1、L o g oL o g o护理文书(3)ppt课件L o g oL o g o现状现状v近年来，医患双方的矛盾日益突出。统近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉计数据表明医院败诉80%输在病历记录输在病历记录上，护理记录作为病历的一部分，是护上，护理记录作为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，是重要的理行为正确与否的重要依据，是重要的法律依据，对解决医疗诉讼有不容置疑法律依据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。的举证责任。医疗事故处理条例【医疗事故处理条例【10】明确了护理】明确了护理记录为客观资料，记录为客观资料，是护士在医疗护理活动是护士在医疗护理活动中唯一的举证
2、资料中唯一的举证资料，在医疗纠纷中护士会，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。法律责任。L o g oL o g o要求归入病历的护理文件要求归入病历的护理文件v主要有：主要有：体温单体温单 医嘱单医嘱单 手术护理记录单手术护理记录单 护理记录护理记录 护理记录单护理记录单 危重患者护理记录单危重患者护理记录单L o g oL o g oL o g oL o g oL o g oL o g o就是把对病人就是把对病人的观察、护理的观察、护理措施用医学术措施用医学术语真实记录，语真实记录，杜绝伪造记录杜绝伪造记录！就是将病人所就是将
3、病人所患疾病实实在患疾病实实在在的反应出来在的反应出来指记录的时间指记录的时间、内容及可靠、内容及可靠程度上真实无程度上真实无误，尤其是病误，尤其是病人的主诉人的主诉护理文书书写原则护理文书书写原则客观客观真实真实描述描述准确准确L o g oL o g o护理记录必须护理记录必须及时，不得拖及时，不得拖延或提早，更延或提早，更不能漏记，需不能漏记，需保证记录的实保证记录的实效性效性楣栏、页码需楣栏、页码需首先填写，各首先填写，各种记录、护理种记录、护理表格逐页填写表格逐页填写，避免遗漏，避免遗漏，记录应连续不记录应连续不留空白，每项留空白，每项记录后签全名记录后签全名护理文书书写原则护理文书
4、书写原则及时及时完整完整L o g oL o g o护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求 1护理文书书写应当客观、真实、准确、及护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。时、完整。护理文书可在计算机上书写或直接手写。护理文书可在计算机上书写或直接手写。手写时使用中文书写和医学术语、通用外手写时使用中文书写和医学术语、通用外文缩写，表述准确，语句通顺，文字工整文缩写，表述准确，语句通顺，文字工整，字迹清晰，标点和页数准确。，字迹清晰，标点和页数准确。手写时内容尽量靠近表格下线手写时内容尽量靠近表格下线L o g oL o g o护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求 4护理文书应当按照
5、规定的内容进行书写，护理文书应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注明日期并签全名，实习并由相应的护士注明日期并签全名，实习、试用期护理人员实习记录，必须由合法、试用期护理人员实习记录，必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名改日期签全名因抢救患者，未能及时书写护理记录的，因抢救患者，未能及时书写护理记录的，当班护士应在抢救结束后当班护士应在抢救结束后6小时及时据实小时及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。抢救完成时间和补记时间。护士长定期审查、修改护士书写护理文书护士长
6、定期审查、修改护士书写护理文书，修改时间必须保持原纪录清楚、可辨，修改时间必须保持原纪录清楚、可辨，注明修改时间并签全名。注明修改时间并签全名。L o g oL o g o护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求 7楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐页不得有空白、遗漏求逐页不得有空白、遗漏书写过程中不得采用刮、粘、涂等方法掩书写过程中不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹盖或去掉原来的字迹记录日期统一采用公历制按记录日期统一采用公历制按“年、月、年、月、日日”顺序书写，时间记录采用顺序书写，时间记录采用24小小时计时制时计时制L o g oL o
7、 g o备注：体温单录入时间备注：体温单录入时间8Am6点点-9点点59分分12点录入时间点录入时间10点点-1点点59分分下午下午4点点2点点-5点点59分分晚上晚上8点点6点点-9点点59分分晚晚12点点10点点-1点点59分分早上早上4点点2点点-5点点59分分体温体温38.5，应有降温标识。，应有降温标识。大便次数应与出入量记录一致大便次数应与出入量记录一致。L o g oL o g o备注：异常状况或者数值备注：异常状况或者数值请以红笔书写请以红笔书写L o g oL o g o备注：凡入院患者均备注：凡入院患者均应建立应建立“入院患者护入院患者护理评估单理评估单”，由责任，由责任护
8、士或值班护士书写护士或值班护士书写护理记录，应当在患护理记录，应当在患者入院后者入院后2小时内完成。小时内完成。凡栏目前有凡栏目前有“”，应当根据评估结果，应当根据评估结果，在相应的在相应的“”内打内打“”，有横线的地，有横线的地方，根据评估结果填方，根据评估结果填写具体内容。写具体内容。L o g oL o g o备注：新入院及手术病人当天评估；备注：新入院及手术病人当天评估；评估分值评估分值 13分每周二评估分每周二评估;分值分值 12分分,每周二、五评估，病情变化每周二、五评估，病情变化随时评估；给予护理措时请在相应随时评估；给予护理措时请在相应措施栏内打措施栏内打“”，告知患者、家，告
9、知患者、家属发生压疮的危险并签字。评分低属发生压疮的危险并签字。评分低于于17分者，使用计算机分者，使用计算机Braden评评分评估流程，并在护理措施栏内打分评估流程，并在护理措施栏内打“”，如皮肤出现红肿热痛、水，如皮肤出现红肿热痛、水泡、破溃填写压疮申报表，上报护泡、破溃填写压疮申报表，上报护理部。理部。Braden评估适用于年龄评估适用于年龄 15岁患者。岁患者。L o g oL o g o备注：新入院及手术带管病人当天备注：新入院及手术带管病人当天评估；每周二对所有病人进行评估；评估；每周二对所有病人进行评估；评分总分评分总分13分，每周二、五进行分，每周二、五进行评估；病情变化时应及
10、时评估；评评估；病情变化时应及时评估；评分总分分总分13分为管道滑脱高危人群，分为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，需执行相关的得分越高风险越大，需执行相关的防护措施。防护措施。L o g oL o g o备注：新入院及手术病人当天评估；备注：新入院及手术病人当天评估；评分在评分在100分患者为无需依赖，评分分患者为无需依赖，评分在在61-99分患者为轻度依赖，每周二进分患者为轻度依赖，每周二进行评估；评分在行评估；评分在41-60分患者为重度依分患者为重度依赖，每周二、五进行评估；患者病情赖，每周二、五进行评估；患者病情变化时随时评估。变化时随时评估。ADL评估用于年龄评估用于年龄10岁患
11、者，重症监护及昏迷患者不岁患者，重症监护及昏迷患者不进行评估。进行评估。L o g oL o g o备注：适用于备注：适用于18岁的成人。岁的成人。MEWS评分评分5分：是鉴别患者严重分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点。程度的最佳临界点。MEWS 5分：病情变化危险增大，分：病情变化危险增大，有有“潜在危重病潜在危重病”危险。住专科病危险。住专科病房甚至房甚至ICU的危险增大，及时告知的危险增大，及时告知医生。医生。MEWS评分评分 9分：死亡危险明显分：死亡危险明显增加，需住增加，需住ICU接受治疗接受治疗L o g oL o g o备注：新入院及手术病人当天进行备注：新入院及手术病人当天进
12、行评估；每周二对所有病人进行评估；评估；每周二对所有病人进行评估；评分总分大于评分总分大于45分，每周二、五进分，每周二、五进行评估；病情变化时应及时评估；行评估；病情变化时应及时评估；评分总分评分总分25-45分为低度危险，并采分为低度危险，并采取标准防止跌倒措施，分值大于取标准防止跌倒措施，分值大于45分为高度危险，采取高危险防止跌分为高度危险，采取高危险防止跌倒措施。并报告主管医生。倒措施。并报告主管医生。L o g oL o g o备注备注“”内表示指导对象、教育方内表示指导对象、教育方式、效果评价可用式、效果评价可用选择。选择。特殊检查治疗包括：心脏彩超、动态特殊检查治疗包括：心脏彩
13、超、动态心电图、动态血压、运动平板、食道心电图、动态血压、运动平板、食道调搏、食道超声、冠脉调搏、食道超声、冠脉CT、腹部超声、腹部超声等。等。专科指导包括：冠心病、高血压、心专科指导包括：冠心病、高血压、心衰患者的饮食、活动、用药及基本知衰患者的饮食、活动、用药及基本知识指导等。识指导等。L o g oL o g o备注：适用于病情发生变化、需要监护备注：适用于病情发生变化、需要监护及术后的患者，时间填写到及术后的患者，时间填写到“时：分时：分”，日期填写到日期填写到“月：日月：日”，体温、脉搏、，体温、脉搏、呼吸、血压直接在相应栏内填入测得数呼吸、血压直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写
14、数据单位，根据实际测值，不需要填写数据单位，根据实际测得数据填写。得数据填写。L o g oL o g o备注：每日记录白班小结、大夜班总结备注：每日记录白班小结、大夜班总结后记录在体温单，并通知主管医生，记后记录在体温单，并通知主管医生，记录应准确及时，不需要填写单位。录应准确及时，不需要填写单位。L o g oL o g o备注：凡出院患者均应建立备注：凡出院患者均应建立“出院患出院患者护理评估表者护理评估表”，内容包括生命体征、，内容包括生命体征、认知与沟通、日常活动与锻炼、皮肤认知与沟通、日常活动与锻炼、皮肤情况、管道情况、出院需求、出院患情况、管道情况、出院需求、出院患者护理评估单，应在患者出院前完成。者护理评估单，应在患者出院前完成。凡栏目前有凡栏目前有“”，应当根据评估结，应当根据评估结果，在相应果，在相应“”内打内打“”，有横，有横线的地方，根据评估结果填写具体内线的地方，根据评估结果填写具体内容。容。L o g oL o g o讨论讨论 未经医生许可擅自离开病房，打电话仍不未经医生许可擅自离开病房，打电话仍不归病房的患者体温单、护理记录单应该怎归病房的患者体温单、护理记录单应该怎么填写？么填写？
