1、1 现今神经影像学在痴呆诊断中的作用已经超过了除神经外科之外的以往。有些特定的神经退行性疾病可能得到影像表现的支持，有时甚至是由影像所确诊。这将有助于神经影像学对像阿尔茨海默病(AD)等一系列神经退行性疾病的早期诊断的挑战。早期诊断还包括使用目前可用的治疗方法或者未来的新疗法对疾病进行早期治疗。神经影像学还可用于对疾病发展的评估以及对轻度认知功能障碍(MCI)和AD进行实验性研究。23AD，占所有痴呆病因的50-60%，有异常脑组织改变。VaD，第二种常见病因，由脑部供血障碍引起。DLB，与大脑神经细胞蛋白异常聚集有关。FTLD，与大脑额叶改变有关。人种差异，VaD多见于中国、日本、俄罗斯，而
2、黑人VaD和AD老年痴呆两者均较多；性别差异，男性较女性易发生VaD。4 对怀疑有痴呆病人行MR研究时必须有评估的标准方法。首先需要排除像硬膜下血肿、肿瘤以及脑积水这类可治愈疾病。再者寻找特异性痴呆的迹象，如：-阿尔茨海默病(AD):内侧颞叶萎缩内侧颞叶萎缩(MTA)和顶叶萎缩。和顶叶萎缩。-血管性痴呆(VaD):全脑萎缩、弥漫性白质病变、腔隙性全脑萎缩、弥漫性白质病变、腔隙性 和巨大梗死（梗塞涉及到认知功能区域）。和巨大梗死（梗塞涉及到认知功能区域）。-路易体痴呆(DLB)：与其他类型的痴呆相比一般没有特异性，与其他类型的痴呆相比一般没有特异性，但功能影像学但功能影像学 颞颞-顶顶-枕联合皮
3、质的低代谢，枕联合皮质的低代谢，枕部代谢减低程度更甚。枕部代谢减低程度更甚。-额颞叶变性(FTLD):(不对称的不对称的)额叶脑萎缩和颞叶萎缩。额叶脑萎缩和颞叶萎缩。5 对怀疑有认知障碍患者的结构影像学（MR）的标准化评估方法包括：-全脑皮层萎缩量表（GCA-scale）-内侧颞叶萎缩视觉量表（MTA-scale）-顶叶萎缩评定量表（Koedam score）-脑白质损害评定量表（Fazekas scale）-寻找大的梗塞 6 GCA scale 是对整个大脑的皮层萎缩进行评估。0级:没有皮层萎缩；1级:轻度皮层萎缩,脑沟增宽；2级:中度萎缩,脑回体积缩小；3级:重度萎缩（晚期）,“刀刃萎缩”
4、。7 FLAIR图像是显示皮层萎缩的最佳序列。在一些神经退行性疾病，萎缩是不对称的并出现在特定的区域。影像报告应该指出萎缩发生的区域及是否对称。在对脑萎缩进行评估时要注意，脑萎缩患者中央沟的位置更靠后一些（下图）。89 内侧颞叶萎缩评定量表（MTA-score）通常选取冠状位T1WI，通过海马体部的层面用于评估。75 岁:MTA评分为 3 级或更高为异常(即 在这个年龄，2 级还是正常的)10 0级:没有萎缩；1级:仅有脉络膜裂的增宽；2级:同时伴有侧脑室颞角的扩大；3级:海马体积中度缩小（高度下降）；4级:海马体积重度缩小。110级:没有萎缩；1级:仅有脉络膜裂的增宽；2级:同时伴有侧脑室颞
5、角的扩大；3级:海马体积中度缩小（高度下降）；4级:海马体积重度缩小。12 脑白质损害评定量表（Fazekas-scale）MR上，白质高信号（WMH）和腔隙性梗塞在老年人中是常见的，通常被认为是小血管疾病的证据。横断位FLAIR或者T2WI是MR观察的最好序列。分级:Fazekas 0级:没有或一个WMH（白质高信号）病变信号斑点；Fazekas 1级:多个病变信号斑点；Fazekas 2级:病灶开始相互融合（桥形成）；Fazekas 3级:融合成大的病灶。13Fazekas 1 级在老年人被认为是正常的。Fazekas 2 和 3级是病理性的，但在个别人可以表现为功能正常，但是这些人存在残
6、疾的高风险。14引自（阿尔茨海默病中心和影像分析中心、阿姆斯特丹自由大学医学中心和 Rijnland 医院，莱德多普，荷兰）在对600个正常老年人的一年里用Fazekas 评分预测残疾（左侧表），评分3级在一年里发生残疾是25%，三年随访显示白质改变愈重强烈提示脑功能下降愈快。15 除了内侧颞叶萎缩，顶叶萎缩在诊断AD方面也有明确的预测价值。楔前叶萎缩尤其具有AD的特异性。特别是对MTA（内侧颞叶萎缩评定）评分正常的患有AD的年轻患者（AD早期）尤为重要。Koedam 量表评估顶叶萎缩体位：用矢状位T1WI、冠状位FLAIR和 冠状位T1WI 对顶叶萎缩的 Koedam 分级进行评分。160级
7、 顶叶无皮质萎缩，顶叶楔叶无增宽脑沟1级 轻微顶叶皮质萎缩，轻度扩大的后扣带沟172级 大量顶叶萎缩，大量脑沟扩大3级 终末期刀片样萎缩，极端扩大的后扣带沟18 各种脑血管疾病（缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知、行为等脑区低灌注的脑血管疾病）引起的获得性智能损害和认知障碍的综合征，呈慢性进行性发展。病灶涉及额叶、颞叶及边缘系统，或损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损。19 具有缺血性或出血性脑血管病的危险因素。患者有单次或多次脑卒中病史。在脑血管病发病后3个月内发生记忆力减退，并出现认知功能缺损。症状持续6个月以上无好转。认知障碍可随脑血管病的病
8、情恶化而波动。痴呆严重程度随脑血管病发作次数呈阶梯型进展。20 缺血性脑血管病直接导致脑组织缺血缺氧，组织结构破坏，神经细胞缺失。各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞的缺血、缺氧。高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，导致血管结构、功能受损。21临床表现 有认知功能障碍与相应的神经功能障碍。脑血管病变（CVD）。痴呆与脑血管病相关性，波动性病程或阶梯式恶化。22 多发梗死性痴呆 重要部位单一梗死痴呆 有痴呆症状的小血管病变 低灌流性痴呆 出血性痴呆23 依梗塞部位不同临床表现不同：额叶-失语、失用、淡漠、无意志 海马-遗忘 角回-结构性障碍 顶叶-失读、失写24脑皮质和皮质-
9、皮质下血管区多发梗死。常有高血压、动脉硬化、多次缺血性脑血管事件的病史。每次发作后遗留或多或少的神经症状、失语、失认、失用、视空间或结构障碍，精神症状，最终发展为全面和严重的智能衰退。25右侧大脑后动脉供应区，包含海马内侧颞叶下角的一个大范围梗塞，导致认知功能障碍左侧大脑后动脉供应区梗塞，包括颞枕叶联合区，导致认知功能障碍26272829 路易体痴呆是以痴呆、帕金森病症状及视幻觉为突出代表的精神症状为主要临床表现，缓慢进展性神经系统变性病。病理特征为大脑皮层及皮层下核团弥散分布Lewy体（LB）的神经系统变性疾病。DLB占老年期痴呆的15%，在有痴呆症状的神经变性疾病中仅次于AD。30 皮层及
10、皮层下结构见路易体(DLB的病理标志是存在皮质型LB)。除了路易体之外可能也还存在神经原纤维缠结及老年斑。DLB具有乙酰胆碱和多巴胺双重缺失。LB的HE 染色31结构影像学检查（MR特征不明显）：广泛性脑萎缩；与AD相比，颞叶萎缩程度轻者高度提示DLB;DLB的基底核和壳核萎缩较AD显著；DLB的扣带回中、后部，颞-枕叶上部及前额叶眶面的皮质萎缩，而AD则是在海马旁回、扣带回膝部、颞极。32功能影像学检查（SPECT/PET)为主要鉴别手段：颞-顶-枕联合皮质的低代谢，枕部代谢减低程度远远重于AD;基底节区多巴胺转运体摄取减少；心肌造影显示MIBG摄取率减低；33颞-顶-枕联合皮质的低代谢，枕
11、部代谢减低程度更甚34DLB典型的枕叶FDG低代谢35 DLB枕叶萎缩明显，颞叶萎缩不明显3637 阿尔茨海默病（AD）是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征。38临床表现 该病起病缓慢或隐匿，多见于70岁以上（男性平均73岁，女性为75岁）老人，女性较男性多（女 男为3 1）。主要表现为认知功能下降、精神症状和行为障碍、日常生活能力的逐渐下降。39 根据认知能力和身体机能的恶化程度分成三个时期。第一阶段（13年）为轻度痴呆期。第二阶段（210年）为中度痴呆期。第三阶段（812年）
12、为重度痴呆期。40 AD患者大体病理主要为脑萎缩 镜下可见神经炎性斑(NP/SP)、神经原纤维缠结(NFT)、胆碱能神经元丢失减少、脑淀粉样血管病等主要病理改变。NPNFT41 1大体病理 主要是脑萎缩，患者的脑回变窄、脑沟增宽、脑室变大。脑萎缩始于内嗅皮层，随病情进展逐渐扩展至海马、内侧颞叶、额顶区，而初级感觉和运动皮层（枕叶视皮层、中央前回和中央后回）相对保留。42 2镜下病理 镜下病理改变主要为神经炎性斑、神经原纤维缠结、神经元减少、淀粉样血管变性，另外，还可见海马神经元颗粒空泡变性、胶质细胞增生、神经毡细丝等。43（1）神经炎性斑（neuritic plaque，NP）又称老年斑（se
13、nile plaque,SP），AD的主要病变之一。位于细胞外，其核心成分是A（淀粉样蛋白），周围是由变性的轴突、树突、类淀粉纤维、胶质细胞突起和小胶质细胞组成的冠状物。SP在脑内的分布并不均匀，个体间差异较大，但总体上以海马、颞叶及额叶为集中区域。44（2）神经原纤维缠结（neurofibrillary tangles,NFTs）是AD的另一主要病理改变，位于神经元胞浆内，其主要成分是异常磷酸化的微管相关tau蛋白。正常情况下，tau蛋白与微管结合，维持细胞骨架的稳定，在AD脑内，tau蛋白异常磷酸化，与微管结合点减少，异常磷酸化的tau蛋白自身结合，形成双股螺旋细丝，最终导致形成NFTs。
14、NFTs在脑内的分布以海马最多，其次是杏仁核和颞叶，晚期可扩展到额叶和颞顶联合皮层。其分布脑区和密度与痴呆的程度相关。45（3）各种病理过程最终导致AD脑内神经元丢失，尤其以海马和基底前脑胆碱能神经元丢失严重，神经元缺失可达47%。随病情进展，颞叶与额叶皮层也出现严重的神经元减少，初级感觉和运动皮层较少受累。46（4）淀粉样脑血管病常见于AD患者，发生率接近90%，血管中的淀粉样物质与神经炎性斑和其他沉淀中的A（淀粉样蛋白）是相同的蛋白，病变血管主要位于软脑膜及脑皮质。AD患者的淀粉样血管病不同于单纯淀粉样变性脑血管病，后者是一独立的疾病，不伴AD的病理改变。47本病弥漫性脑萎缩，颞叶内侧受累
15、较重，故颞角、侧裂和海马裂扩大比其他部位更为明显，可以是一侧扩大或两侧对称或非对称性扩大。4849颞角、侧裂和海马裂扩大505152 AD患者的所有测量指标均显著萎缩 内嗅皮层是内颞叶结构中萎缩最严重的部位内嗅皮层53PET扫描A在AD患者脑中的沉积54 FTLD，以前称为Picks 病，属于进行性痴呆，约占痴呆患者的5-10%，相对更常见于前期状态。临床特征表现为行为和语言障碍，可以先于或掩盖记忆障碍。目前没有有效治疗方法。影像表现为额叶和/或颞叶的明显萎缩。部分FTLD萎缩可能表现为明显的不对称，例如语义性痴呆，一种进行性失语症的压型疾病，是由于左侧颞叶的变性。5556 进行性失语患者的图
16、像，最显著的表现是不对称的左侧不对称的左侧颞叶极度萎缩颞叶极度萎缩，不仅海马还有颞极。这种萎缩在横断面上表现像刀片样（称为“刀片状萎缩”）。在FLAIR图像上有时出现一些高信号，可能是由于胶质增生。这些发现对FTLD的诊断是特异性的。左侧颞叶萎缩患者常有显著的临床表现。右侧萎缩的这类病人由于仅有细微的面孔识别障碍而不易诊断。5758 于2016年11月下旬刊登了Tsai博士团队用特殊频率LED灯,消除小鼠大脑里的AD病的淀粉样蛋白。59 能否应用于人？床头一盏LED灯，解AD患者之痛。让我们祝福Tsai博士和她的团队，希望他们早日证实，并把技术转化成产品，在我们老了之后，床头能有这盏灯。6061
