1、 新生儿黄疸 徐州医学院附属连云港 医院 新生儿科 黄疸是新生儿期常见症状之一，它可以是正常发育过程中出现的症状,也可以是某些疾病的表现，严重者可致脑损伤。一、胆红素代谢过程二、新生儿胆红素代谢特点 1.胆红素生成多：新生儿胆红素生成量比成人多，成人3.83.80.60.6/.d.d,新生儿8.58.52.32.3/.d.d。原因：新生儿红细胞寿命短(70-90天)，红细胞数量多，宫内相对缺氧使胎儿红细胞 量较多，生后破坏产生大量胆红素。旁路和其他组织来源的胆红素增加。2.白蛋白联结胆红素能力差:正常人1g白蛋白联结15胆红素，100ml血浆中白蛋白可联结20-25胆红素。新生儿1g白蛋白只联
2、结7.5胆红素，足月儿血浆白蛋白3.5g/dl,最大联结能力为25/dl。3.肝细胞摄取胆红素能力低：刚出生婴儿肝内Y蛋白很少（为成人的5-20），甚至缺如，5-10天后达正常水 平，因此影响了胆红素摄取。4.肝细胞结合胆红素能力差：新生儿出生时肝酶系统发育不成熟，葡萄糖醛酸转移酶含量少，活力低，仅为正常的30以下，一周左右开始上升，2周左右达成人水平，早产儿更晚，使间胆转为直胆的过程受限制。5 5.肝细胞排泄结合胆红素能力不足：新生儿肝细胞排泄结合胆红素能力较成人差，若胆红素产生过多或其他阴离子增加，都会引起其排泄障碍，尤其早产儿易引起暂时性肝内胆汁淤积。6.肠肝循环旺盛：新生儿小肠内葡萄糖
3、醛酸苷酶活性较高。刚出生时肠道内缺乏正常菌群。肠腔内胎粪约含胆红素80-100/dl（相当新生儿每日胆红素生成量的5-10 倍）。三、新生儿生理性黄疸 由新生儿胆红素代谢特点所致的黄疸为生理性黄疸。特点：1.生后2-3天出现，4-5天达高峰，7-10天消退。2.胆红素水平：足月儿221 mol/L（12.9/dl）,早产儿255 mol/L（15/dl）。3.胆红素水平增加的速度依日龄而不同（5/dl/d）。4.以未结合胆红素为主，结合胆红素34 mol/L（2/dl）。5.无特殊临床病理症状。四、病理性黄疸 不符合生理性黄疸者为病理性黄疸（或由新生儿胆红素代谢特点以外原因引起黄疸者）。符合以
4、下特点之一即可。1.出现早，生后24h内出现。2.水平高，足月儿胆红素221mol/L（12.9/dl），早产儿15/dl。或胆红素每天上升85mol/L(5/dl)。3.持续长，黄疸持续时间，足月儿2周，早产儿4周。4.黄疸退而复现。5.血清结合胆红素34mol/L（2/dl）。五、病 理 性 黄 疸 的 原 因 分 类 黄疸的发病因素随时代而变化。70年代感染因素为第一位，溶血为第二位。目前围生期因素为第一，溶血第二，原因不明、母乳性第三，感染第五。1.1.胆红素生成增多的疾病（高间胆血症）：1）溶血性：同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血）红细胞膜异常（球形、椭圆形、固缩形红细胞增多症）红细
5、胞酶异常（G-6-PD酶缺乏症）血红蛋白病（地中海贫血，以地中海贫血常见）感染(细菌性败血症)2）红细胞增多症3）血管外出血（血肿、肺、脑等脏器 出血）4）感染：细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体、原虫等。5）肠肝循环增加：消化道发育异常、饥饿、喂养延迟等。6）母乳喂养：母乳喂养相关的黄疸：1周内 母乳性黄疸：3个月内 7）药物：催产素（红细胞破坏增加）,V-k3等。8)V-E缺乏（致溶血）2.2.肝细胞摄取、结合胆红素减少的疾病（间胆增高）：1)感染：各种感染均可影响肝细胞对胆红素 的代谢。2)母乳性（母乳中孕二醇、不饱和脂肪酸含量 高抑制了葡萄糖醛酸转移酶活力，母乳中 葡萄糖醛酸苷酶含量高
6、，增强了肠肝循环）。3)缺氧、酸中毒、低血糖、低体温、低蛋白血症。4)母亲疾病：妊高征、贫血、心肾疾病、糖 尿病。5)药物：V-K、水杨酸、母降压药等。6)微量元素缺乏，如镁（抑制酶生成）。7)甲低、先天愚型（肝酶受抑制）。8)先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症（遗 传性）；家族性暂时性高胆红素血症；先天性非溶血性黄疸（常染色体显性遗传，新生儿期发病，轻微，不易确诊，诊断年龄平均18岁）。3.3.肠肝循环异常（间胆增高）：胎粪粘稠、排迟。肠闭锁。药物致肠麻痹等使胎便排泄不畅的因素。4.4.胆红素排泄障碍（高直胆血症）：1）新生儿肝炎：乙肝、TORCH、肠道病毒及EB病毒感染肝炎。2）遗传代谢性疾病：
7、1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原累积症、果糖血症、酪氨酸血症、糖原贮积症等。3）Dubin-Johnson综合征：4）胆道阻塞：持续性淤胆：先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊肿、肝内肝外胆管阻塞、肝动脉发育不良、家族性肝内胆汁淤积症。5）获得性肝内胆汁淤积症：感染，药物致肝损伤（利副平、无味红霉素、冬眠灵等），全静脉营养。六、诊 断 1.1.注意病史：胎次、感染史、缺氧史、黄疸出现时间、用药史、家族史等.1）生后24h内黄疸者注意ABO、Rh溶血。2）生后2-3天黄疸多为生理性，如黄疸 深、重、持续时间长应病理性，多为围产 因素所致。3）黄疸发生在生后4-5天后，注意败血症、胎便排泄迟。4）
8、生理性黄疸已过，黄疸持续加深一般情况又好，注意母乳性黄胆。5）尿色深黄染尿布、便白注意梗阻性（直胆高），便黄、尿浅黄不染尿布多为非梗阻性（间胆增高）。2.2.查体时注意 1）黄疸部位与胆红素水平：部位 胆红素水平 头颈部 约100 mol/L左右 6/dl左右 躯干上半部 150 mol/L左右 9/dl左右 躯干上下、大腿 200 mol/L左右 12/dl左右 上肢、膝关节下 250 mol/L左右 15/dl左右 手、足心 256 mol/L 15/dl 2）黄疸颜色:色鲜艳有光泽，橘黄色、金黄色多为间胆增高,暗绿色、灰黄色多为直胆增高。3.3.实验室检查：（高间胆血症）1）末梢血红细胞
9、、网织红细胞、血红蛋 白，确定有无贫血，同时测肝功，确 定胆红素水平及类型，如间胆高。2）如疑为溶血性疾病，网织红应6%，有核红细胞增高。3）母、儿血型，溶血三项。溶血三项:改良直接Coombs test（）说明红细胞被致敏（免疫性溶血）（）说明非免疫性溶血或非溶血性高间胆血症。抗体释放实验 游离抗体实验 注意注意:母、儿血型不合加前两项任何一项阳性可以确诊，必要时做间接Coombs test查游离抗体种类及效价。4）除外血型不合后，疑为G-6-PD酶缺陷，测高铁血红蛋白还原率，75%时测G-6-PD酶活性。疑为红细胞形态异常，查血涂片，观察球形、椭圆形、口形、固缩形等（1015%有意义），红
10、细胞脆性增加。疑为血红蛋白病，查血红蛋白电泳，血涂片可见靶形红细胞，红细胞脆性降低。疑为催产素引起，测血钠、渗透压（均降低）疑为V-E缺乏，测血中V-E水平。5）感染致溶血，做血培养、CRP、血沉。6）非溶血性高间胆血症 RBC增多症：测Hb、RBC压积。低蛋白血症：母乳性：目前无特殊检测方法，有报道测母乳汁或婴儿粪便中葡萄糖醛酸苷酶含量。甲状腺功能减低：测T4、TSH，膝关节X片（看骨化中心），B超甲状腺。诊断步骤诊断步骤正常或降低正常或降低 总胆红素总胆红素红细胞形态异常红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、血红蛋白病、药物性溶血、感药物性溶血、感染、染、DIC窒息、感染
11、、头颅血肿、窒息、感染、头颅血肿、IDM、幽门狭窄、小肠闭、幽门狭窄、小肠闭锁、锁、Lucey-Driscoll综合征综合征、Grigler-Najiar综合征、综合征、Gilbert综合征综合征甲低、母乳性黄疸甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血感染、胎胎输血母胎输血、母胎输血、SGA LGA、脐带延迟、脐带延迟结扎结扎 细菌或细菌或TORCH感染感染、肝炎、肝炎、半乳糖血症半乳糖血症、酪氨酸血症、囊酪氨酸血症、囊性纤维化性纤维化、胆、胆总管囊肿、胆道总管囊肿、胆道闭锁闭锁、1-抗胰抗胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日上升或每日上升5mg/d
12、l改良改良Coombs试验试验 黄疸黄疸升高升高 RBC压积压积 正常正常 升高升高 直接胆红素直接胆红素 阴性阴性 阳性阳性 RBCRBC形态、网织形态、网织RBCRBC 正常正常 异常异常 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dlRh、ABO及及其他血型不合其他血型不合 病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸 七七、高胆红素血症的危害高胆红素血症的危害：胆红素脑病 病理表现病理表现整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变整个中枢神经系统均有胆红素浸润，不同部位病变轻重不一，脑基底核等处最明显轻重不一，脑基底核等处最明显病变部位的选择
13、性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关病变部位的选择性可能与神经细胞酶系统的成熟度有关UCB对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细对脑细胞的毒性作用，以对生理上最活跃的神经细胞影响最大胞影响最大镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显镜下病理变化以神经元细胞线粒体肿胀和苍白明显UCB影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑影响细胞线粒体的氧化作用，使能量产生受抑 临床分期临床分期 多于生后多于生后47天出现症状天出现症状 分期表 现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低1224小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸
14、直内旋1248小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症 发生机理发生机理游离胆红素梯度游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、存在白浓度过高、白蛋白含量过低、存在白蛋白联结点的蛋白联结点的竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄竞争物等均使血游离胆红素增高，致核黄疸疸;血血-脑屏障的功能状态脑屏障的功能状态UCB为脂溶性为脂溶性;与白蛋白联结后，分子量大，不与白蛋白联结后，分子量大，不能通过能通过血血-脑屏障作用。受缺氧、感染、低血糖及酸中脑屏障作用。受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影响
15、毒等因素影响“屏障开放屏障开放”时，时，UCB（与白蛋白（与白蛋白联结的也可）进入脑组织。新联结的也可）进入脑组织。新 生儿血生儿血-脑屏障未脑屏障未成熟，尤其早产儿、生后头几天。成熟，尤其早产儿、生后头几天。u胆红素的细胞毒性胆红素的细胞毒性u神经元的易感性神经元的易感性八、黄疸治疗 光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法 药物治疗 换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等光疗光疗原理原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出构体，经胆汁和尿液排出;波长波长425475nm的蓝光和波长的蓝光
16、和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清黄疸消退并不表明血清 UCB 正常。正常。副作用副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗可继续光疗蓝光可分解体内核黄素，光疗超过蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小小时可引起核黄时可引起核黄素素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血加重溶血 光疗时补充核黄素每日光疗时补充核黄素每日3次，次，5 mg/次次;光疗后每日光疗后每日1次，连服次，
17、连服3日日血清结合胆红素血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血，血清谷丙转氨清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂光疗时应适当补充水分及钙剂。静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好早期应用临床效果较好;用法为用法为1g/kg，68小时内静脉滴入。小时内静脉滴入。换血：换血：能及时移去抗体和致敏的红细胞，降低能及时移去抗体和致敏的红细胞，降低间胆，防止核黄疸。间胆，防止核黄疸
18、。传统的方法：脐静脉单通道反复抽、输传统的方法：脐静脉单通道反复抽、输血法，脐静、动脉同步换血法。需要插管血法，脐静、动脉同步换血法。需要插管，难度较大，副作用及并发症多。，难度较大，副作用及并发症多。改良双管同步换血法改良双管同步换血法，为目前所提倡，为目前所提倡，多数采用，多数采用周围血管周围血管同步换血法，不需脐同步换血法，不需脐静脉插管，创伤小，安全有效，无副作用静脉插管，创伤小，安全有效，无副作用。随访 有条件做脑干诱发电位、头核磁共振，了解基底节及脑白质的损伤。脑损伤者继续随访及干预。不同胎龄/出生体重早产儿干预推荐标准（总胆红素界值 mol/L）出生体重 光疗 换血 光疗 换血
19、光疗 换血 胎龄 -24 h -48h -72h -28w 17-86 86-120 86-120 120-154 120 154-175 1000g （1-5）（5-7）（5-7）（7-9)（7）（9-10）28-31 w 17-103 86-154 103-154 137-222 154 188-257 1000-1500 g （1-6）（5-9）（6-9）（8-13）（9)（11-15）32-34 w 17-103 86-171 103-171 171-257 171-205 257-291 1500-2000 g （1-6）（5-10）（6-10）（10-15)（10-12)（15-17）35-36 w 17-120 86-188 120-205 205-291 205-239 275-308 2000-2500 g （1-7）（5-11）（7-12）（12-17)（12-14)（15-18）注：括号内数值为/dl，1/dl17.1 mol/L 谢谢！
