1、第十一章第十一章青青 光光 眼眼课时安排：课时安排：2 2学时学时教学目的要求：1.掌握青光眼的发病机理及分类,急性闭角型青光眼的临床表现及治疗原则。型青光眼的临床表现及治疗原则。2.熟悉各类型青光眼的临床表现、诊断要点。点。3.了解青光眼的预防。了解青光眼的预防。教学重点与难点：教学重点与难点：1.青光眼的发病机理及分类。2.急性闭角型青光眼的临床表现及治疗原则。则。3.各类型青光眼的临床表现、诊断要点。4.青光眼的预防。教学方法：讲授法教学手段：多媒体教学第一节第一节概述概述青光眼是一组以特征性视神经萎缩和和视野缺损为共同特征的疾病。?眼压升高的水平?视神经对压力损害的耐受性1.1.概念概
2、念?一种主要的致盲疾病?主要危险因素：病理性眼压增高正常人眼压高眼压症正常眼压青光眼相关知识相关知识EXIT2.眼压眼压定义：眼球内容物作用于眼球内壁的压力。a、统计学概念10-21mmHg，平均16mmHg b、双眼差异不大于5mmHg c、24小时波动不大于8mmHg正常值：正常眼压是不引起视神经损害的眼压水平从临床角度看：房水的循环途径房水的循环途径a、房水生成速度b、房水通过小梁的阻力c、上巩膜静脉压眼压高低的眼压高低的3 3个因素：个因素：增加房水排出、减少房水生成?有一定的遗传倾向?视神经萎缩?视野缺损3.视 神经损害EXIT机制：机械学说和缺血学说。机械学说强调视神经纤维直接受压
3、，轴浆流中断的重要性；缺血学说则强调视神经供血不足，对眼压耐受性降低的重要性。3.视 神经损害EXIT4.4.高危因素高危因素?年龄年龄?低血压?糖尿病?心血管病：动脉硬化?近视、远视5.诊断眼压：Goldmann眼压计的准确性相对最好房角：从虹膜表面到角膜内面的距离小于14角膜厚度，应考虑是窄房角视野：自动视野计已成为评价青光眼视野的标准检查视盘检查：直接检眼镜检查EXIT视神经萎缩视神经萎缩6.青光眼的分类青光眼的分类急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼闭角型青光眼开角型青光眼原发性青光眼继发性青光眼婴幼儿型青光眼青少年型青光眼青光眼合并其它先天异常先天性青光眼第二节第二节原发性青光眼原发性青
4、光眼眼压升高时前房角的状态开开放放开开角角型型青青光光眼眼关关闭闭闭闭角角型型青青光光眼眼房角关闭机制：房角关闭机制：1.瞳孔阻滞型瞳孔阻滞型2.非瞳孔阻滞型：周边虹膜肥厚型和非瞳孔阻滞型：周边虹膜肥厚型和睫状体前位型睫状体前位型3.多种机制共存型多种机制共存型1.瞳孔阻滞型2.非瞳孔阻滞型：1）周边虹膜肥厚型2）睫状体前位型一、急性闭角性青光眼病因：未阐明，但眼球局部解剖结构变异，被公认为主要发病因素（小眼球、小角膜、前房浅、房角窄、合并远视眼等）特点：?性别：女多于男2：1?年龄：多大于50岁?双眼先后或同时发病诱因：症状：情绪波动、疲劳、气候突变、长时间在暗处眼剧烈胀痛、虹视、视力下降伴
5、头痛、恶心、呕吐激发试验：暗室、俯卧、暗室加俯卧读书、散瞳试验临床表现及分期：临床表现及分期：发作期急性大发作间歇期慢性期绝对期先兆期小发作临床前期1.1.临床前期临床前期一眼急性发作而另外一只眼未曾发作未曾急性发作过，但具有浅前房、虹膜膨隆、房角狭窄，有青光眼家族史、激发试验阳性者2.2.先兆期先兆期为一过性或反复的小发作，休息或睡眠后可缓解，多不留下永久性损害。症状：虹视、视力下降、眼胀、头痛、恶心体征：眼压40mmHg、角膜轻度水肿、瞳孔稍散大、光反应迟钝3.急性发作期急性发作期症状：体征：有剧烈眼胀痛、畏光、流泪、视力严重下降、伴头痛、恶心、呕吐1、眼压50mmHg2、眼前段混合性充血
6、，角膜上皮水肿，角膜后色素沉着，瞳孔散大、对光反应消失，浅前房，房水闪辉。3.急性发作期急性发作期体征：3、病情缓解后症状减轻、视力好转、前段留下永久性损害，如KP、虹膜萎缩、色素脱失、后粘连、瞳孔形态异常、房角广泛粘连、青光眼斑等。EXIT4.间歇期间歇期表现：诊断标准：有明确的小发作史房角开放或大部分开放不用药或用少量缩瞳剂即可稳定在正常水平1、小发作后自行缓解;2、可有视野缺损。5.慢性期急性发作后，房角广泛粘连（通常180）眼压中度升高视野缺损青光眼视盘凹陷持续高眼压、失明6.绝对期二、慢性闭角性青光眼病因：同急闭临床特点：1、病史：反复发作史视蒙、虹视可缓解2、多不充血，浅前房，眼压
7、高时可有角膜水肿、瞳孔可有散大二、慢性闭角性青光眼临床特点：3、眼底：视盘早期正常、晚期萎缩4、24小时眼压高峰达35mmHg以上，反复发作后房角渐渐闭塞5、眼压描记：c值可有下降6、视野：可有缺损三、原发性开角型青光眼三、原发性开角型青光眼一种病因不完全明了，可能与遗传有关的青光眼。特点：眼压高，房角开放，组织学检查发现小梁网Schlemm管系统存在病理改变从而使房水外流收阻。病史：早期可无症状，晚期可有视物模糊、眼胀、头痛、虹视，可有家族史早期眼部可无改变，晚期有瞳孔稍散大、虹膜萎缩、一般无充血眼压高，前房深度正常；房角始终开放临床特点：临床特点：眼压、视野、视盘中二项为阳性加上房角为开角
8、即可确诊EXIT眼底：晚期C/D大于0.6，双眼C/D相差0.2以上，视盘凹陷呈卵圆行扩大，边缘宽度不一且变窄，颜色苍白24小时眼压：昼夜差大于或等于8mmHg双眼压差不小于5mmHg视野：生理盲点扩大、鼻侧阶梯、管状视野激发试验：饮水、饮水加压描记视视盘盘凹凹陷陷视野缺损EXIT旁中心暗点弓形暗点象限型缺损管状视野颞侧视岛正常眼压青光眼：正常眼压青光眼：具有特征性青光眼视盘损害和视野缺损，但眼压始终在统计学正常值范围。供血不足，视神经对眼压的耐受性降低。血管痉挛性疾病，如偏头痛、Raynaud 现象、缺血性血管疾病。视盘出血、盘沿下方或颞下方切迹、视盘周围萎缩，视野缺损较局限。?拟副交感神经
9、药（缩瞳剂）：毛果云香碱?-肾上腺能受体阻滞剂：噻吗洛尔?肾上腺能受体激动剂：1%肾上腺素?前列腺素制剂：不能与毛果云香碱合用?碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺?高渗剂：甘油、甘露醇保存视功能原发性青光眼的治疗目的：?降低眼压?视神经保护性治疗方法：常用药物：常用手术方法：常用手术方法：?周边虹膜切除术、激光虹膜切开术?小梁切除术?睫状体冷冻术?白内障联合手术PAGG的治疗原发性青光眼的治疗1.缩小瞳孔 用1%毛果芸香碱每半小时滴眼一次，急性大发作时，每隔5分钟滴眼一次，共滴3次，然后每隔30分钟一次，共4次，以后改为每小时一次。2.联合用药 全身应用高渗剂、碳酸酐酶抑制剂，b-受体阻滞剂。3.手术治
10、疗POAG的治疗原发性青光眼的治疗1.药物治疗 常用b-受体阻滞剂或肾上腺能受体激动剂联合缩瞳剂2.激光治疗3.滤过性手术小梁切除术第三节高眼压症1、眼压高于统计学正常上限2、长期随访并不出现视神经视野损害高眼压症1、眼压在正常范围2、发生典型的青光眼视神经萎缩和视野缺损正常眼压性正常眼压性青光眼第四节第四节继发性青光眼继发性青光眼由于某些眼病或全身病使房水出路受由于某些眼病或全身病使房水出路受阻而引起眼压增高的一组青光眼。定义：分类：青光眼睫状体炎综合征皮质激素性青光眼眼外伤所致青光眼晶体源性青光眼新生血管性青光眼恶性青光眼虹膜睫状体炎继发青光眼EXIT青光眼睫状体炎综合征1.概念反复发作性
11、眼压升高，房角开放，伴有轻度睫状体炎的一种继发性青光眼。2.一般情况好发于青壮年，男多于女，多为单眼发病。预后较原发性青光眼好。EXIT青光眼睫状体炎综合征?中年男性多见?高眼压（50mmHg以上）?角膜后羊脂状KP?前房轴深正常、房角无粘连、无闪辉、缓解后可复发3.临床特点：EXIT青光眼睫状体炎综合征EXIT4.诊断依据年龄、性别、单眼、反复发作性眼压升高、羊脂状 KP发作时房角开放、症状不剧烈间歇期激发试验阴性青光眼睫状体炎综合征EXIT5.治疗1）控制眼压、消除炎症：噻吗洛尔、激素、乙酰唑胺治疗2）一般不宜手术3）一般不宜用缩瞳剂第五节第五节先天性或发育性青光眼先天性或发育性青光眼定义
12、：分类：先天性青光眼是在胎儿发育过程中，前房角发育异常，小梁网-Schlemm系统不能发挥有效的引流功能，而使眼压升高的一类青光眼。婴幼儿型青光眼青少年型青光眼青光眼合并其它先天异常临床特点：临床特点：发生于新生儿或婴幼儿畏光、流泪、眼睑痉挛角膜浑浊、角膜直径增大、有角膜浑浊、角膜直径增大、有“水眼水眼”之称之称全麻下发现：眼压、房角、眼轴、视盘凹陷异常异常治疗：手术,房角切口术或小梁切除术婴幼儿型青光眼婴幼儿型青光眼婴婴幼幼儿儿性性青青光光眼眼二、青少年型青光眼?病因同上?发生于青少年，表现似原发性开角型青光眼?眼压波动较大?30岁以下进行性近视应排除青光眼?眼底多豹纹状、视盘萎缩?视野缺损
13、?房角：虹膜附着高位，色素较多?治疗：同原发性开角型青光眼临床特点：案例分析案例分析患者 女性，52岁。因左眼胀痛伴视物模糊2天入院。2天前晚间看书后突感左眼胀痛，视力下降、虹视及恶心。眼部检查：视力 右眼 1.0、左眼 0.2，右眼角膜透明，周边前房浅，左眼混合充血，角膜水肿，瞳孔中等度散大，对光反射迟钝，虹膜纹理不清，右眼眼底视盘边界清，左眼眼底窥不清。眼压：右眼14mmHg，左眼眼压54mmHg。请思考：1.患者诊断是什么2.诊断依据是什么？3.如何进行治疗？案例分析案例分析1.诊断：左眼闭角型青光眼急性发作期，右眼闭角型青光眼临床前期2.诊断依据：因左眼胀痛伴视物模糊有虹视及恶心。眼部检查：视力 右眼 1.0、左眼 0.2，右眼角膜透明，周边前房浅，左眼混合充血，角膜水肿，瞳孔中等度散大，对光反射迟钝，虹膜纹理不清，右眼眼底视盘边界清，左眼眼底窥不清。眼压 右眼14mmHg，左眼眼压54mmHg。案例分析案例分析3.对于该患者目前的主要治疗原则是挽救视力。要在最短时间内控制高眼压，减少对视功能的损害并防止房角形成永久性粘连。因此目前应用20%甘露醇250ml快速静滴，同时选择缩瞳剂、房水生成抑制剂滴眼，待眼压被控制后可行眼内或眼外引流手术治疗。
