1、登革熱流行及監測登革熱流行及監測登革熱流行歷史登革熱流行歷史n1635年法屬西印度群島爆發登革熱流行n1780年費城,Rush 描述為斷骨熱(breakbone fever)n1897年澳大利亞,爆發登革熱流行,並出現DHF病例n19531954菲律賓出現DHF的大流行登革熱流行情形登革熱流行情形(I)n全球高危險地區(熱帶、亞熱帶)，包括非洲、美洲、東南亞、中東、西太平洋地區，約有2530億人口居住於此n全球僅歐洲地區無登革熱流行事件發生，但近年來這些地區境外移入的個案卻逐年增加n埃及斑蚊是主要造成流行的病媒蚊n由都市型疾病轉變為鄉村型登革熱流行情形登革熱流行情形(II)n以東南亞而言，每年
2、約有1億例登革熱病例，50萬例DHF住院病例，且DHF病例的比例逐年增加n90%DHF大部分發生在15歲以下之兒童nDHF死亡率平均約為5%，每年約2萬5千人死亡n流行是屬於循環性的DF/DHF在東南亞流行情形在東南亞流行情形n最為嚴重的國家為印尼、緬甸、泰國，約每35年一個流行週期，其次為孟加拉、印度、馬爾地夫、斯里蘭卡nDHF為此區域孩童住院及死亡的重要原因之一n登革病毒在此地區逐漸蔓延登革病毒登革病毒n黃病毒(Flavivirus)n50nm,單股RNA,11000 base pairsn三種結構性蛋白n Cprotein,Mprotein,n Eprotein.n四種血清型n DEN1
3、,DEN2,DEN3,DEN4登革熱傳染途徑登革熱傳染途徑(I)n病媒斑蚊。主要為埃及斑蚊，其次是白線斑蚊、波里尼西斑蚊等。n宿主人。另外在馬來西亞與非洲的研究發現，猴子也是可能的 儲存宿主病人血比容持續上升而血小板少於每立方毫米五萬時或病人呈現除瘀青外之自然出血，應予住院治療其他常見症狀有厭食、味覺改變、便秘、肚腹絞痛、喉嚨痛及沮喪，這些症狀會有輕重的不同並可持續數天。捕捉不活動的成蚊需要有系統的搜索，且可用手電筒作為輔助工具。進口輪胎出具合格証明是乾及無害蟲有登革熱病媒蚊幼蟲或蛹的戶數2%時，仍發生登革熱傳播。何兆美，孳生源清除對埃及斑蚊特性的影響，衛生署疾病管制局九十一年度計畫感受性或抗
4、藥性試驗東南亞地區在大水域內施放放大肚魚及孔雀魚兩種 國際資訊交流,國際合作東南亞埃及斑蚊族群動態白血球發燒初期正常或下降，發燒末期白血球數目下降，其時或休克初期並可見淋巴球上升和非典型淋巴球。其設計是為了監測重症病患，而非只監測登革熱病患。化學防治-空間噴灑(續)執行(implementation)評估有相同的幅度(same order)未經詳細規劃的都市化過程其他常見症狀有厭食、味覺改變、便秘、肚腹絞痛、喉嚨痛及沮喪，這些症狀會有輕重的不同並可持續數天。登革熱傳染途徑登革熱傳染途徑(II)n研究顯示，帶病毒之埃及斑蚊與白線斑蚊雌蚊可透過垂直感染的方式，將病毒傳給下一代。這雖不是造成大流行的
5、重要因素，卻是使病毒持續存在於環境中的重要機制。登革熱流行特徵登革熱流行特徵n通常登革病毒在兒童僅造成輕微的不適n成人感染登革病毒約有50%會有症狀出現n某些病毒株在兒童和成人僅產生輕微的不適，不易被察覺，在群體中形成潛在性的傳播n初次感染登革病毒同樣可能在成人造成嚴重的腸胃道出血症狀，尤其在本身有消化道潰瘍的病人身上更容易發生(臺灣)造成登革熱流行之可能因素造成登革熱流行之可能因素n人口快速成長n未經詳細規劃的都市化過程n不當的廢棄物處理與供水n病媒蚊數量與分布地區的擴大n缺乏有效的病媒管制方法n登革病毒快速地擴散n公共衛生體系日漸惡化登革出血熱的危險因子登革出血熱的危險因子n重複受到登革病
6、毒感染(包括嬰兒體內被動獲得的抗體)n病毒種類n年齡因素(15歲以下兒童為高危險群)n遺傳因素(某些族群較易發生血管滲漏的症狀)流行病學監測流行病學監測 登革熱/登革出血熱流行病學監測必須包含：疾病(病例)監測與 昆蟲學(病媒蚊)監測疾病疾病(病例病例)監測監測 1.對於傳染病的早期偵測，瞭解其傳播及 流行趨勢。2.有賴流行病學、臨床醫學及實驗室三部 分之密切合作。3.包括被動與主動監視。病例監測病例監測(I)(I)1.立法將登革熱列為報告傳染病。2.建立標準化的病例定義。3.需有正式的通報。4.較不具敏感度及精確度，但可提供疾病 傳播的長期趨勢。被動監測被動監測(I)需求(need)評估必須
7、經由病毒分離或血清學檢查來確定診斷。製造社區意識,擴大社區參與層面顯示與登革熱感染有關的 DALYs白血球發燒初期正常或下降，發燒末期白血球數目下降，其時或休克初期並可見淋巴球上升和非典型淋巴球。第三級有休克現象,脈搏快而弱、脈搏壓小於20mmHg或出現低血壓，皮膚溼冷且不安。腦病變經常伴隨急性肝衰竭，於末期亦經常發生腎衰竭，在這些病例中，肝酵素顯著上升，serum aspartate aminotransferase 高於serum alanine aminotransferase 23 倍。that can be evaluated醫院應有固定的人員或單位，對於來自社區的所有傳染病重症病患
8、進行監測。有效成份的劑量(g/ha)第三級有休克現象,脈搏快而弱、脈搏壓小於20mmHg或出現低血壓，皮膚溼冷且不安。找出社區組織及意見領袖或其他在社區重要結構的靈魂人物,婦女族群、青年族群及人民組織設定行動目標、目的及策略,使更有效益(知識,態度與行為)定量指標：蛹指數（Pupal Index）只有很少的經費可以用 在搜集成本資料同時一併搜集流病及 所有資訊回饋到管理過程上對於成功的登革控制計畫法令支持是必須的,所有國家都有制定相關法令,授權衛生官員對疫區採取必要措施設定行動目標、目的及策略,使更有效益病例監測病例監測(I)(I)感染登革熱的臨床表徵，從無症狀到嚴重的出血或致命的休克都有，因
9、此，並非所有的個案都能夠被正確的診斷出來，且許多無特別症狀或症狀輕微者都在家自行療養而未去尋求醫師治療。除此之外，有時登革熱與其他病毒、細菌或寄生蟲引起的感染難以區分，故有賴實驗室的檢驗診斷。被動監測被動監測(II)病例監測病例監測(II)(II)目的：1.監測登革熱傳播的情形，隨時掌控發生的 地點？發生的血清型？會引起哪些相關的 疾病？2.早期預警或預測流行的能力，以便能及早 進行防治工作。體系必須主動，且要有非常好的診斷實驗室。主動監測主動監測(I)主動監測主動監測(II)監測種類 檢體 疫情處理 定點醫師監測 於個案出現病毒性症狀 315天內採血 整年針對有症狀的個案採血並每週進行病毒分
10、離及 IgM 抗體檢驗 發燒個案警示系統 採發燒個案血液檢體 社區中發燒個案增加時立刻進行疫情調查 住院病人監測 採住院或死亡個案血液或組織檢體 所有出血性與病毒性疾病致死個案都需立刻進行疫情調查 註 1：流行時，病毒血清型已知後，疾病的定義更精確，且監視以嚴重病例為主 註 2：所有檢體每週進行病毒分離及 IgM 抗體檢驗 病例監測病例監測(V)(V)主動監測主動監測(III)定點醫師監測與發燒個案警示系統定點醫師監測與發燒個案警示系統1.監測社區中非特異性的病毒感染症狀，尤其對登革病毒特別重要，因其會造成潛在的傳播循環，臨床表現常為非特異性的病毒感染症狀。2.對其他常見傳染性疾病也非常有用，
11、例如流感、麻疹、瘧疾、傷寒、鉤端螺旋體病、以及其他在急性期無特異性症狀的發熱性疾病。病例監測病例監測(V)(V)主動監測主動監測(IV)住院病人監測住院病人監測1.其設計是為了監測重症病患，而非只監測登革熱病患。2.醫院應有固定的人員或單位，對於來自社區的所有傳染病重症病患進行監測。1.監測埃及斑蚊的分布、密度、孳生源、與 登革熱傳播相關的危險因子及環境衛生用 藥的感受性或抗藥性程度。2.作為決定防治工作的優先區域或季節。3.提供最適合的病媒防治方式。4.包括幼蚊調查、成蚊調查、環境衛生用藥 感受性或抗藥性試驗昆蟲學昆蟲學(病媒蚊病媒蚊)監測監測(I)病媒蚊幼蟲調查病媒蚊幼蟲調查 定性指標 住
12、宅指數（House Index）容器指數（Container Index）布氏指數（Breteau Index）定量指標：蛹指數（Pupal Index）昆蟲學昆蟲學(病媒蚊病媒蚊)監測監測(II)住宅指數（住宅指數（HI）：）：調查100戶住宅，發現有登革熱病媒蚊（埃及斑蚊）幼蟲及/或蛹孳生戶數百分比 有登革熱病媒蚊幼蟲或蛹的戶數HI 100 調查戶數是最廣泛應用於監測的指數 病媒蚊幼蟲調查病媒蚊幼蟲調查(I)定性指標容器指數（容器指數（CI）：）：調查100個容器，發現有登革熱病媒蚊（埃及斑蚊）幼蟲或蛹孳生容器百分比 有登革熱病媒蚊幼蟲或蛹的容器數CI 100 調查容器數只能提供有埃及斑蚊
13、幼蟲或蛹的積水容器比例 定性指標病媒蚊幼蟲調查病媒蚊幼蟲調查(II)布氏指數（布氏指數（BI）：）：調查100戶住宅，發現有登革熱病媒蚊（埃及斑蚊）幼蟲或蛹孳生容器百分比 有登革熱病媒蚊幼蟲或蛹的容器數BI 100 調查戶數可提供較豐富的訊息，不過BI還是無法反映量的資料 定性指標病媒蚊幼蟲調查病媒蚊幼蟲調查(III)蛹指數（蛹指數（PI）：）：指每一百戶住宅中發現多少蛹數 蛹數 PI 100 調查戶數1.推估相對的埃及斑蚊成蟲數 2.實務執行較困難，且有人力的問題 定量指標病媒蚊幼蟲調查病媒蚊幼蟲調查(IV)幼蟲指數（住宅、容器及布氏）可瞭解幼蟲 分布、季節變換及幼蟲主要棲息地，作為評估環境
14、衛生的項目，但是與疾病的傳播動力學沒有直接的相關。例如新加坡當住宅指數低於2%時，仍發生登革熱傳播。病媒蚊幼蟲調查病媒蚊幼蟲調查(V)病媒蚊成蚊調查病媒蚊成蚊調查 資料收集較幼蟲調查困難，因除人力問題外，捕捉成蚊亦需專業技術。收集成蚊的停留/叮咬情形 收集靜息中之成蚊 環境衛生用藥之感受性或抗藥性試驗昆蟲學昆蟲學(病媒蚊病媒蚊)監測監測(III)互動並非一次工作,是持續持續性都充分瞭解後,便能針對新方法及設定行動目標、目的及策略,使更有效益在溫暖及潮濕的環境下，卵內胚胎發48小時完成，然後就可以長期耐旱。在美國地區國際扶輪支持DH/DHF預防及控制計畫超過15年,在亞洲及太平洋計畫在斯里蘭卡、
15、菲律賓、印尼及澳洲,已開始提供經濟及政治支持社區行動,國際扶輪基金以著手研究提昇為全球計畫可能性尋求登革控制合作者未充分使用人力資源,如季節性勞工進行水供應改善行動或社區及青少年族群清除廢輪胎及容器加入誘因參,如舉辦國家級最清潔社區或病媒蚊指數最低競賽 在搜集成本資料同時一併搜集流病及Aspects of a programme超低容量噴霧機直接與噴出的量有關，霧粒大小1015 微米，可以teflon 或siloconecoated 玻片來監測，並在顯微鏡下檢測。評估計畫的繼續性(sustainability)跟據連日清博士的研究，在台灣的建議劑量為 5 ppm監測社區中非特異性的病毒感染症狀
16、，尤其對登革病毒特別重要，因其會造成潛在的傳播循環，臨床表現常為非特異性的病毒感染症狀。尋求醫療行為(treatment-seeking behaviour)與登革熱感染有關的DALYs第三級有休克現象,脈搏快而弱、脈搏壓小於20mmHg或出現低血壓，皮膚溼冷且不安。埃及斑蚊是主要造成流行的病媒蚊 可靠性(reliable),及時性(timely)噴藥的施作必需在適當的時機、正確的地點，並且必需依據正確的操作及最大的噴藥涵蓋範圍，以確保噴藥達到預期效果Cost-Effective Evaluation 收集成蚊的停留收集成蚊的停留/叮咬情形叮咬情形1.以網或吸引器補捉停留在收集者身上的成蚊，其
17、單位為每人時成蚊停留/叮咬數 2.雄蚊的傳播速度較低，所以以雄蚊出沒與否，作為是否有潛在幼蟲棲息地的信賴指標。病媒蚊成蚊調查病媒蚊成蚊調查(I)收集靜息中之成蚊收集靜息中之成蚊1.一般成蚊不活動時，較喜歡隱藏在臥室或黑暗地帶，如寢具、衣櫥或其他隱密的場所。2.捕捉不活動的成蚊需要有系統的搜索，且可用手電筒作為輔助工具。3.成蚊密度以每小時成蚊數或每人時成蚊數計算；若成蚊密度低時，有時可以成蚊的住宅指數計算。病媒蚊成蚊調查病媒蚊成蚊調查(II)環境衛生用藥之感受性或抗藥性試驗環境衛生用藥之感受性或抗藥性試驗 1.埃及斑蚊的環境衛生用藥之感受性或抗藥性試驗，對評估及防治極為重要。2.使用環境衛生用
18、藥要小心，需適時並適當的交替使用或改變防治策略以避免抗藥性。病媒蚊成蚊調查病媒蚊成蚊調查(III)病媒蚊監測成效病媒蚊監測成效 誘卵器 輪胎幼蟲誘捕器 昆蟲學昆蟲學(病媒蚊病媒蚊)監測監測(IV)誘卵器誘卵器1.偵測埃及斑蚊與白線斑蚊存在的方法2.當族群密度低及布氏指數低於5時，或在正常情形下使用3.特別對於曾經有流行過的地區，使用誘卵器作為早期偵測新一波的流行是很有幫助的。4.誘卵器內需裝水並放置住家戶外蚊蟲可能出現的地點。病媒蚊監測成效病媒蚊監測成效(I)誘卵器有一般與加強型兩種誘卵器有一般與加強型兩種1.一般誘卵器放置的時間是以週為單位 2.加強型的誘卵器則以24小時為主 3.加強型誘卵
19、器所誘到的埃及斑蚊卵比一般誘卵器多八倍。病媒蚊監測成效病媒蚊監測成效(II)輪胎幼蟲誘捕器輪胎幼蟲誘捕器 1.用來監測產卵位置的活動 2.最簡單的是以充滿水的摩托車輪胎，利用目測的方式檢查水中是否有幼蟲3.幼蟲誘捕器與誘卵器不同的是，輪胎內的水位會隨者雨量變動，而減少卵的孵化，但是幼蟲的出現比產卵還要重要 病媒蚊監測成效病媒蚊監測成效(III)平時（無病例）：平時（無病例）：孳生源清除非常重要，故應加強病媒蚊監測，以防止登革熱病例之發生。疫情發生時（有病例）：疫情發生時（有病例）：為預防下一位病例之發生，故應加強病例監測，瞭解疾病發生之人、時、地分布以防止疫情擴散。防治策略防治策略流行病學監視
20、流行病學監視 登革熱臨床症狀與診斷感染登革熱病毒的臨床症狀感染登革熱病毒的臨床症狀n無症狀n無法與其他疾病區別的發燒症狀n典型登革熱 n登革出血熱與登革休克症候群 無法與其他疾病區別的發燒症狀無法與其他疾病區別的發燒症狀n第一次被登革熱病毒感染的嬰兒、小孩及部份成人可能僅會呈現無法與其他病毒性感染疾病區別的單純發燒症狀。n在發燒或退燒時，病患可能會出現丘狀斑疹。90%DHF大部分發生在15歲以下之兒童登革出血熱與登革休克症候群(7/12)何兆美，孳生源清除對埃及斑蚊特性的影響，衛生署疾病管制局九十一年度計畫 環境管理費用(environmental management)有時會呈現雙峰型的發燒
21、（所謂馬鞍狀發燒），即約於第3天起體溫下降12天後，再度發燒23天。登革的防治需要衛生與非衛生單位,NGOs及當地社區的密切合作與配合加強型的誘卵器則以24小時為主 changes in蟲 分布、季節變換及幼蟲主要棲息地，作為評蚊）幼蟲或蛹孳生容器百分比呈常數增加(constant increase)若血比容下降但臨床無改善，可能是有出血現象，應予輸血往往是瘧疾防治的分支計畫在發燒或退燒時，病患可能會出現丘狀斑疹。調查戶數腦病變經常伴隨急性肝衰竭，於末期亦經常發生腎衰竭，在這些病例中，肝酵素顯著上升，serum aspartate aminotransferase 高於serum alanin
22、e aminotransferase 23 倍。白血球發燒初期正常或下降，發燒末期白血球數目下降，其時或休克初期並可見淋巴球上升和非典型淋巴球。病媒蚊數量與分布地區的擴大典型登革熱(1/6)n平均潛伏期46天。n前驅症狀在發燒前，可能有頭痛、背痛、身體不適等前驅症狀。n發燒體溫驟然昇高至3940 。有時會呈現雙峰型的發燒（所謂馬鞍狀發燒），即約於第3天起體溫下降12天後，再度發燒23天。開始發燒時，有時伴隨有惡寒，但總伴有劇烈頭痛及臉部潮紅。典型登革熱(2/6)n在最初24小時內，會發生後眼窩痛，特別在轉動眼球或按住眼球時，另有畏光、背痛及四肢的骨痛、關節痛、肌肉痛等症狀。n其他常見症狀有厭食
23、、味覺改變、便秘、肚腹絞痛、喉嚨痛及沮喪，這些症狀會有輕重的不同並可持續數天。典型登革熱(3/6)n發疹 在發燒前半期，臉面、頸部及胸部會出現潮紅現象、約於第3或第4病日，明顯的疹子將出現，先從手腳開始，進而擴散至軀幹。有時像斑狀丘疹，有時似猩紅熱紅斑，有的發疹會引起搔癢。皮疹將於發燒末期，或退燒後消退。典型登革熱(4/6)n恢復期 可能短而平靜，但亦可能延長，在成人甚至可延至數週，而且伴隨著明顯的無力及沮喪等症狀。心搏舒緩亦頗為常見。典型登革熱(5/6)n實驗室檢查 n發燒開始時，白血球數目經常是正常的，隨後發生白血球減少現象，而持續至整個發燒期間。n 血小板數目經常是正常的，然而在某些大流
24、行中，亦常見血小板減少現象。n血清的生化及酵素值經常是正常的，但肝酵素值可能升高。典型登革熱(6/6)n鑑別診斷 n必須與引起相同症狀的廣泛病毒性、細菌性、立克次體及寄生蟲疾病鑑別。n當僅有散發病例時，是不可能在臨床上診斷出症狀輕微的登革熱感染。n必須經由病毒分離或血清學檢查來確定診斷。登革出血熱與登革休克症候群登革出血熱與登革休克症候群(1/12)n除了典型登革熱的症狀之外，登革出血熱尚有一些其他特徵高燒、出血現象、肝腫大及經常發生循環衰竭。n 其高燒可達40 並伴隨有熱痙攣；在發燒初期，於右肋下經常可觸摸到肝臟，在休克的病人並較常見到肝腫大現象。登革出血熱與登革休克症候群登革出血熱與登革休
25、克症候群(2/12)n其特殊的臨床檢驗發現為中度至顯著的血小板下降及血液發生濃縮現象。n決定登革出血熱病情輕重的主要病理變化為病人發生不正常的凝血(血小板下降)及血漿滲漏(血比容增加)。n胸部X光檢查顯示肋膜腔滲漏，且經常固定發現於右邊，其滲漏程度與病情嚴重程度有正相關。登革出血熱與登革休克症候群登革出血熱與登革休克症候群(3/12)n在重症病人，其病情在發燒後數天內急速惡化，而後出現循環衰竭現象皮膚溼冷、口周圍發紺及脈搏變得快而弱。n雖然有些病人會發生瞌睡情形，大部份病人會變得焦燥不安，然後快速進入休克狀態，在休克前病人經常會出現腹部劇痛。登革出血熱與登革休克症候群登革出血熱與登革休克症候群
26、(4/12)n休克早期特性為脈搏快而弱、脈搏壓小於20mmHg，收縮壓與舒張壓差距變小，例如100/90，或出現低血壓，皮膚溼冷且不安。n病人可能進入更嚴重的休克，而查不到血壓或脈搏壓，休克僅持續短期間，病人可能在1224小時內死亡，或經適當治療後快速恢復。登革出血熱與登革休克症候群登革出血熱與登革休克症候群(5/12)n目前並不完全瞭解登革出血熱發病的原因，但其有二個主要的病理變化 n血管通透性增加造成血漿滲漏、低血量及休克，其血漿滲漏好發於肋膜腔及腹膜腔，期間約為2448小時。n不正常凝血由於血管病變、凝血機制病變及血小板減少造成各種出血症狀。登革出血熱與登革休克症候群登革出血熱與登革休克
27、症候群(6/12)n實驗室檢查n白血球發燒初期正常或下降，發燒末期白血球數目下降，其時或休克初期並可見淋巴球上升和非典型淋巴球。n血小板下降發病第38天常可見血小板數目下降至 100,000/mm3以下。n血液濃縮血比容上升，比平常值20%，是血管通透性增加及血漿滲漏的客觀證據。登革出血熱與登革休克症候群登革出血熱與登革休克症候群(7/12)n臨床診斷標準n發燒急性發作，體溫高而持續27天n有任何下列出血現象 petechiae(瘀點)、purpura(紫斑)、ecchymosis(瘀血)、epistaxis(鼻出血)、gum bleeding(齒齦流血)及 haematemesis(吐血)。
28、登革出血熱與登革休克症候群登革出血熱與登革休克症候群(8/12)n實驗室診斷標準n血小板下降至 100,000/mm3以下。n血液濃縮血比容上升，比平常值20%。登革出血熱與登革休克症候群登革出血熱與登革休克症候群(9/12)nTourniquet Test(血壓帶試驗)n將血壓帶增壓至收縮壓與舒張壓的平均值5分鐘。n每平方英吋皮膚出現20個以上的瘀點則為陽性反應。登革出血熱與登革休克症候群登革出血熱與登革休克症候群(10/12)n嚴重度分級n第一級發燒伴隨其他症狀,惟一出血現象為血壓帶試驗陽性反應。n第二級有自發性的出血現象。n第三級有休克現象,脈搏快而弱、脈搏壓小於20mmHg或出現低血壓
29、，皮膚溼冷且不安。n第四級休克很嚴重，量不到血壓及脈搏。登革出血熱與登革休克症候群登革出血熱與登革休克症候群(11/12)n鑑別診斷n顯著的血小板下降，同時發生血液濃縮現象，可與其他疾病區別。n正常的紅血球沈降速率可與細菌性感染及細菌引起之休克區別。登革出血熱與登革休克症候群登革出血熱與登革休克症候群(12/12)n出現在兒童的併發症n稀有的痙攣或昏迷腦病變，係由持續性的休克並伴有腦部嚴重出血所引發。n不適當的用低張液去治療低血鈉症的登革出血熱病人，亦可引起水中毒腦病變。n腦病變經常伴隨急性肝衰竭，於末期亦經常發生腎衰竭，在這些病例中，肝酵素顯著上升，serum aspartate amino
30、transferase 高於serum alanine aminotransferase 23 倍。登革熱的處置登革熱的處置登革熱的處置n以症狀治療及支持性療法為主n阿司匹靈因可能導致胃炎、出血及酸中毒，應避免使用n在登革出血熱流行地區，應監測病人直到其完全退燒、血小板計數及血比容恢復正常。登革出血熱及登革休克症候群的處置登革出血熱及登革休克症候群的處置n早期診斷及住院治療對降低疾病致死率是重要的n其病程進展的關鍵時刻約莫在於發病後第三天，也就是退燒之時。n病人血比容持續上升而血小板少於每立方毫米五萬時或病人呈現除瘀青外之自然出血，應予住院治療n前六小時應每二小時檢查血比容，爾後每四小時監測，
31、直到穩定n其他檢驗應包括血小板、電解質、血氧分析、凝血酶原時間、部分凝血激素時間、凝血酵素時間、肝功能測驗、血清蛋白。n密切觀察生命跡象及尿量，確保足夠的輸液量並避免輸液過量造成肋膜積水、腹水及肺水腫n輸液量為基本維持量加上58的漏失量n起始輸液給予晶體溶液6ml/Kg/hr，若無改善，增加為10ml/Kg/hr，仍無改善則再增為15ml/Kg/hrn若血比容仍持續上升或有窘迫的情況則給予膠性溶液；若血比容下降但臨床無改善，可能是有出血現象，應予輸血n病況若改善則可逐漸減少輸液速率，直到病人血比容回復到穩定或可正常進食，即可停止輸液治療登革出血熱及登革休克症候群的處置登革出血熱及登革休克症候群
32、的處置輸血的考量輸血的考量n倘病患血比容已降但臨床無改善，應輸予全血n若有廣泛性血管內凝血，則應給予新鮮冷凍血漿及/或血小板n對所有休克病患輸以血小板以預防出血是不被建議的什麼情況可以出院什麼情況可以出院?n廿四小時無發燒且可正常進食n臨床表徵有明顯改善n血比容達穩定狀態n休克復原後三天n血小板大於每立方毫米五萬以上n無因肋膜積水或腹水導致呼吸窘迫病媒蚊分布及生物生態學病媒蚊分布及生物生態學預防及控制方法預防及控制方法埃及斑蚊分類nAedes aegypti aegypti 成蟲體色由淺至深棕色，腹部背板除第一節具有白色鱗片外，成蟲體色由淺至深棕色，腹部背板除第一節具有白色鱗片外，其它各節皆無
33、白色鱗片。其它各節皆無白色鱗片。分布於印度、馬來西亞、美洲沿太平分布於印度、馬來西亞、美洲沿太平洋地區、地中海沿岸。洋地區、地中海沿岸。亞洲地區屬於家棲性，幼蟲孳生於住宅亞洲地區屬於家棲性，幼蟲孳生於住宅內或其周圍之容器內，但在其它地區亦有野棲特性，可以生長內或其周圍之容器內，但在其它地區亦有野棲特性，可以生長於各類型的天然積水容器於各類型的天然積水容器nAedes aegypti formosus 成蟲體色較深，其第一腹節除基端及末端外無白色鱗片，故體成蟲體色較深，其第一腹節除基端及末端外無白色鱗片，故體色較黑。色較黑。分布於非洲撒哈拉沙漠以南地區。分布於非洲撒哈拉沙漠以南地區。野棲型，主要
34、孳生野棲型，主要孳生於樹洞於樹洞nAedes aegypti queenslandensis 腹部第一節背板基端淺色帶延伸至後一節之前端形成近乎三角腹部第一節背板基端淺色帶延伸至後一節之前端形成近乎三角形或連續性的中間軸線，但個體間白色鱗片之數目變化很大。形或連續性的中間軸線，但個體間白色鱗片之數目變化很大。此型遍布於地中海沿岸、澳洲北部、美洲及非洲沿海地區。此型遍布於地中海沿岸、澳洲北部、美洲及非洲沿海地區。屬屬家棲性。家棲性。鱗片型式高雄市台南市台東市白色鱗片僅見於第一腹節之背板,第二節後除基帶外均為黑色989998999899CKM2 1 1 1 1 1 1CKM3 1 0 1 0 1
35、0台灣埃及斑蚊分類何兆美，孳生源清除對埃及斑蚊特性的影響，衛生署疾病管制局九十一年度計畫Aedes aegypti aegypti白線斑蚊分類白線斑蚊分類熱帶品系熱帶品系溫帶品系溫帶品系(以卵越冬以卵越冬)：美國白線斑蚊為外來種，即為可越冬的品系，美國白線斑蚊為外來種，即為可越冬的品系，故漫延至美國寒冷的北方故漫延至美國寒冷的北方 埃及斑蚊世界分布圖埃及斑蚊世界分布圖在半乾燥地區在半乾燥地區(例如印度例如印度),),埃及斑埃及斑蚊是一個都市型病媒，族群隨雨量蚊是一個都市型病媒，族群隨雨量及儲水的習慣而變動。及儲水的習慣而變動。其他地區若年雨量超過其他地區若年雨量超過200200公分，族公分，族
36、群則較穩定，且遍布於都市群則較穩定，且遍布於都市、郊區、郊區及鄉村。及鄉村。東南亞埃及斑蚊族群動態東南亞埃及斑蚊族群動態地區1971-2000年年雨量(cm)澎湖澎湖 95.1嘉義嘉義172.6台南台南165.6高雄高雄178.5恆春恆春201.8台東台東185.6CommentsComments：南台灣地區年雨量除恆春外均未超過南台灣地區年雨量除恆春外均未超過200200公分，所以比較屬於半公分，所以比較屬於半乾燥地區，族群隨雨量及儲水行為而變動。在乾燥地區，族群隨雨量及儲水行為而變動。在10-410-4月屬於旱季，月屬於旱季，密度隨人使用水的行為而變動，孳生源主要為插萬年青的花瓶、密度隨人
37、使用水的行為而變動，孳生源主要為插萬年青的花瓶、花盆底盤及水桶等。花盆底盤及水桶等。5-65-6月進入梅雨季，月進入梅雨季，7-97-9月颱風季，密度隨月颱風季，密度隨雨量而變化。雨量而變化。浆郡玭郡狥郡蔼动郡狥郡郡郡孽郡玭郡璢郡冻狶郡堕郡蔼动郡缄打郡古竡郡穝郡裹郡玭膀订穝古竡NEWS祇瞷甁闯癆秏马埃及斑蚊在台灣的分布埃及斑蚊在台灣的分布卵期n大多數的雌蚊在一個生殖週期中，會分散產卵，同時在許多積水容器產卵。n在溫暖及潮濕的環境下，卵內胚胎發48小時完成，然後就可以長期耐旱。幼蟲及蛹(水生期)n幼蟲的發育時間及齡期的長短取決於孳生積幼蟲的發育時間及齡期的長短取決於孳生積水容器的溫度、食物及幼蟲
38、密度。水容器的溫度、食物及幼蟲密度。n在最適環境下，幼蟲到成蟲最短可至在最適環境下，幼蟲到成蟲最短可至7 7天天(蛹蛹期期2 2天天)。成蟲n羽化後不久即交尾羽化後不久即交尾n交尾後的雌蚊在交尾後的雌蚊在24362436小時吸血小時吸血成蟲(續)n吸血行為吸血行為n 一般有兩個吸血高峰，分別在日出後及日落前一般有兩個吸血高峰，分別在日出後及日落前數小時，吸血高峰會隨地區及季節而有不同數小時，吸血高峰會隨地區及季節而有不同n棲息行為棲息行為n 埃及斑蚊喜棲息於房屋及建築物內陰暗、潮濕埃及斑蚊喜棲息於房屋及建築物內陰暗、潮濕的地方，包括臥室、衣櫥、浴室及廚房。的地方，包括臥室、衣櫥、浴室及廚房。C
39、omments:美國美國CDC認為空間噴灑沒有效果的原因是因認為空間噴灑沒有效果的原因是因為埃及斑蚊躲藏在衣櫥內為埃及斑蚊躲藏在衣櫥內n飛行距離飛行距離 飛行距離受到孳生源及血源存在的影響，但飛行距離受到孳生源及血源存在的影響，但常侷限於孳生地附近常侷限於孳生地附近100100公尺以內的範圍。根公尺以內的範圍。根據波多黎各所進行的研究指出埃及斑蚊飛行據波多黎各所進行的研究指出埃及斑蚊飛行距離會因尋找積水容器產卵而飛行距離會因尋找積水容器產卵而飛行400400公尺之公尺之遠。遠。Comments:若孳生源清除範圍太小，帶病毒雌蚊可能外若孳生源清除範圍太小，帶病毒雌蚊可能外移尋找孳生源產卵，導至疫
40、情擴散移尋找孳生源產卵，導至疫情擴散成蟲成蟲 (續續)登革熱病媒蚊預防及防治方法登革熱病媒蚊預防及防治的方法有登革熱病媒蚊預防及防治的方法有下列四種下列四種環境管理環境管理個人防護個人防護生物防治生物防治化學防治化學防治環境管理環境管理環境變更長期改變病媒蚊孳生環境環境變更長期改變病媒蚊孳生環境環境處理暫時性改變病媒蚊孳生環境環境處理暫時性改變病媒蚊孳生環境人類居住環境或行為的改變減少人病媒蚊病毒人類居住環境或行為的改變減少人病媒蚊病毒的接觸的接觸登革熱病媒蚊預防及防治方法(續)環境變更環境變更(Environmental modification):(Environmental modifi
41、cation):n改善供水措施改善供水措施n儲水槽或地下蓄水池使用防蚊蓋儲水槽或地下蓄水池使用防蚊蓋n放置水閘及水錶的水泥室需要提供可吸水的放置水閘及水錶的水泥室需要提供可吸水的裝置裝置(soak pits)(soak pits)來預防積水來預防積水登革熱病媒蚊預防及防治方法(續)孳生源種類清洗加蓋在屋頂下放置修改設計填滿(沙/土壤)回收/垃圾清運打洞 /抽乾儲水容器圓筒(40-55 gal)有水的花瓶花盆底盤裝飾用的水池屋頂的水溝/遮陽篷動物喝水的水盤防蟻的容器環境處理環境處理:孳生源種類清洗加蓋在屋頂下放置修改設計填滿(沙/土壤)回收/垃圾清運打洞 /抽乾廢棄輪胎廢棄大型器具廢棄水桶金屬罐
42、樹洞石穴環境處理環境處理(續續):):n保護的衣服保護的衣服n 長袖長褲及襪子可以保護手臂及腳長袖長褲及襪子可以保護手臂及腳(蚊蟲喜蚊蟲喜 歡叮咬歡叮咬的部份的部份)n 衣服上噴百滅寧殺蟲劑對預防蚊蟲叮咬非常有效衣服上噴百滅寧殺蟲劑對預防蚊蟲叮咬非常有效n家用殺蟲劑產品家用殺蟲劑產品n 家用殺蟲劑產品包括家用殺蟲劑產品包括Mats,Mats,蚊香及罐裝殺蟲劑蚊香及罐裝殺蟲劑個人防護Comments:台灣登革熱病媒蚊抗藥性問題台灣登革熱病媒蚊抗藥性問題n防蚊液、忌避劑防蚊液、忌避劑n 天然產物天然產物citronella oil,lemongrass citronella oil,lemongr
43、ass n oil and neem oil oil and neem oiln 合成產物敵避合成產物敵避 Deet(N,NDiethylmToluamide)Deet(N,NDiethylmToluamide)Comments:美國美國CDC實驗証明實驗証明 Deet 效果最佳效果最佳個人防護個人防護(續續)n浸泡殺蟲劑的蚊帳及窗簾浸泡殺蟲劑的蚊帳及窗簾n 蚊帳蚊帳:因為斑蚊是白天叮人的，所以蚊帳可以保護因為斑蚊是白天叮人的，所以蚊帳可以保護白天睡覺的人包括嬰兒、晚上工作的人及睡午覺的人。白天睡覺的人包括嬰兒、晚上工作的人及睡午覺的人。n Olyset Olyset 細網窗廉細網窗廉(以含以
44、含2%2%百滅寧的百滅寧的polyethylenepolyethylene線與細網編織而成線與細網編織而成)懸掛於門及窗戶懸掛於門及窗戶在越南有中斷在越南有中斷登革熱傳播循環的記錄登革熱傳播循環的記錄Comments:含殺蟲劑的防蚊窗簾值得進一步的研究以找出台含殺蟲劑的防蚊窗簾值得進一步的研究以找出台灣適用的殺蟲劑。灣適用的殺蟲劑。個人防護個人防護(續續)生物防治n食蚊魚食蚊魚n 東南亞地區在大水域內施放放大肚魚及孔雀東南亞地區在大水域內施放放大肚魚及孔雀魚兩種魚兩種孔雀魚孔雀魚Poecilia reticulata大肚魚大肚魚Gambusia affinis生物防治(續)在台灣所建議的食蚊魚
45、種除大肚魚及孔雀魚外尚在台灣所建議的食蚊魚種除大肚魚及孔雀魚外尚有本地保育魚類有本地保育魚類台灣鬥魚台灣鬥魚Gambusia affinis台灣鬥魚n細菌細菌n 蘇力菌血清型蘇力菌血清型H14(Bacillus thuringiensis serotype H14)n 蘇力菌蘇力菌H14對埃及斑蚊效果很好。原來的劑型對埃及斑蚊效果很好。原來的劑型其有效期僅其有效期僅1個禮拜，但最近已有緩慢釋放的劑個禮拜，但最近已有緩慢釋放的劑型，有效期型，有效期1個月。個月。n 球形桿菌球形桿菌(Bacillus sphaericus)n 對孳生於污水的熱帶家蚊防治效果很好對孳生於污水的熱帶家蚊防治效果很好生
46、物防治生物防治(續續)n橈足類橈足類CyclopoidsCyclopoidsn 橈足類小型，屬於節肢動物門甲殼綱，捕食小動物為食。因橈足類小型，屬於節肢動物門甲殼綱，捕食小動物為食。因為實驗結果發現為實驗結果發現Mesocyclops aspericornisMesocyclops aspericornis可導致斑蚊幼蟲的死可導致斑蚊幼蟲的死亡率達亡率達99.3%99.3%，而開始進行研究作為生物防治的可行性。在越南，而開始進行研究作為生物防治的可行性。在越南所進行的田間試驗十分成功，有跟除一個村莊的埃及斑蚊記錄，所進行的田間試驗十分成功，有跟除一個村莊的埃及斑蚊記錄，但在泰國的試驗則呈現不一
47、致的結果但在泰國的試驗則呈現不一致的結果 。Comments:橈足類是台灣可以用來發展成為防治幼蟲的生橈足類是台灣可以用來發展成為防治幼蟲的生物防治因子，但在應用前必需尋找台灣適合的物防治因子，但在應用前必需尋找台灣適合的橈足類及田間試驗。橈足類及田間試驗。生物防治生物防治(續續)n誘蚊產卵器誘蚊產卵器n 新加坡在新加坡在Changgi Changgi 國際機場使用誘國際機場使用誘 n 蚊產卵器當做防治工具，跟蚊產卵器當做防治工具，跟n 除該機場的埃及斑蚊除該機場的埃及斑蚊 n 泰國無法有效降低自然族群泰國無法有效降低自然族群生物防治生物防治(續續)兩種常使用的誘蚊產卵器台灣使用新加坡使用n1
48、%1%亞培松沙粒劑亞培松沙粒劑n 有效成份為亞培松有效成份為亞培松TemephosTemephos，推薦劑量為，推薦劑量為 1 1 ppmppm，有效期間為，有效期間為 812812週，東南亞目前對亞培週，東南亞目前對亞培松雖沒有抗藥性，但建議定期監測病媒蚊的感松雖沒有抗藥性，但建議定期監測病媒蚊的感受性。受性。Comments:跟據連日清博士的研究，在台灣的建議劑量跟據連日清博士的研究，在台灣的建議劑量為為 5 ppm化學防治化學防治-幼蚊防治幼蚊防治n昆蟲生長調節劑昆蟲生長調節劑n 藉著幼蟲脫皮、化蛹及羽化為成蟲時干擾或藉著幼蟲脫皮、化蛹及羽化為成蟲時干擾或n 破壞幾丁質的合成，長效性破壞
49、幾丁質的合成，長效性(36(36個月的有效個月的有效 n 期期)Comments:因為昆蟲生長調節劑並不會立即殺死幼蚊，所以因為昆蟲生長調節劑並不會立即殺死幼蚊，所以在執行罰款的國家，必需要作適度的修改在執行罰款的國家，必需要作適度的修改化學防治化學防治(續續)-幼蚊防治幼蚊防治n蘇力菌蘇力菌 Bacillus thruingiensis H14n 因為蘇力菌的劑型會很快的沉到水底，因為蘇力菌的劑型會很快的沉到水底，所以必定期施放補充所以必定期施放補充n 毒素會被陽光破壞毒素會被陽光破壞n 有效期因劑型而有不同，最長可達一有效期因劑型而有不同，最長可達一個月個月化學防治化學防治(續續)-幼蚊防
50、治幼蚊防治化學防治空間噴灑化學防治空間噴灑n以空間噴灑為主要防治方法的國家，在防治的同段時以空間噴灑為主要防治方法的國家，在防治的同段時間也面對登革出血熱病例與日劇增的情況。間也面對登革出血熱病例與日劇增的情況。n最近許多研究均指出空間噴灑聞對控制蚊蟲族群沒有最近許多研究均指出空間噴灑聞對控制蚊蟲族群沒有效果，所以對登革熱傳播效果亦同效果，所以對登革熱傳播效果亦同n噴藥同時提供錯誤的安全訊息，導至中斷或傷害以社噴藥同時提供錯誤的安全訊息，導至中斷或傷害以社區為主的孳生源清除計畫區為主的孳生源清除計畫空間噴灑：將小顆粒的殺蟲劑噴在空間以殺死空間噴灑：將小顆粒的殺蟲劑噴在空間以殺死 成蚊。成蚊。認
