1、1.正确认识疼痛2.了解癌痛治疗现状3.明确护士在疼痛管理中的地位和作用4.掌握疼痛评分的方法5.了解癌痛治疗原则及药物的选择6.掌握癌痛患者及家属的健康教育7.了解2016成人癌痛指南更新内容要点学习目标学习目标国际疼痛学会 IASP（International Association for the Study of Pain）(2001)疼痛定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受,伴有现存的和潜在的组织损伤 10月11日为“世界镇痛日”(2004)3疼痛定义被修正疼痛被国际疼痛研究协会定义为：疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤所引起的一种不愉快的、多维的感觉和情感体验，或对这种损伤
2、相关的描述 2002年IASP更新疼痛定义时早已删除“多维的感觉”2016年NCCN成人癌痛指南才删除“多维的感觉”PAIN-1“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出癌痛控制目标癌痛控制目标癌痛病因癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。3.非肿瘤因素性疼痛非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的
3、疼痛。疼痛的分类-1 依疼痛持续时间疼痛持续时间分类 急性疼痛急性疼痛 短期存在，少于2个月 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助 慢性疼痛慢性疼痛 持续3个月或以上 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病疼痛的分类-2 依疼痛发生部位疼痛发生部位分类 内脏性疼痛内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛躯体性疼痛 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛是慢性
4、疼痛 癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 癌痛多为慢性疼痛 癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关 癌痛治疗现状不容乐观癌痛治疗现状不容乐观23%中重度患者未得到治疗(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆发痛患者中只有1/3得到治疗(n=279)我国每年新增癌症患者3,370,00061%的癌痛患者疼痛没有得到有效控制2015年，我国阿片类药品人均消耗在世界排名第87位EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究EPIC Survey 疼痛未控原因疼痛未控原因用药不规范 20.79%重视不够 20.52%不良反应处理不当 2.93%药物
5、供应不畅 3.15%其他 14.90%癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 孤独、绝望，导致自杀护士在癌痛管理中的地位与作用护士在癌痛管理中的地位与作用 护士是患者疼痛状态的评估和记录者 护士是止痛措施的具体落实者 护士是其他专业人员的协作者 护士是患者及家属的教育者和指导者癌痛评估癌痛评估 癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。（一）常规评估原则（一）常规评估原则 医护
6、人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。（二）量化评估原则（二）量化评估原则 量化评估应当在患者入院后8小时内完成。1、数字分级法(NRS)2、面部表情评估量表法 3、主诉疼痛程度分级法(VRS)数字分级法数字分级法(NRS)将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-
7、6），重度疼痛（7-10）。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。吗啡癌痛的金标准用药将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。不推荐用于癌痛的药物一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。癌痛药物止痛治疗的五项基本原则。血药浓度较快上升的药物易出现“成瘾性”因此癌痛的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到认知和社会功能的层面。4、强调患者教育方式很重要，具体的教育材料必须以一种可以理解的语言和形式提供给病人和家属/照顾者。对于未使用
8、过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药-有多种剂型口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。卫办医政发2011161号用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药
9、物等因素NSAIDs的心血管副作用指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。面部表情测量法（面部表情测量法（FESFES）主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡
10、眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。两种工具相结合两种工具相结合（三）全面评估原则（三）全面评估原则 指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。癌痛治疗癌痛治疗 治疗原则治疗原则 治疗方法治疗方法（一）治疗原则（一）治疗原则 癌痛应当采用综合治疗的原
11、则 根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量（二）治疗方法（二）治疗方法 病因治疗 药物止痛治疗 非药物治疗1.病因治疗病因治疗 针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。2.药物止痛治疗药物止痛治疗（1）药物止痛治疗原则药物止痛治疗原则 根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南 癌痛药物止痛治疗的五项基本原则。1）口服给药）口服给药 口服为最常见的给药途径。对不宜口服
12、病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。200-400g/4-6h-有多种剂型应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。25-75mg/12h按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。三阶梯推广
13、工作中的误区2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。用药不规范 20.恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛
14、对患者有害无益；即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略1、对疼痛的定义作了更新：“疼痛是一种实际的或潜在的组织损伤，或与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验。2）按阶梯用药）按阶梯用药指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重
15、的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。药物止痛治疗原则(WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南)123重度疼痛强阿片类 非阿片辅助用药弱阿片类非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药轻度疼痛中度疼痛1986世界卫生组织（WHO）推荐的三阶梯止痛法，已将临床疼痛治疗列入世界范围内解决肿瘤问题四个重点之一针对不同患者的“三阶梯”止痛治疗新设想 阿片类药物 -控缓释剂型 -即释剂型+NSAIDs+辅助用药难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物 可乐定 局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮Total Sedation对乙酰氨基酚阿司匹林
16、/NSAIDs 辅助用药轻到中度疼痛 中到重度疼痛或疼痛没有得到控制Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-8.3）按时用药）按时用药 指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。4）个体化给药）个体化给药 指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛
17、的性质，考虑联合用药可能。5）注意具体细节）注意具体细节 对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。（2）药物选择与使用方法）药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生 临床常用的镇痛药物 非甾体抗炎药(NSAID)-COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等-COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美
18、酮、美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等 中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁-三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等第一阶梯(轻度癌痛)用药规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs 对乙酰氨基酚 阿司匹林 布洛芬 双氯芬酸 舒林酸 非诺洛芬 意施丁 药名剂量 日限量阿司匹林 500-1000mg/4-6h6g 对乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g 布洛芬400-500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25-1
19、00mg/6h 舒林酸150-200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200-400g/4-6h 3.2g意施丁25-75mg/12h200mg非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物NSAIDs镇痛剂量的天花板效应-大量临床经验副反应多出现于用药初期23%中重度患者未得到治疗(n=2874)钝性、绞榨样疼痛，定位不准确-有多种剂型肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。IASP（International Association for the Study of Pain
20、）(2001)”因此癌痛的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到认知和社会功能的层面。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。2016年NCCN成人癌痛指南才删除“多维的感觉”10、药物之间相互作用：合适的剂量能最大限度改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的剂量。即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，大多是暂时的、可耐受的1、数字分级法(NRS)2016成人癌痛指南更新内容要点疼痛必须得
21、到治疗，而且要规范化地治疗。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。2016年NCCN成人癌痛指南才删除“多维的感觉”NSAIDs的胃肠道副作用 英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人内镜下消化道溃疡症状性溃疡出血性溃疡美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告致死性出血性溃疡20%1/701/1501/1200 NSAIDsNSAIDs的心血管副作用的心血管副作用NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出
22、警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告 对乙酰氨基酚的肝毒性对乙酰氨基酚的肝毒性 警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者第二阶梯用药适宜人群：-轻至中度疼痛患者-规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物第三阶梯用药第三阶梯用药强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜 之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，并无特别过人之处口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的
23、镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善最佳镇痛药的选择取决于1.疼痛强度 2.现行的镇痛治疗 3.伴随疾病 常用阿片类药物 阿片类药物转换：镇痛和副作用之间更好的平衡 不推荐用于癌痛的药物 若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物 口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 吗啡 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激动-拮抗剂(地佐辛)部分激动剂 安慰剂NCCN指南：合理选择阿片类药物阿片类镇痛药物的
24、使用方法阿片类镇痛药物的使用方法短效阿片类：吗啡即释片长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物维持用阿片类药 首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药卫生部办公厅文件.卫办医政发2011161号44吗啡癌痛的金标准用药EAPCEAPC推荐推荐WHO WHO 推荐推荐吗啡是治疗重度癌痛的金标准吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药用药吗啡的医疗消耗量是衡量一个吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标国家癌痛控制状况的重要指标吗啡是治疗中重度癌痛的首选吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药用药 -“-“第三
25、阶梯第三阶梯”的标准用药的标准用药 -有多种剂型有多种剂型 -没有没有“天花板效应天花板效应”-大量临床经验大量临床经验 -价格优势价格优势 对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药 对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，进行滴定。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。明确护士在疼痛管理中的地位和作用对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物
26、联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见-COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物200-400g/4-6h”因此癌痛的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到认知和社会功能的层面。英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人”因此癌痛的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到认知和社会功能的层面。1
27、0、药物之间相互作用：合适的剂量能最大限度改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的剂量。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出面部表情测量法（FES）长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。护士是患者及家属的教育者和指导者吗啡癌痛的金标准用药低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标停药原则停药原则 如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法 即先减量30,两天后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，
28、继续服用两天后即可停药 不良反应防治不良反应防治 阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。不良反应防治不良反应防治 恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。不良反应防治不良反应防治 出
29、现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素 患者及家属宣教患者及家属宣教 鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案患者及家属宣教患者及家属宣教 吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见 应当确保药物安全放置 止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施 应当定期复
30、诊或随访正确理解：v无痛是人的基本权力。v选择理想的药物并正确地使用，80以上 的疼痛患者都可以无痛。v疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。正确的理解：v疼痛评估是规范化用药的前题和基础，v要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。正确理解：v理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。v所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。PatientToxic levelAnalgesiaPain护士在癌痛管理中的地位与作用了解2016成人癌痛指南更新内容
31、要点500-1000mg/4-6h对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。5、对患者与家属的宣教更加重要：需提供患教资料，疼痛无法控制时，强调不要自行加量。阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。1、数字分级法(NRS)多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，
32、当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药”因此癌痛的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到认知和社会功能的层面。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂NSAIDs的心血管副作用没有统一的“最大剂量”疼痛评估是规范化用药的前题和基础，将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南-轻
33、至中度疼痛患者正确理解：v重度疼痛时即可使用阿片类药。v只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；v如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。正确理解：v长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。v阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。v口服吗啡的最大剂量:国外3500mg,国内2100mgv较稳定的血药浓度可降低发生2016成人癌痛指南更新内容要点成人癌痛指南更新内容要点 1、对疼痛的定义作了更新：“疼痛是一种实际的或潜在的组织损伤，或与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感
34、、认知和社会成分的痛苦体验。”因此癌痛的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到认知和社会功能的层面。2016成人癌痛指南更新内容要点成人癌痛指南更新内容要点 2、癌痛的管理目标（2016年NCCN首次提出）：4A目标 优化镇痛 优化日常生活 药物不良反应最小 避免不恰当给药2016成人癌痛指南更新内容要点成人癌痛指南更新内容要点 3、强调难治性疼痛时MDT团队的必要性，可能需要多学科团队是最适合的。4、强调患者教育方式很重要，具体的教育材料必须以一种可以理解的语言和形式提供给病人和家属/照顾者。5、对患者与家属的宣教更加重要：需提供患教资料，疼痛无法控制时，强调不要自行加量。2016
35、成人癌痛指南更新内容要点成人癌痛指南更新内容要点 6、强调强效镇痛药应由医生处方，并仅限患者本人服用，不要自行增加剂量或给药频率。7、弱化二阶梯用药：低剂量强阿片类药物可作为弱阿片类的替代药物。8、筛查：对癌痛患者需进行全面的筛查，对筛查提出更高的要求。强调对所有的患者，每次进行随访时，都必须进行疼痛筛查。2016成人癌痛指南更新内容要点成人癌痛指南更新内容要点 9、综合治疗：治疗方式更加具体化，强调心理干预、社会心理、心理认知。10、药物之间相互作用：合适的剂量能最大限度改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的剂量。癌症全程充分止痛的经验之谈一定要在“第一时间”治疗，一定要给予“全程足量”治
36、疗不使用药物是万万不行的，只靠药物是远远不够的不使用阿片类药物是万万不行的，只靠阿片类药物是远远不够的没有两个完全相同的癌痛患者，没有两种完全相同的癌痛治疗没有统一的“最佳药物”，没有统一的“最大剂量”小结小结 我们医务工作者在疼痛治疗上，首先要提高自己的认识，更新观念，才能向患者提供有关疼痛和止痛手段的信息，真正地实现WHO三阶梯止痛目标，确保患者的疼痛管理权利得到尊重。随着理念的转变，护士在疼痛管理中将起着越来越重要的作用。护士是疼痛的主要评估者；患者及家属的健康教育和指导者；其他医疗人员的协作者以及止痛措施的主要实施者，所以护士应加强自身的素质，以便更好地进行临床地疼痛管理工作。疼痛的分
37、类-2 依疼痛发生部位疼痛发生部位分类 内脏性疼痛内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛躯体性疼痛 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 孤独、绝望，导致自杀（二）治疗方法（二）治疗方法 病因治疗 药物止痛治疗 非药物治疗2.药物止痛治疗药物止痛治疗（1）药物止痛治疗原则药物止痛治疗原则 根据世界卫生组织（WH
38、O）癌痛三阶梯止痛治疗指南 癌痛药物止痛治疗的五项基本原则。74吗啡癌痛的金标准用药EAPCEAPC推荐推荐WHO WHO 推荐推荐吗啡是治疗重度癌痛的金标准吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药用药吗啡的医疗消耗量是衡量一个吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标国家癌痛控制状况的重要指标吗啡是治疗中重度癌痛的首选吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药用药 -“-“第三阶梯第三阶梯”的标准用药的标准用药 -有多种剂型有多种剂型 -没有没有“天花板效应天花板效应”-大量临床经验大量临床经验 -价格优势价格优势不良反应防治不良反应防治 恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患
39、者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。患者及家属宣教患者及家属宣教 吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见 应当确保药物安全放置 止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施 应当定期复诊或随访（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。针对不同
40、患者的“三阶梯”止痛治疗新设想一定要给予“全程足量”治疗500-1000mg/4-6h非甾体抗炎药(NSAID)即先减量30,两天后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药自发的、烧灼样、触电样疼痛-没有“天花板效应”按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见-“第三阶梯”的标准用药癌症全程充分止痛的经验之谈指按规定时间间隔规律性给予止痛药。即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略阿司匹林/NSAIDs癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展即先减量30,两天后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。正确的理解：v疼痛评估是规范化用药的前题和基础，v要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。
