷剂量氟康唑（负荷剂量800mg800mg，400mg/d400mg/d）或；）或；b.b.棘白菌素（卡泊芬净负荷剂量棘白菌素（卡泊芬净负荷剂量70mg70mg，以后，以后50mg/d50mg/d；阿尼芬净负荷剂；阿尼芬净负荷剂量量200mg200mg，以后，以后100mg/d100mg/d；米卡芬净；米卡芬净100mg/d100mg/d）作为初始治疗）作为初始治疗（BIIIBIII）；）；c.c.近期使用过氮唑类药物得患者感染近平
28、滑或克柔氏念珠菌的危险性近期使用过氮唑类药物得患者感染近平滑或克柔氏念珠菌的危险性增增 加，因此建议使用棘白菌素（加，因此建议使用棘白菌素（BIIIBIII）。）。AmB-dAmB-d（0.5-1.0mg/kg/d0.5-1.0mg/kg/d）及）及AmBAmB脂质剂型（脂质剂型（3.0-5.0mg/kg/d3.0-5.0mg/kg/d）都可以替）都可以替代氟康唑治疗，也包括棘白菌素。但是通常仅限于一下情况使用：代氟康唑治疗，也包括棘白菌素。但是通常仅限于一下情况使用：a.a.对其它抗真菌药物不耐受或；对其它抗真菌药物不耐受或；b.b.由于价格问题无法使用其它抗真菌药物（由于价格问题无法使用其
29、它抗真菌药物（BIIIBIII）。）。具体选择哪些非中性粒细胞减少症患者进行经验性抗真菌治具体选择哪些非中性粒细胞减少症患者进行经验性抗真菌治疗还不清楚。但是至少应该依据以下条件之一：临床风险评疗还不清楚。但是至少应该依据以下条件之一：临床风险评估、侵袭性念珠菌病血清学标记物、有或没有非无菌部位培估、侵袭性念珠菌病血清学标记物、有或没有非无菌部位培养数据（养数据（BIIIBIII）。）。经验性抗真菌治疗的疗程还没有研究透彻；临床医生应在获经验性抗真菌治疗的疗程还没有研究透彻；临床医生应在获益（对假定的念珠菌病进行治疗）和继续治疗的潜在风险益（对假定的念珠菌病进行治疗）和继续治疗的潜在风险（包括
30、药物毒性、对抗真菌药物的耐药性）间权衡利弊（包括药物毒性、对抗真菌药物的耐药性）间权衡利弊（BIIIBIII）。）。感染类型感染类型 治疗治疗a a首选首选备选备选b b侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病伏立康唑（第一天伏立康唑（第一天6mg/kgIV 6mg/kgIV q12h,q12h,随后随后4mg/kg IV q12h4mg/kg IV q12h；口服剂量为口服剂量为200mg q12h 200mg q12h 一次一次）L-AMB(3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 L-AMB(3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),mg/kg/d IV),卡泊芬净（
31、第一天卡泊芬净（第一天 70mg IV,70mg IV,随后随后50 mg/d IV),50 mg/d IV),米卡芬米卡芬净（净（100100150 mg/d IV150 mg/d IV；尚未确定；尚未确定标准剂量标准剂量c c),),泊沙康唑（初始剂量泊沙康唑（初始剂量200mg QID,200mg QID,病情稳定后改为病情稳定后改为400mg 400mg BID po.BID po.d d)伊曲康唑（剂量根据不同伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来确定的剂型来确定)e ea 大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。大部分类型曲霉病的最佳
32、疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。b 备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者c 已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。d 泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。e 伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂
33、量决定于其剂型。片剂剂量为伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。片剂剂量为600mg/dX3天，随后天，随后400mg/d。虽然有一些病例报。虽然有一些病例报道中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。道中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治疗疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始治疗治疗(A-I).补救治疗的药物包
34、括补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬、卡泊芬净净(B-II)或米卡芬净或米卡芬净(B-II).需在明确诊断的情况下进行补救治疗需在明确诊断的情况下进行补救治疗.然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗.由于缺乏严格的前瞻性对照试验由于缺乏严格的前瞻性对照试验,不推荐常规进行初始联合治疗不推荐常规进行初始联合治疗(B-II).对于侵对于侵袭性肺肺曲霉病治疗成功至关重要的一点是逆转免疫缺陷状态袭性肺肺曲霉病
35、治疗成功至关重要的一点是逆转免疫缺陷状态(如减少皮质激如减少皮质激素的剂量素的剂量)或从粒缺中恢复或从粒缺中恢复.通常推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为通常推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6-12周周;在在免疫缺陷患者免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散散.在病情稳定的患者中在病情稳定的患者中,口服伏立康唑使长期治疗变口服伏立康唑使长期治疗变得更加方便得更加方便.在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若若预期将发生免疫抑制预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染重新应用抗真菌治疗能预防感染复发复发(A-III).侵袭
36、性肺曲霉病的治疗检测侵袭性肺曲霉病的治疗检测包括连续的临床评价包括连续的临床评价(症状和体征症状和体征)、影像学评价、影像学评价(通常是定期肺通常是定期肺CT检查检查).肺肺CT检查的频率应个体化检查的频率应个体化,视肺部炎症浸润速度而定视肺部炎症浸润速度而定.在治疗的最初在治疗的最初7-10天天,尤其是在粒缺恢复的情况下尤其是在粒缺恢复的情况下,肺部炎性渗出的范围有可能增肺部炎性渗出的范围有可能增大大.连续的血清半乳甘露聚糖连续的血清半乳甘露聚糖(一种曲霉抗原一种曲霉抗原)测定在治疗监测中很有应测定在治疗监测中很有应用前景用前景.虽然半乳甘露聚糖随时间不断升高提示预后不良虽然半乳甘露聚糖随时间不断升高提示预后不良,但半乳甘但半乳甘露聚糖恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的惟一标准露聚糖恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的惟一标准(B-III).曲霉种类的影响曲霉种类的影响在治疗曲霉病时也需要考虑不同曲霉种的影响在治疗曲霉病时也需要考虑不同曲霉种的影响.因为大部因为大部分土曲霉在体外体内均显示对两性霉素分土曲霉在体外体内均显示对两性霉素B耐药耐药,所以推荐所以推荐三唑类抗真菌药物而不是两性霉素三唑类抗真菌药物而不是两性霉素B作为土曲霉感染的作为土曲霉感染的初始治疗初始治疗(A-II).谢谢观赏！
