1、2023-1-21抗结核药物不良反应及处理2抗结核药物不良反应及抗结核药物不良反应及处理处理2抗结核药物不良反应及处理2背景背景n结核病目前形势依然严峻，部分结核病患者因抗结核药物不良反应，拒服、或不按规定服药等造成所感结核菌对抗结核药物产生耐药，形成难治结核病。因此，了解抗结核药物不良反应、预防不良反应的发生、发生不良反应后正确处理，是提高结核病患者对抗结核治疗的依从性，提高结核病的治愈率，减少耐药结核病的发生重要条件。抗结核药物不良反应及处理2抗结核药物不良反应抗结核药物不良反应主要是毒性反应和过敏反应。主要是毒性反应和过敏反应。药物性肝损多属毒性反应，药物性肝损多属毒性反应，是最为常见的
2、不良反应；是最为常见的不良反应；药物性皮疹则为过敏反应中药物性皮疹则为过敏反应中的主要类型。的主要类型。大多数抗结核药物同时具有毒性大多数抗结核药物同时具有毒性反应和过敏反应，往往以其中某一反应和过敏反应，往往以其中某一类型为主。类型为主。抗结核药物不良反应多发生于老年、营养不良、酗酒、抗结核药物不良反应多发生于老年、营养不良、酗酒、慢乙酰化型以及严重结核病患者，慢乙酰化型以及严重结核病患者，不良反应发生后继续给药可导致严重后果。不良反应发生后继续给药可导致严重后果。因此，掌握抗结核药物不良反应及处理不仅因此，掌握抗结核药物不良反应及处理不仅可减轻病人的痛苦，甚至拯救其生命，可减轻病人的痛苦，
3、甚至拯救其生命，还可以提高病人的依从性，进而有利于结核病的控制还可以提高病人的依从性，进而有利于结核病的控制。抗结核药物不良反应及处理2药物不良反应药物不良反应n定义定义 药物不良反应是药物在正常用法和用药物不良反应是药物在正常用法和用量时由药物引起的有害的和不期望产生量时由药物引起的有害的和不期望产生的反应的反应n分类分类 抗结核药物不良反应及处理2药物不良反应药物不良反应 超敏反应：超敏反应：与剂量及疗程无关，一般发生在用药与剂量及疗程无关，一般发生在用药2周周以内以内 毒性反应：毒性反应：与剂量及用药时间和药物的蓄积有关，与剂量及用药时间和药物的蓄积有关，毒性反应一般是可逆的。抗结核药物
4、不良反应及处理2抗结核药物不良反应及处理2过敏反应过敏反应胃肠道反应胃肠道反应肝损害肝损害血液系统反应血液系统反应神经系统反应神经系统反应骨关节反应骨关节反应呼吸系统反应呼吸系统反应其他：内分泌，糖代谢，电解质其他：内分泌，糖代谢，电解质肾损害肾损害抗结核药物不良反应及处理2抗结核药物不良反应及处理2第一线抗结核药物第一线抗结核药物异烟肼异烟肼链霉素链霉素利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇抗结核药物不良反应及处理2第二线抗结核药物第二线抗结核药物氨基糖苷类氨基糖苷类硫胺类硫胺类利福类利福类氟喹诺酮类氟喹诺酮类对氨基水杨酸对氨基水杨酸环丝氨酸环丝氨酸大环内酯类大环内酯类砜类砜类结核放线
5、菌素结核放线菌素NN-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+酶抑制剂酶抑制剂紫霉素紫霉素异烟腙异烟腙抗结核药物不良反应及处理2各种抗结核药物各种抗结核药物的不良反应的不良反应抗结核药物不良反应及处理2异烟肼异烟肼1）周围神经炎：四肢感觉异常，肌肉痉挛等。）周围神经炎：四肢感觉异常，肌肉痉挛等。2）中枢症状：欣快感，兴奋，记忆力减退，抑郁，中中枢症状：欣快感，兴奋，记忆力减退，抑郁，中毒性脑病，癫痫发作等。毒性脑病，癫痫发作等。3）肝脏损害：转氨酶升高，极少有黄疸出现，发生急）肝脏损害：转氨酶升高，极少有黄疸出现，发生急性肝坏死或肝萎缩者更为罕见。性肝坏死或肝萎缩者更为罕见。4）内分泌失调：男性乳房增大
6、，柯兴氏综合症，月经）内分泌失调：男性乳房增大，柯兴氏综合症，月经不调，阳萎等。不调，阳萎等。5）血液系统：贫血，白细胞、血小板减少等。）血液系统：贫血，白细胞、血小板减少等。6）过敏反应：皮疹，药物热。）过敏反应：皮疹，药物热。7）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，便秘等。）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，便秘等。抗结核药物不良反应及处理2本品可穿过胎盘，导致胎儿血药本品可穿过胎盘，导致胎儿血药浓度高于母血药浓度。大鼠和家兔浓度高于母血药浓度。大鼠和家兔实验证实异烟肼可引起死胎，在人类中虽未证实有问题，实验证实异烟肼可引起死胎，在人类中虽未证实有问题，但孕妇应用时必须充分权衡利弊。异烟肼与其他药物
7、联但孕妇应用时必须充分权衡利弊。异烟肼与其他药物联合时对胎儿的作用尚未阐明。合时对胎儿的作用尚未阐明。异烟肼在乳汁中浓度可达异烟肼在乳汁中浓度可达12mgL，与血药浓度相近；，与血药浓度相近；虽然在人类尚未证实有问题，哺乳期间应用仍应充分权虽然在人类尚未证实有问题，哺乳期间应用仍应充分权衡利弊后决定是否用药。如用药则宜停止哺乳。衡利弊后决定是否用药。如用药则宜停止哺乳。孕妇及孕妇及哺乳期哺乳期抗结核药物不良反应及处理2新生儿肝脏乙酰化能力较差，新生儿肝脏乙酰化能力较差，本品的消除半衰期可能延长，本品的消除半衰期可能延长，新生儿用药时应密切观察不良反应。新生儿用药时应密切观察不良反应。50岁以上
8、患者用本品引起肝炎的发生率较高，故老年人岁以上患者用本品引起肝炎的发生率较高，故老年人接受异烟肼治疗时更需密切注意肝功能的变化，必要时接受异烟肼治疗时更需密切注意肝功能的变化，必要时减少剂量或同时酌情使用保肝制剂。减少剂量或同时酌情使用保肝制剂。老人老人与儿童与儿童抗结核药物不良反应及处理2n异烟肼 n精神病或癫痫患者禁用或慎用，肝病、肾病患者慎用。同时注意药物间的交叉过敏现象。抗结核药物不良反应及处理2利福类利福类1肝损害：多为一过性转氨酶升高，可出现黄疸，亦可肝损害：多为一过性转氨酶升高，可出现黄疸，亦可引起急性坏死性肝炎。引起急性坏死性肝炎。2）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹痛，腹泻等。）胃
9、肠道反应：恶心，呕吐，腹痛，腹泻等。3）过敏反应：用于间歇疗法或治疗间断后再用药时易发）过敏反应：用于间歇疗法或治疗间断后再用药时易发生过敏反应。表现为流感样综合征等。生过敏反应。表现为流感样综合征等。4）血液系统反应：骨髓抑制，白细胞、血小板减少；急）血液系统反应：骨髓抑制，白细胞、血小板减少；急性溶血性贫血。性溶血性贫血。5）神经系统：头晕，头痛，疲倦等。）神经系统：头晕，头痛，疲倦等。6）其它副反应：血压升高，心律失常，关节肿胀，）其它副反应：血压升高，心律失常，关节肿胀，抗结核药物不良反应及处理2 1、利福平可穿过胎盘，对啮齿类动物的研究证实：、利福平可穿过胎盘，对啮齿类动物的研究证实
10、：每日给予利福平每日给予利福平150250mgkg可引起腭裂和可引起腭裂和 脊柱裂，虽然在人类末证实对胎儿的有害作用，脊柱裂，虽然在人类末证实对胎儿的有害作用，孕妇用药应充分权衡利弊。目前认为患有结核病孕妇用药应充分权衡利弊。目前认为患有结核病 的孕妇仍可接受包括本品在内的抗结核联合治疗。的孕妇仍可接受包括本品在内的抗结核联合治疗。2、利福平可由乳汁排泄，应对新生儿密切观察不良、利福平可由乳汁排泄，应对新生儿密切观察不良 反应的出现。虽然在人类未证实有问题，但哺乳反应的出现。虽然在人类未证实有问题，但哺乳 期妇女用药应充分权衡利弊后决定是否用药。期妇女用药应充分权衡利弊后决定是否用药。孕妇及孕
11、妇及哺乳期哺乳期抗结核药物不良反应及处理2RFP与饮酒与饮酒服用利福平时每日饮酒服用利福平时每日饮酒可导致利福平性肝毒性发生率增加，可导致利福平性肝毒性发生率增加，并增加利福平的代谢，需调整利福平并增加利福平的代谢，需调整利福平剂量，并密切监督患者有无肝毒性征出现剂量，并密切监督患者有无肝毒性征出现。抗结核药物不良反应及处理2n利福平过敏患者及妊娠前三个月禁用，肝病患者、长期酗酒等个体慎用。抗结核药物不良反应及处理2吡嗪酰胺吡嗪酰胺1）肝损害：）肝损害：PZA的肝毒性与剂量、疗程有关。用量大、疗的肝毒性与剂量、疗程有关。用量大、疗程长不良反应较多见。表现为肝肿大，压痛，转氨酶升高，程长不良反应
12、较多见。表现为肝肿大，压痛，转氨酶升高，偶可因肝坏死而造成死亡。偶可因肝坏死而造成死亡。2）关节痛：）关节痛：PZA的代谢产物吡嗪酸能抑制肾小管对尿酸的的代谢产物吡嗪酸能抑制肾小管对尿酸的清除作用，使尿酸升高，停药清除作用，使尿酸升高，停药48小时内恢复正常。小时内恢复正常。3）胃肠道反应：食欲不振，恶心，呕吐。）胃肠道反应：食欲不振，恶心，呕吐。4）过敏反应：偶见发热、皮疹、对光过敏、皮肤暴露部）过敏反应：偶见发热、皮疹、对光过敏、皮肤暴露部位呈鲜红色。位呈鲜红色。抗结核药物不良反应及处理2乙胺丁醇乙胺丁醇1、球后视神经炎：发生率较高，、球后视神经炎：发生率较高，每日剂量每日剂量25mgkg
13、以上时易发生。以上时易发生。表现为视力模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、表现为视力模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小。视力变化可为单侧或双侧的。视野缩小。视力变化可为单侧或双侧的。2、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等，一般较轻，、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等，一般较轻，病人多能耐受。病人多能耐受。3、过敏反应：发生率较少，表现为畏寒、关节肿痛、过敏反应：发生率较少，表现为畏寒、关节肿痛 (尤其大趾、髁、膝关节尤其大趾、髁、膝关节)、病变关节表面皮肤发热拉紧感、病变关节表面皮肤发热拉紧感 (急性痛风、高尿酸血症急性痛风、高尿酸血症)；极少出现皮疹、发热、关节痛，；极少出现皮疹、发热、关节痛，
14、或麻木、针刺感、烧灼痛或手足软弱无力或麻木、针刺感、烧灼痛或手足软弱无力(周围神经炎周围神经炎)。抗结核药物不良反应及处理2链霉素链霉素1）耳毒性）耳毒性：以前庭损害较多见，耳蜗损害较迟发生。表现为：眩晕，：以前庭损害较多见，耳蜗损害较迟发生。表现为：眩晕，运动失调，耳鸣，耳聋。运动失调，耳鸣，耳聋。2）肾毒性：多见蛋白尿，管型尿，少数出现肾功能减退。）肾毒性：多见蛋白尿，管型尿，少数出现肾功能减退。3）过敏反应：皮疹，发热，嗜酸性粒细胞增多，血管神经性水肿，）过敏反应：皮疹，发热，嗜酸性粒细胞增多，血管神经性水肿，剥脱性皮炎，过敏性休克等。剥脱性皮炎，过敏性休克等。4）口唇、面或四肢麻木，与
15、口唇、面或四肢麻木，与SM本身及所含杂质有关本身及所含杂质有关5）骨髓抑制：粒细胞、血小板减少，再生障碍性贫血）骨髓抑制：粒细胞、血小板减少，再生障碍性贫血6）神经肌肉接头阻滞作用：）神经肌肉接头阻滞作用：SM对神经肌肉机制正常者的阻滞作用不对神经肌肉机制正常者的阻滞作用不强，但在同时应用肌肉松弛剂或麻醉剂者，则可能发生神经肌肉接头强，但在同时应用肌肉松弛剂或麻醉剂者，则可能发生神经肌肉接头阻滞现象，表现为急剧出现的呼吸停顿阻滞现象，表现为急剧出现的呼吸停顿7）其他反应：口炎）其他反应：口炎，阴囊炎，阴囊炎，腹泻，凝血酶时间延长，腹泻，凝血酶时间延长。抗结核药物不良反应及处理2氟喹诺酮类药物氟
16、喹诺酮类药物 1）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹部不适或腹痛、腹泻等。）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹部不适或腹痛、腹泻等。2）神经系统反应：头痛，头晕，失眠等。）神经系统反应：头痛，头晕，失眠等。3）超敏反应：皮疹，瘙痒，药物热等。）超敏反应：皮疹，瘙痒，药物热等。4）骨骼肌肉系统：主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚）骨骼肌肉系统：主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚至至断裂断裂：影响骨骺形成，：影响骨骺形成，故儿童、孕妇禁用故儿童、孕妇禁用。5)光敏反应光敏反应抗结核药物不良反应及处理2各种抗结核药物不良反应发生各种抗结核药物不良反应发生率率抗结核药物不良反应及处理2 不良反应的处理不良反应的处理 抗结
17、核药物不良反应及处理2改变用药途径改变用药途径 停用抗结核药停用抗结核药物物减少剂量减少剂量不良反应的一般性处理不良反应的一般性处理抗结核药物不良反应及处理2不良反应的预防不良反应的预防1、病人在接受抗结核治疗前医生应详细介绍、病人在接受抗结核治疗前医生应详细介绍所用抗结核药物可能发生的不良反应及表所用抗结核药物可能发生的不良反应及表现，并通过交谈方式解除顾虑以及如何将现，并通过交谈方式解除顾虑以及如何将不良反应及时告诉医务人员处理。不良反应及时告诉医务人员处理。2、基层医务工作者应了解抗结核药物不良反、基层医务工作者应了解抗结核药物不良反应临床表现及简单处理的常识，以及何时应临床表现及简单处
18、理的常识，以及何时应将病人转至上级医疗机构。应将病人转至上级医疗机构。抗结核药物不良反应及处理23、在治疗前了解病人及其家族的药物过敏史，避免使用已、在治疗前了解病人及其家族的药物过敏史，避免使用已知引起严重不良反应的同类药物。同时了解病人有关病史知引起严重不良反应的同类药物。同时了解病人有关病史及肝、肾功能、血、尿常规状况。及肝、肾功能、血、尿常规状况。4、掌握抗结核药物各自的不良反应高危对象，在不影响疗、掌握抗结核药物各自的不良反应高危对象，在不影响疗效的前提下适当调整有关药物的剂量和药品。效的前提下适当调整有关药物的剂量和药品。抗结核药物不良反应及处理25、对有关药物的不良反应高发对象合
19、理使用、对有关药物的不良反应高发对象合理使用预防性措施，如大剂量使用异烟肼或有周预防性措施，如大剂量使用异烟肼或有周围神经炎病史者可用维生素围神经炎病史者可用维生素B6预防（预防（1015mg/日），肝损害的高危对象可同时加用日），肝损害的高危对象可同时加用保肝药。保肝药。6、避免与其他增加不良反应药物联用，如在、避免与其他增加不良反应药物联用，如在使用氨基苷类药物是应避免使用红霉素、使用氨基苷类药物是应避免使用红霉素、万古霉素、强利尿剂和碱性药联用，以免万古霉素、强利尿剂和碱性药联用，以免增加耳毒性反应。增加耳毒性反应。抗结核药物不良反应及处理27、在经停药不良反应恢复正常后，再次开始、在经停药不良反应恢复正常后，再次开始化疗时，应从产生该不良反应可能性小的化疗时，应从产生该不良反应可能性小的药物开始，在密切观察下逐一增加，新方药物开始，在密切观察下逐一增加，新方案中应去除可能引起严重不良反应药物。案中应去除可能引起严重不良反应药物。抗结核药物不良反应及处理28、对于某些隐匿的不良反应，早期往往缺乏明显临床表现，、对于某些隐匿的不良反应，早期往往缺乏明显临床表现，如对肝、肾功能、血液的影响，实验室筛查很重要，特别如对肝、肾功能、血液的影响，实验室筛查很重要，特别对高危对象应定期检查监测。对高危对象应定期检查监测。2023-1-21抗结核药物不良反应及处理2
