1、 白血病病人护理白血病病人护理白血病定义白血病定义v造血干细胞的克隆性恶性疾病造血干细胞的克隆性恶性疾病v克隆中的白血病细胞失去进一步分化克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段段v骨髓和其他造血组织中白血病细胞大骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，井浸润其他器官和组织，量增生积聚，井浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制而正常造血受抑制2我国发病情况我国发病情况v急性白血病多见，其中急非淋白血病最多急性白血病多见，其中急非淋白血病最多v成人急性白血病中以急性粒细胞白血病最成人急性白血病中以急性粒细胞白血病最多见。儿童中以急淋
2、白血病较多见多见。儿童中以急淋白血病较多见v慢粒白血病随年龄增长而发病率逐渐增高。慢粒白血病随年龄增长而发病率逐渐增高。慢淋白血病发病于慢淋白血病发病于50岁以后，明显增多岁以后，明显增多 v男性发病率高于女性（男性发病率高于女性（1.81：1）3病因病因v病毒因素；病毒因素；C型型RNA逆转录病毒逆转录病毒、人类人类T淋淋巴细胞病毒巴细胞病毒-I（HTLV-1）v电离辐射电离辐射v化学因素：苯、烷化剂等化学因素：苯、烷化剂等v遗传因素遗传因素v其他血液病其他血液病45急性白血病急性白血病 定义定义v骨髓中原始血细胞与早期幼稚血细胞骨髓中原始血细胞与早期幼稚血细胞（白血病细胞）急剧增生的恶性疾
3、病（白血病细胞）急剧增生的恶性疾病v其特点为体内有大量白血病细胞无控其特点为体内有大量白血病细胞无控制地增生，出现于骨髓和许多其他器制地增生，出现于骨髓和许多其他器官和组织，并进入外周血液中官和组织，并进入外周血液中 7分类分类v AL ANL M0v M1 CL CMLv 分分 M2 分分 CLLv 化化 M3 化化v 较较 M4 较较v 差差 M5 成成v M6 熟熟v M7v ALL L1v L2 v L38临床表现临床表现1、与正常造血衰竭有关的表现、与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病浸润有关、与白血病浸润有关3、与代谢异常相关、与代谢异常相关4、其他、其他9胸骨压痛胸骨压痛10淋巴
4、结肿大淋巴结肿大11颈部淋巴结（急白）颈部淋巴结（急白）121、与正常造血衰竭有关表现、与正常造血衰竭有关表现 （1）贫血：大部分病人由，早期出现）贫血：大部分病人由，早期出现（2）感染：发热，多数为细菌感染，）感染：发热，多数为细菌感染，上呼吸道感染以口腔炎多见上呼吸道感染以口腔炎多见（3）出血：血小板数量、功能）出血：血小板数量、功能13贫血贫血v疲乏和皮肤苍白为最常见的症状和体征疲乏和皮肤苍白为最常见的症状和体征v多数为轻至中度贫血多数为轻至中度贫血v主要原因是红细胞生成减少主要原因是红细胞生成减少 14贫血贫血15发热发热 v原因：感染原因：感染、肿瘤性发热肿瘤性发热、抗白血病药物抗白
5、血病药物、药物反应或血液制品的输注药物反应或血液制品的输注 v来源：来源：病人自身（内源性），医院环境、工病人自身（内源性），医院环境、工作人员、病人家属（外源性）作人员、病人家属（外源性）v病原菌：多数为细菌感染病原菌：多数为细菌感染v部位：上呼吸道感染常见部位：上呼吸道感染常见16感染（急白）感染（急白）17发热发热18出血出血v主要原因是主要原因是血小板明显减少血小板明显减少v约约13病人血小板计数病人血小板计数20l09Lv程度轻重不一，部位可遍及全身程度轻重不一，部位可遍及全身19出血出血20212、与白血病浸润有关、与白血病浸润有关（1）肝脾、淋巴结大：）肝脾、淋巴结大：ANL（2
6、）牙龈、口腔浸润：）牙龈、口腔浸润：ANL（3）皮肤浸润：）皮肤浸润：ANL（4）骨、关节痛：）骨、关节痛：ALL（5）眼部浸润：）眼部浸润：ANL（6）中枢神经系统浸润（中枢神经系统浸润（CNS-L）：ALL（7）睾丸浸润：）睾丸浸润：ALL（8）其他：肾、肺、心）其他：肾、肺、心22肝脾肿大肝脾肿大23中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病v大多发生在大多发生在缓解期缓解期 v脑实质局部浸润与脑膜浸润：头痛、脑实质局部浸润与脑膜浸润：头痛、头晕、恶心、呕吐、颈项强直、视乳头头晕、恶心、呕吐、颈项强直、视乳头水肿，不发热，严重时出现抽搐、昏迷水肿，不发热，严重时出现抽搐、昏迷 v细胞学诊断基本
7、标准：每毫升脑脊液细胞学诊断基本标准：每毫升脑脊液中若有中若有5个典型特征的原始细胞个典型特征的原始细胞243、与代谢异常相关、与代谢异常相关（1）嘌呤：）嘌呤：嘌呤嘌呤次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸 痛风痛风样关节病样关节病、尿酸性肾病、尿酸性肾病 化疗后更多化疗后更多（2）钙：高或低）钙：高或低254、其他、其他v病人大多有体重减轻，少数病人可有病人大多有体重减轻，少数病人可有异常肿块、胸腔积液，可为血性渗出液异常肿块、胸腔积液，可为血性渗出液v化疗和肾上腺皮质激素应用后，易发化疗和肾上腺皮质激素应用后，易发生水、电解质、酸碱平衡紊乱生水、电解质、酸碱平衡紊乱 26辅助检查辅助检查v
8、血象血象v骨髓象骨髓象v细胞化学细胞化学v免疫性检查免疫性检查v血液生化血液生化v脑脊液脑脊液27急性髓母细胞性白血病涂片急性髓母细胞性白血病涂片 28涂片：急性淋巴细胞性白血病涂片：急性淋巴细胞性白血病 293031治疗治疗一、支持治疗一、支持治疗1、防治感染、防治感染2、纠正贫血、纠正贫血3、控制出血、控制出血4、防治高尿酸血症肾病：多饮水、多排、防治高尿酸血症肾病：多饮水、多排尿，并碱化尿液、别嘌呤醇尿，并碱化尿液、别嘌呤醇100mg，tid口服口服5、维持营养、维持营养32二、化疗二、化疗目的目的：迅速大量杀伤白血病细胞，达到：迅速大量杀伤白血病细胞，达到完全缓解完全缓解并延长生存期并
9、延长生存期阶段阶段 诱导缓解诱导缓解 缓解后治疗缓解后治疗 巩固强化巩固强化 维持治疗维持治疗33联合化疗联合化疗药物组合药物组合要符合下面三个条件：要符合下面三个条件：v作用于细胞周期不同阶段；作用于细胞周期不同阶段；v各药物之间有相互协同作用，以最各药物之间有相互协同作用，以最大程度地杀灭白血病细胞；大程度地杀灭白血病细胞；v各药物副作用不重叠，对重要脏器各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。损伤较小。34v疗程疗程：每一疗程化疗需持续每一疗程化疗需持续710天，天，间歇间歇2周再用第二疗程，周再用第二疗程，v阶段阶段：诱导缓解诱导缓解治疗达到完全缓解治疗达到完全缓解 巩固强化巩固强化治
10、疗治疗46个疗程，随后开始个疗程，随后开始 维持治疗维持治疗35完全缓解完全缓解v白血病的症状、体征消失白血病的症状、体征消失v外周血象血红蛋白外周血象血红蛋白100g/L（男）或（男）或90g/L（女及儿童），中性粒细胞绝对（女及儿童），中性粒细胞绝对值值1.5l09L，血小板，血小板100l09L，白细胞分类中无白血病细胞；白细胞分类中无白血病细胞；v骨髓象检查原始粒细胞骨髓象检查原始粒细胞+早幼粒细胞早幼粒细胞（原单核（原单核+幼单核细胞或原淋巴十幼淋幼单核细胞或原淋巴十幼淋巴细胞）巴细胞）5，红细胞及巨核细胞系列，红细胞及巨核细胞系列正常正常36急非淋白血病的化学治疗急非淋白血病的化学
11、治疗1、诱导缓解、诱导缓解DA（DNR柔红霉素，柔红霉素，Ara-C阿糖胞苷）阿糖胞苷）HOAP（HRT：高三尖杉酯碱，：高三尖杉酯碱，VCR：长春新碱，长春新碱，Ara-C：阿糖胞苷，：阿糖胞苷，P：泼尼松）泼尼松）M3M3，全反式维甲酸，砷剂，全反式维甲酸，砷剂2 2、巩固强化、巩固强化37急淋白血病的化学治疗急淋白血病的化学治疗1、诱导缓解方案：、诱导缓解方案：VP（VCR长春新碱，长春新碱，P泼尼松）泼尼松）VL（L-ASP）P或或VD（DNR）P方案或方案或VLDP方案方案382、巩固强化治疗、巩固强化治疗（全国白血病学术讨论（全国白血病学术讨论会建议）会建议）第第1、4疗程用原诱导
12、方案；疗程用原诱导方案；第第2、5疗程用疗程用VP16和和Ara-C第第3、6疗程用大剂量疗程用大剂量MTX急淋白血病的化学治疗急淋白血病的化学治疗39急淋白血病的化学治疗急淋白血病的化学治疗3、维持治疗、维持治疗：6-MP和和MTX交替口服交替口服，34年年40CNS-L的治疗的治疗鞘内注射鞘内注射预防：预防：MTX，10mg/次，次，Biw，共，共3周周治疗：治疗：MTX1015mg/次，缓慢鞘内注射，次，缓慢鞘内注射，Biw，脑脊液正常，改，脑脊液正常，改510mg/次，鞘次，鞘内注射，内注射，q68w，全身化疗结束停用，全身化疗结束停用 Ara-C3050mg/m2鞘内注射，每周鞘内注
13、射，每周2次次+地塞米松地塞米松510mg，减轻不良反应，减轻不良反应41慢粒临床表现慢粒临床表现v中年多见，男略多于女中年多见，男略多于女 v早期无自觉症状，仅有代谢亢进表现早期无自觉症状，仅有代谢亢进表现 v病程病程：稳定期稳定期CP（14年）、年）、加速期加速期AP（几月（几月1至至2年）、急性变期年）、急性变期 BP/BCv中位生存期为中位生存期为35年年脾肿大脾肿大最为突出最为突出 v胸骨中下段压痛胸骨中下段压痛 42慢性期病程及实验室慢性期病程及实验室 v代谢亢进代谢亢进 v脾大为最显著的体征脾大为最显著的体征 v部分患者有胸骨中下段压痛部分患者有胸骨中下段压痛 v白细胞淤滞症白细
14、胞淤滞症 43实验室实验室v血象血象 v骨髓骨髓vPhPh染色体染色体 v血液生化血液生化44加速期加速期v发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大。逐渐出现贫血和出血。脾持续或进行性肿大。对原来治疗有效的药物无效对原来治疗有效的药物无效v血或骨髓原粒细胞血或骨髓原粒细胞1010；v外周血嗜碱性粒细胞外周血嗜碱性粒细胞2020；v不明原因的不明原因的血小板进行性减少或增加；血小板进行性减少或增加；v除除PhPh染色体以外又出现其他染色体异常染色体以外又出现其他染色体异常 45急性变急性变v预后极差，往往在数月内死亡预后极
15、差，往往在数月内死亡v骨髓中原粒细胞或原淋骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞幼淋巴细胞或原单或原单+幼单核细胞幼单核细胞2020；v外周血中原粒外周血中原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞3030；v骨髓中原粒骨髓中原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞5050；v出现髓外原始细胞浸润。出现髓外原始细胞浸润。46慢性髓细胞性白血病涂慢性髓细胞性白血病涂片片47慢性髓细胞性白血病：染色体慢性髓细胞性白血病：染色体48慢粒的化学治疗慢粒的化学治疗v羟基脲羟基脲（HU）首选）首选v白消安白消安（马利兰，（马利兰，BUS）v干扰素干扰素49慢淋临床表现慢淋临床表现v老年多见，男略多于女，我国少见老年多见，男略多于女，我国少见
16、v早期乏力疲倦，食欲降低、消瘦、低热、盗汗、早期乏力疲倦，食欲降低、消瘦、低热、盗汗、贫血等表现贫血等表现v淋巴结肿大突出，淋巴结肿大突出，无压痛，质地中等，可移动无压痛，质地中等，可移动 v轻至中度脾肿大，轻度肝大，胸骨痛不明显轻至中度脾肿大，轻度肝大，胸骨痛不明显v晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜紫癜50实验室检查实验室检查 一、血象一、血象 二、骨髓象二、骨髓象515253Binet分期分期vA 血和骨髓中淋巴细胞增多，血和骨髓中淋巴细胞增多，3个区个区域的淋巴组织肿大，中位存活期域的淋巴组织肿大，中位存活期10年年vB血和骨髓中淋巴细
17、胞增多，血和骨髓中淋巴细胞增多，3个区域个区域的淋巴组织肿大，中位存活期的淋巴组织肿大，中位存活期7年年vC 除与除与B期相同外，有贫血（男期相同外，有贫血（男Hb 120g/L，女，女110g/L）或）或Plt100 l09L，中位存活期，中位存活期2年年54涂片：慢性淋巴细胞性白血病涂片：慢性淋巴细胞性白血病 55CLLv多采用局部放疗方式治疗多采用局部放疗方式治疗v最 常 用最 常 用 苯 丁 酸 氮 芥苯 丁 酸 氮 芥（C L B），），610mg/d，口服，口服v氟 达 拉 滨（氟 达 拉 滨（f l u d a r a b i n e），），2530mg/m2.d，5d，每，每4
18、周重复一次周重复一次56造血干细胞移植造血干细胞移植v急性：第一次缓解期内进行急性：第一次缓解期内进行v慢性：慢性期缓解后尽早进行慢性：慢性期缓解后尽早进行57预后预后vAL：若不经特殊治疗，平均生存期：若不经特殊治疗，平均生存期3个月左右个月左右vALL：50%70%可长期生存至治愈可长期生存至治愈vAPL：若能避免早期死亡多可治愈：若能避免早期死亡多可治愈vCML：化疗后中位生存期：化疗后中位生存期3947个月，个月，5年生年生存率存率25%35%，个别可生存，个别可生存1020年年vCLL：病程不一，平均：病程不一，平均34年，可长达年，可长达10余年余年58 护理诊断护理诊断1、有感染
19、的危险、有感染的危险 与机体免疫功能低下、与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少有关。中性粒细胞减少有关。2、活动无耐力、活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧、与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增高及化疗药副作用有关。白血病代谢增高及化疗药副作用有关。3、出血、出血 与血小板计数减少、凝血因子缺与血小板计数减少、凝血因子缺乏有关。乏有关。59护理诊断护理诊断4、口腔粘膜改变、口腔粘膜改变 与化疗药的副作用、机与化疗药的副作用、机体免疫功能低下有关体免疫功能低下有关5、焦虑、焦虑 与患白血病有关。与患白血病有关。6、自我形象紊乱、自我形象紊乱 与化疗药引起脱发有关。与化疗药引起脱发有关。7、知识缺乏、
20、知识缺乏 对急性白血病化疗间歇期预对急性白血病化疗间歇期预防感染、出血的知识缺乏。防感染、出血的知识缺乏。60护理措施护理措施1、预防、控制出血、预防、控制出血2、控制贫血、控制贫血3、预防、控制感染、预防、控制感染4、合理安排饮食、活动、休息、合理安排饮食、活动、休息5、化疗护理、化疗护理6、心理疏导、心理疏导61层流室层流室62病例分析病例分析 n n25岁男性，持续高热岁男性，持续高热2天伴大汗，头晕、恶心呕吐、天伴大汗，头晕、恶心呕吐、不思饮食，四肢关节、骨骼疼痛，尤以胸骨疼痛不思饮食，四肢关节、骨骼疼痛，尤以胸骨疼痛为甚。今晨发现多处青紫斑。为甚。今晨发现多处青紫斑。n n护理体检：护理体检：T39.8，P116次次/分，神清，精神疲软，分，神清，精神疲软，面色苍白，臀部、两下肢多处瘀点、瘀斑。触诊面色苍白，臀部、两下肢多处瘀点、瘀斑。触诊颈部颈部、腋下、腹股沟等处淋巴结轻度肿大，不粘、腋下、腹股沟等处淋巴结轻度肿大，不粘连，无压痛。肝、脾轻度肿大，无触痛。连，无压痛。肝、脾轻度肿大，无触痛。n n辅检：血辅检：血RBC2.1109/L，Hb70g/L，WBC5.2 109/L，分类见，分类见60%为原始粒细胞及早幼粒细胞，为原始粒细胞及早幼粒细胞，血小板血小板55 109/L。63
