1、背景与意义背景与意义l7.8%的普通人群中有过眩晕的普通人群中有过眩晕l我国的研究：我国的研究：10岁以上眩晕患病率为岁以上眩晕患病率为4.1%l老年人群中高发。老年人群中高发。l 女女:男男=1.5:1l 头晕病因多种、表现多样，诊断和鉴别诊断困难。头晕病因多种、表现多样，诊断和鉴别诊断困难。头晕的症状分类头晕的症状分类头晕分类头晕分类晕厥前晕厥前头昏或飘浮感头昏或飘浮感其他头晕其他头晕旋转性眩晕旋转性眩晕不稳感不稳感振动幻视振动幻视眩眩 晕晕l前庭周围性病因占前庭周围性病因占 44%70%l前庭中枢性占前庭中枢性占 711%，发病率为周围性的，发病率为周围性的1/41/5l精神心理性占精神
2、心理性占 920%l诊断不明诊断不明 1315%眩晕的主要病因眩晕的主要病因5353例神经科头晕门诊患者的病因分析例神经科头晕门诊患者的病因分析详细的病史询问的八个主要问题详细的病史询问的八个主要问题l 眩晕、头晕眩晕、头晕l 单发、复发单发、复发l 持续时间持续时间l 位置性、变位性眩晕位置性、变位性眩晕l 振动幻视振动幻视l 平衡障碍平衡障碍l 眩晕与听功能眩晕与听功能l 眩晕与头痛眩晕与头痛 眩晕发作的特点眩晕发作的特点l眩晕类型眩晕类型 旋转性旋转性/姿势不稳姿势不稳l眩晕的持续时间眩晕的持续时间 l激发激发/加重因素加重因素 l相关的症状相关的症状 听力、头痛、非前庭体征听力、头痛、
3、非前庭体征BPPVBPPV、前庭阵发症、前庭阵发症-数秒数分数秒数分梅尼埃病梅尼埃病-20-20分数小时分数小时前庭神经炎前庭神经炎-数天数周数天数周脑干或小脑缺血脑干或小脑缺血-数分数小时数分数小时前庭神经炎前庭神经炎-无无双侧前庭功能低下双侧前庭功能低下-行走行走BPPV-BPPV-头位头位外淋巴漏、外淋巴漏、SCD-SCD-咳嗽、压力、强声咳嗽、压力、强声前庭功能低下的三种基本形式前庭功能低下的三种基本形式l双侧前庭功能丧失双侧前庭功能丧失l一侧前庭功能低下一侧前庭功能低下l前庭系统阵发性刺激前庭系统阵发性刺激 振动幻视振动幻视步态、姿势不稳步态、姿势不稳空间记忆能力下降空间记忆能力下降
4、急性、亚急性前庭张力性失衡急性、亚急性前庭张力性失衡 眩晕、眩晕、恶心、呕吐恶心、呕吐迷路迷路BPPVBPPV前庭神经前庭神经-前庭阵发症前庭阵发症水平半规管功能检查水平半规管功能检查l 冷热试验冷热试验l 旋转试验旋转试验l 甩头试验甩头试验l 摇头眼震检查摇头眼震检查l 动态视敏度检查动态视敏度检查前庭双温试验的原理前庭双温试验的原理前庭双温试验的局限前庭双温试验的局限 非前庭的生理刺激非前庭的生理刺激非一侧前庭功能的绝对值非一侧前庭功能的绝对值0.003Hz0.003Hz的低频刺激的低频刺激 转椅检查转椅检查l旋转时记录眼震电图或视频旋转时记录眼震电图或视频-眼震图眼震图l转椅检查的目的
5、是确定前庭转椅检查的目的是确定前庭-眼反射的增益眼反射的增益l与冷热试验不同与冷热试验不同l转椅检查评价双侧前庭病变转椅检查评价双侧前庭病变 为什么选择转椅检查？为什么选择转椅检查？转椅检查转椅检查 双侧前庭病变双侧前庭病变连续观察病情变化连续观察病情变化儿童儿童冷热试验不能或不能分析冷热试验不能或不能分析相关疾病的诊断与鉴别诊断具有重要价值。眩晕类型 旋转性/姿势不稳Brandberg K 2001VEMP异常的判断-阈值诊断不明 1315%颈-眼反射急性、亚急性前庭张力性失衡 眩晕、眩晕门诊占20%30%ABR、纯音测听正常。BPPV的机制前庭中枢性占 711%，发病率为周围性的1/41/
6、5VEMP潜伏期异常的判断绕一人进行投接球练习只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。前庭诱发肌源性电位前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked(vestibular evoked myogenic potentials,VEMP),myogenic potentials,VEMP),是指用高强声是指用高强声刺激球囊并在紧张的胸锁乳突肌刺激球囊并在紧张的胸锁乳突肌(SCM)(SCM)上记录上记录肌源性电位来反映前庭颈反射通路完整性的一肌源性电位来反映前庭颈反射通路完整性的一种客观、无创的电生理检查。对前庭系统及其种客观、无创的电生理检查。对前庭系统及其相关疾病的诊断与鉴别诊
7、断具有重要价值。相关疾病的诊断与鉴别诊断具有重要价值。前庭诱发的肌源性电位前庭诱发的肌源性电位椭圆囊斑椭圆囊斑镫骨镫骨球囊斑球囊斑Scarpas 神经节神经节前庭外侧核前庭外侧核中中 耳耳内内 耳耳脑脑 干干脊髓前角细脊髓前角细胞胞胸锁乳突肌胸锁乳突肌VEMPVEMP的神经科学基础的神经科学基础VEMP的命名及功能意义的命名及功能意义VEMPVEMP各波依次命名为各波依次命名为p p1313、n n2323、n n3434和和p p4444n n3434-p-p4444的振幅低于的振幅低于p p1313-n-n2323p p1313-n-n2323与前庭传入的完整性有关与前庭传入的完整性有关n
8、 n3434-p-p4444可能与耳蜗功能有关可能与耳蜗功能有关n34p44n34p44VEMP异常的判断异常的判断 振幅异常振幅异常 阈值阈值 潜伏期异常潜伏期异常耳间潜伏期异常耳间潜伏期异常振幅异常振幅异常VEMPVEMP异常的判断异常的判断作作 者者I I R-L/R+L I I两侧振幅比两侧振幅比Brandberg K Brandberg K 200120010.36Halmagyi GMHalmagyi GM 2002 20022 Young YH Young YH 200320030.33 301301前庭室前庭室 200420040.291.61VEMP异常的判断异常的判断-阈值
9、阈值 VEMPVEMP潜伏期异常的判断潜伏期异常的判断作作 者者P P1313潜伏期潜伏期(ms)(ms)上限上限NN2323潜伏期潜伏期(ms)(ms)上限上限Waele CDWaele CD1999199914.122.7Brandberg KBrandberg K 2001 200111.4019.01Version M Version M 2002200213.6525.04Cheng PW Cheng PW 2003200313.3222.27301301前庭室前庭室2004200417.3024.62 男，男，2323岁。发作性自身不稳，视物旋转伴岁。发作性自身不稳，视物旋转伴 恶
10、心恶心3 3月。共发作月。共发作6767次。左侧前庭功能次。左侧前庭功能 低低 下。下。VEMPVEMP：左侧前庭下神经：左侧前庭下神经 功功 能低。能低。ABRABR、纯音测听正常。、纯音测听正常。MRIMRI正常。正常。x xx xx xx xx x前庭神经炎前庭神经炎上半规管裂综合征上半规管裂综合征(SCDS),(SCDS),是一种由于上半规管弓状是一种由于上半规管弓状隆起存在骨裂，经强声刺激和隆起存在骨裂，经强声刺激和/或中耳压力及颅内压或中耳压力及颅内压改变时引起内淋巴流动，诱发眩晕、振动幻视、眼震改变时引起内淋巴流动，诱发眩晕、振动幻视、眼震及平衡失调等前庭症状和体征的综合征。及平
11、衡失调等前庭症状和体征的综合征。19981998年，美国年，美国HopkinsHopkins大学医学院大学医学院MinorMinor教授首次报教授首次报道。道。诊断要点：病史、典型的症状和体征冠状位颞骨薄层诊断要点：病史、典型的症状和体征冠状位颞骨薄层CTCT可发现一侧或双侧上半规管骨质缺损可发现一侧或双侧上半规管骨质缺损上半规管裂综合征上半规管裂综合征Young YH 2003VEMP：左侧前庭下神经 功 能低。BPPV的机制ABR、纯音测听正常。后半规管BPPV的耳石复位旋转时记录眼震电图或视频-眼震图眼动,头动,肩部运动同前眩晕门诊占20%30%头部创伤或前庭神经炎。VEMP和冷热试验都
12、有确定病变侧别的作用头动,先慢后快,然后闭眼即刻 -完整限制头或身体的运动（不良策略）VEMP潜伏期异常的判断myogenic potentials,VEMP),是指用高强声VEMPVEMP和冷热试验反映和冷热试验反映2 2 个不同的前庭器官的功能个不同的前庭器官的功能VEMPVEMP和冷热试验都有确定病变侧别的作用和冷热试验都有确定病变侧别的作用VEMPVEMP可补充常规前庭功能检查的不足，可以提供球可补充常规前庭功能检查的不足，可以提供球囊囊-前庭下神经功能的诊断信息。是眩晕相关疾病鉴前庭下神经功能的诊断信息。是眩晕相关疾病鉴别诊断的重要依据。别诊断的重要依据。感音神经性聋不影响感音神经性
13、聋不影响VEMPVEMP的引出的引出VEMP VEMP 受受SCMSCM的肌张力水平、刺激强度以及年龄等的肌张力水平、刺激强度以及年龄等诸多因素的影响诸多因素的影响SUMMARY眩晕诊断的构建眩晕诊断的构建l病史：病史：症状的判断，得出初步的方向性诊断症状的判断，得出初步的方向性诊断l前庭功能检查：前庭功能检查：证实前庭损伤的侧别及真实性证实前庭损伤的侧别及真实性l其他检查：其他检查：听力学相关评价听力学相关评价 其他可用于病因等判断的检查其他可用于病因等判断的检查前庭疾病的治疗原则前庭疾病的治疗原则q 疾病与症状的药物治疗疾病与症状的药物治疗 q 通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭通过
14、修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭 q 终末器官或前庭神经病变终末器官或前庭神经病变 q 观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活 q 前庭康复治疗前庭康复治疗 什么是前庭康复（什么是前庭康复（VRT）？）？q 前庭康复是一种专门为各种平衡疾病相关的缺陷前庭康复是一种专门为各种平衡疾病相关的缺陷设计的、促进功能习服和代偿的物理治疗。设计的、促进功能习服和代偿的物理治疗。q VRT VRT可以改善单侧或双侧外周前庭病变以及中枢可以改善单侧或双侧外周前庭病变以及中枢平衡疾病的主观症状和功能障碍。平衡疾病的主观症状和功能障碍。Cawthorne-Cooksey
15、Cawthorne-Cooksey 练习练习 1.1.在床上或坐位在床上或坐位 眼动,先慢后快 先上,后下 左,右运动 注视1ft3ft远的手指 头动,先慢后快,然后闭眼 前屈,后伸 左右转头 2.2.坐位坐位 眼动与头动 耸肩与转肩 前屈拾物3.3.站立站立 眼动,头动,肩部运动同前 开眼与闭眼,从坐位到站位 手间传球(在眼水平以上)膝以下手间传球 从坐位到站位,同时转身4.4.活动活动(室内室内)绕一人进行投接球练习 走过房间,开眼与闭眼 上下坡,开眼与闭眼 上下台阶,开眼与闭眼 进行下蹲和牵张练习前庭代偿生理机制前庭代偿生理机制NoImageNoImageNoImageNoImageq静
16、态代偿：头静止时，无眩晕和眼震。静态代偿：头静止时，无眩晕和眼震。q动态代偿：头动时产生适当的代偿性动态代偿：头动时产生适当的代偿性 眼动。眼动。那些情况需要前庭康复？那些情况需要前庭康复？NoImageNoImageNoImageNoImageNoImageq 代偿不完全代偿不完全 q 适应性策略不良适应性策略不良q 失代偿失代偿q VOR/VSRVOR/VSR的适应的适应q 习服习服q 感觉替代策略感觉替代策略 颈颈-眼反射眼反射 扫视扫视 平稳跟踪平稳跟踪q 限制头或身体的运动（不良策略）限制头或身体的运动（不良策略）动态代偿的机制动态代偿的机制前庭康复患者选择标准前庭康复患者选择标准
17、q 前庭康复作为主要治疗前庭康复作为主要治疗 q 前庭康复作为尝试性治疗前庭康复作为尝试性治疗 q 前庭康复可能无效前庭康复可能无效 精神心理性占 920%耸肩与转肩ABR、纯音测听正常。较早的一项研究认为乳突震动可以提高疗效，可能是由于样本较小的缘故.水平半规管BPPV的诊断方法前庭中枢性占 711%，发病率为周围性的1/41/5手间传球(在眼水平以上)先上,后下发作性自身不稳，视物旋转伴前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked急性、亚急性前庭张力性失衡 眩晕、外淋巴漏、SCD-咳嗽、压力、强声听力学相关评价VEMP各波依次命名为p13、n23、n34和p44冷热试验不能或不能
18、分析 BPPV BPPV的诊断与治疗的诊断与治疗吴子明吴子明解放军总医院耳鼻咽喉解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科眩晕诊疗中心头颈外科眩晕诊疗中心 BPPV的定义的定义l良性阵发性位置性眩晕（良性阵发性位置性眩晕（BPPV BPPV）是一种阵发性、是一种阵发性、由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。性眩晕，是最常见的前庭疾病。l只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。病因与发病率病因与发病率l BPPV BPPV是自限性疾病。是自限性疾病。l BPPV BPPV可为原发
19、性，也可为继发。可为原发性，也可为继发。l 发病率情况发病率情况（GermanyGermany）眩晕门诊占眩晕门诊占20%30%20%30%BPPV的类型的类型l 后半规管后半规管BPPV(90%)BPPV(90%)l 水平半规管水平半规管BPPV(10%)BPPV(10%)l 上半规管上半规管BPPV(1%)BPPV(1%)l 双侧受累或多管受累双侧受累或多管受累BPPV的病因学的病因学 l创伤的剪切力作用创伤的剪切力作用 l缺血缺血l前庭毒性前庭毒性l内耳积水内耳积水 l自身免疫自身免疫l特发性特发性 BPPV的机制的机制后（上）半规管后（上）半规管BPPV诊断方法诊断方法水平半规管水平半
20、规管BPPV的诊断方法的诊断方法后半规管后半规管BPPV的耳石复位的耳石复位Semont 法法(right ear)水平半规管水平半规管BPPV(right ear)-GEO双侧受累或多管受累Scarpas 神经节Semont 法(right ear)前屈拾物头动,先慢后快,然后闭眼VEMP潜伏期异常的判断复位时乳突震荡器的应用，并不能改善疗效。头动,先慢后快,然后闭眼Scarpas 神经节转椅检查评价双侧前庭病变水平半规管BPPV(left ear)-AGEOBPPV的定义前庭康复是一种专门为各种平衡疾病相关的缺陷设计的、促进功能习服和代偿的物理治疗。我国的研究：10岁以上眩晕患病率为4.p
21、13-n23与前庭传入的完整性有关水平半规管水平半规管BPPV(left ear)-GEOSemont 法(right ear)BPPV是自限性疾病。复位时乳突震荡器的应用，并不能改善疗效。VEMP各波依次命名为p13、n23、n34和p44水平半规管BPPV(10%)VEMP潜伏期异常的判断前庭中枢性占 711%，发病率为周围性的1/41/5走过房间,开眼与闭眼I R-L/R+L I动态代偿：头动时产生适当的代偿性 眼动。前屈,后伸外淋巴漏、SCD-咳嗽、压力、强声3分钟-部分消失上半规管BPPV(left ear)耳石复位后7天内高头位睡眠水平半规管水平半规管BPPV(left ear)-
22、AGEO 上半规管上半规管BPPV(left ear)l4848小时坐位睡眠、头抬高小时坐位睡眠、头抬高4545度度l耳石复位后耳石复位后7 7天内高头位睡眠天内高头位睡眠l佩戴颈围以限制头动。佩戴颈围以限制头动。l 蛙迷路模型蛙迷路模型 将取自球囊的耳石置于椭圆囊斑上将取自球囊的耳石置于椭圆囊斑上 即刻即刻 -完整完整 3 3分钟分钟 -部分消失部分消失 5 5分钟分钟 -完全消失完全消失复位后的姿势限制复位后的姿势限制?乳突震动的使用乳突震动的使用?l复位时乳突震荡器的应用，并不能改善疗效。复位时乳突震荡器的应用，并不能改善疗效。l较早的一项研究认为乳突震动可以提高疗效，可能较早的一项研究
23、认为乳突震动可以提高疗效，可能是由于样本较小的缘故是由于样本较小的缘故.目前不推荐进行乳突震动治疗目前不推荐进行乳突震动治疗 BPPV的预后的预后l原发性与继发性原发性与继发性BPPVBPPV是判断预后重要的指标。原发是判断预后重要的指标。原发性性BPPVBPPV没有目前可以确定的病因，这类患者预后好，没有目前可以确定的病因，这类患者预后好，复发机会相对少。复发机会相对少。l继发于内耳病变的继发于内耳病变的BPPVBPPV复发机会较多，可能需要多复发机会较多，可能需要多次耳石复位治疗，或者虽然一次治愈，但复发几率较次耳石复位治疗，或者虽然一次治愈，但复发几率较高。应告知患者复发的可能性。高。应
24、告知患者复发的可能性。耳石复位的禁忌症耳石复位的禁忌症l骨折不能快速倒下或翻转骨折不能快速倒下或翻转 l近期颈椎骨折、手术或颈椎不稳近期颈椎骨折、手术或颈椎不稳 l椎动脉夹层或主动脉不稳定病变椎动脉夹层或主动脉不稳定病变 l近期出现视网膜脱离近期出现视网膜脱离 难治性难治性BPPVl背地性水平眼震的耳石复位更为难治。背地性水平眼震的耳石复位更为难治。l对后半规管治疗无效者，可能是上半规管对后半规管治疗无效者，可能是上半规管BPPVBPPV。l两个半规管可以同时受累，也是难治病例的原因。两个半规管可以同时受累，也是难治病例的原因。l头部创伤或前庭神经炎。头部创伤或前庭神经炎。l中枢疾病类似中枢疾
25、病类似BPPVBPPV，在疗效不佳时需深入检查。，在疗效不佳时需深入检查。Thank Youl前庭周围性病因占前庭周围性病因占 44%70%l前庭中枢性占前庭中枢性占 711%，发病率为周围性的，发病率为周围性的1/41/5l精神心理性占精神心理性占 920%l诊断不明诊断不明 1315%眩晕的主要病因眩晕的主要病因 为什么选择转椅检查？为什么选择转椅检查？转椅检查转椅检查 双侧前庭病变双侧前庭病变连续观察病情变化连续观察病情变化儿童儿童冷热试验不能或不能分析冷热试验不能或不能分析VEMP异常的判断异常的判断 振幅异常振幅异常 阈值阈值 潜伏期异常潜伏期异常耳间潜伏期异常耳间潜伏期异常 男，男
26、，2323岁。发作性自身不稳，视物旋转伴岁。发作性自身不稳，视物旋转伴 恶心恶心3 3月。共发作月。共发作6767次。左侧前庭功能次。左侧前庭功能 低低 下。下。VEMPVEMP：左侧前庭下神经：左侧前庭下神经 功功 能低。能低。ABRABR、纯音测听正常。、纯音测听正常。MRIMRI正常。正常。x xx xx xx xx x前庭神经炎前庭神经炎 BPPV的定义的定义l良性阵发性位置性眩晕（良性阵发性位置性眩晕（BPPV BPPV）是一种阵发性、是一种阵发性、由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。性眩晕，是最常见的前
27、庭疾病。l只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。VEMP 受SCM的肌张力水平、刺激强度以及年龄等诸多因素的影响脑干或小脑缺血-数分数小时眩晕门诊占20%30%ABR、纯音测听正常。VEMP和冷热试验反映2 个不同的前庭器官的功能前庭康复是一种专门为各种平衡疾病相关的缺陷设计的、促进功能习服和代偿的物理治疗。VEMP和冷热试验都有确定病变侧别的作用VEMP：左侧前庭下神经 功 能低。Scarpas 神经节Young YH 2003前庭神经炎-数天数周VEMP潜伏期异常的判断VEMP和冷热试验都有确定病变侧别的作用BPPV的定义发作性自身不稳，视物旋转伴BPPV的病因学的病因学 l创伤的剪切力作用创伤的剪切力作用 l缺血缺血l前庭毒性前庭毒性l内耳积水内耳积水 l自身免疫自身免疫l特发性特发性乳突震动的使用乳突震动的使用?l复位时乳突震荡器的应用，并不能改善疗效。复位时乳突震荡器的应用，并不能改善疗效。l较早的一项研究认为乳突震动可以提高疗效，可能较早的一项研究认为乳突震动可以提高疗效，可能是由于样本较小的缘故是由于样本较小的缘故.目前不推荐进行乳突震动治疗目前不推荐进行乳突震动治疗Thank You
