1、硬脑膜下血肿清除术手术护理查房 马莹学习内容第一部分：定义第二部分：适应症第三部分：手术配合第四部分：手术护理要点延伸硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别首先明确一个概念，什么是硬膜？硬膜是在颅骨和脑组织间的一层坚韧的薄层膜状结构，是用来保护我们的脑组织的屏障。这样就出现了两个间隙：硬膜和颅骨之间的”硬膜外“，以及硬膜和脑组织之间的“硬膜下在这两个间隙造成的血肿，也就被称为硬膜下血肿和硬膜外血肿。血肿的形状会有不同，一个是半月形的一个是梭形的，出血部位不同造成的临床表现也不同。简单地说：硬膜下出血：出血在硬脑膜之下往往有脑组织明显挫伤，比较容易引起脑水肿等，往往有意识障碍。多是对冲损伤。硬膜外出血：在
2、硬膜和骨膜之间往往有颅骨骨折头疼剧烈常伴有呕吐，不合并脑及其他损伤的话意识比较清楚。多是直接暴力之下的损伤硬膜外血肿因为有硬膜的阻挡不会直接接触到脑组织，并且因为硬膜的限制血肿不容易出现扩散，很容易包在一块在CT或磁共振上面出现一个凸透镜形状的影子。因为不合并脑其它损伤的话意识比较清楚硬膜下血肿，基本上属于直接在脑组织表面出血，而脑组织表面没有什么限制的东西了，所以出血很容易向两面渗透，所以他的表现就会在靠近脑组织的一边看到血肿贴着脑组织的纹理，另一边贴着脑膜变成新月形状所以往往有脑组织挫伤，有意识障碍第一部分：概述硬脑膜下血肿是一种常见的、致命的、却又不可逆的继发性疾病，常继发于对冲性脑挫裂
3、伤或皮质静脉撕裂，多见于额颞部。急性硬膜下血肿症状类似硬膜外血肿，但昏迷时间长，中间清醒期不明显。症状取决于血肿的扩展。除有颅内压增高的症状外，常随着血肿推移脑组织导致脑疝危及生命。一旦确诊需要立即手术 病因急性硬脑膜下血肿是由脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，属复合型硬膜下血肿。急性硬膜下血肿出血来源多为脑挫裂伤皮质动静脉破裂，多为复合型硬膜下血肿，即与同部位脑内血肿、脑挫伤并存，个别与硬膜外血肿并存；部分急性硬膜下血肿出血来源于桥静脉损伤，原发损伤轻微，此类血肿多不伴有脑挫裂伤或脑挫伤轻微，称为单纯性血肿临床表现急性硬膜下血肿多合并较重脑挫伤，临床分类大多数为重型颅脑损伤，伤后原发昏迷多较深，
4、复合性硬膜下血肿中间清醒期少见，多表现意识障碍进行性加重，较少出现中间清醒期，即使意识障碍程度曾一度好转，也为时短暂，随着脑疝形成迅又陷入深昏迷。在脑挫伤的基础上随着血肿的逐渐形成可迅速形成脑疝进入深昏迷。与单纯脑挫伤比较颅内压增加更加显著，患者伤后意识障碍更为严重。颅内压增高症状如呕吐、躁动比较常见；生命体征变化如血压升高、脉压差增大、呼吸及脉搏缓慢、体温升高等明显。伤后早期可因脑功能区的损伤和血肿的压迫产生相应的神经系统局灶性体征，如：中枢性面舌瘫及偏瘫、失语、癫痫等；出现小脑幕切迹疝时出现同侧瞳孔散大、眼球固定，对侧肢体瘫痪，治疗不及时或无效可迅速恶化出现双侧瞳孔散大、去皮质强直及病理性
5、呼吸，进入濒危状态。特急性颅内血肿常见于减速性对冲性损伤所致硬膜下血肿。单纯性急性硬膜下血肿多有中间清醒期，病情进展相对较慢，局部损伤体征少见，颅内压增高表现及出现小脑幕切迹疝后表现与复合性硬膜下血肿相似。若是在观察过程中有新体征出现，系伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重等，均应考虑颅内继发血肿的可能。检查辅助检查首选CT扫描，既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿；颅骨X线平片检查，约有半数患者可出现骨折。1.CT扫描可于就诊后迅速完成，表现为脑表面的新月形高密度影，内侧皮质内可见点片状出血灶，脑水肿明显，同侧侧脑室受压变形，中线向对侧移位，是目前颅脑损伤、颅内血肿首选且最常
6、用确诊依据。2.MRI可清晰显示血肿及合并损伤的范围和程度，但费时较长，有意识障碍者不能配合检查，多不应用于急性期颅脑损伤患者。诊断对小儿及老人急性硬脑膜下血肿的诊断，应注意其临床表现各具特点；小儿脑受压症状出现较早，较重，有时脑挫裂伤不重但脑水肿或肿胀却很明显，易有神经功能缺损，癫痫较多，预后较成人差；老年人因血管硬化，脑萎缩，脑的活动度大，故轻微头伤也可造成严重损害，故急性硬脑膜下血肿多属对冲性复合型血肿，常伴有脑内血肿，虽然脑水肿反应不如青年人重，但组织修复能力差，恢复慢，并发证多，病死率亦高。治疗急性硬脑膜下血肿病情发展快，伤情重，一经诊断，应刻不容缓，争分夺秒地尽早施行手术治疗。第
7、二 部 分：手 术 适 应 症1.颅脑CT或MR检查发现，急性幕上硬膜下血肿40ml，并且引起脑组织受压着2.颅脑CT或MR检查发现，急性幕上硬膜下血肿1cm、脑室或脑池受压明显或引起小脑幕切迹疝者。3.颅脑CT或MR检查发现，急性幕上硬膜下血肿40ml但引起明显神经系统功能损伤者4.经钻孔探查术证实有硬膜下血肿者麻醉方式：气管插管全身麻醉手术体位：侧卧位或根据外伤部位选择体位常用手术器械及物品：脑外器械包，1号、4号丝线，绷带卷。特殊器械及物品：颅骨电钻全套，冷光源全套，高频电刀，电动吸引器，双极电凝，骨蜡，脑棉，止血纱布，明胶海绵，头圈，脑室引流管，脑室引流袋，脑外手术薄膜。第三部分：手术
8、配合手 术 步 骤1 消毒皮肤，铺巾，贴手术薄膜。2 头皮注射肾水，沿切口每隔23cm做腱膜下注射。3 弧行切开皮肤，皮下及腱膜层 4 游离皮瓣止血，弹簧拉钩拉开皮瓣，暴露骨板。5 切开及剥离骨膜，显露颅骨。6 于血肿骨板上方钻孔。7 切开硬脑膜（此时淤血立即喷出）迅速缓解颅内高压。8 轻轻压下脑皮质，进一步排除凝血块。9 锯开骨瓣，在需切开骨瓣的边缘上钻一小骨孔，再用线锯锯开颅骨瓣，扩大硬脑膜切口。递骨膜剥离子撬开骨瓣，湿纱布包裹，妥善保管。5*12圆针1号丝线悬吊硬膜。10 检查清除脑室内积血，清理血肿，彻底止血。11 硬脑膜下放置引流管。12 缝合切口。护理1 术前病护的心理护理：病人及
9、家属对急性硬脑膜下血肿清除术存在一定的忧虑，担心手术是否成功，成功后能否适应今后工作，生活是否受到影响等。此时应向家属及患者做好沟通，为了降低颅内压保全生命，清除颅内血肿是最有效的治疗方法。护士自身准备：参与手术的护士应保持身体清洁，进手术间前应换上手术室专用鞋，除去身上的任一饰物，内外衣尽可能都换下，内衣不换者应避免衣领、袖外露，穿好专用洗手衣和裤，将上衣扎入裤中，防止衣着宽大影响消毒隔离；戴上专用手术帽和口罩，要求遮盖住全部头发及口鼻，要求遮盖住全部头发及口鼻，检查自己的指甲不长且无甲下积垢。手或臂部皮肤无破损及化脓性感染，方可进入手术间准备手术。手术配合巡回护士配合1 迅速与麻醉医生，手
10、术医生共同做好手术前查对工作。2 建立快速输液通道，必要时行中心静脉穿刺，确保输液输血及中心静脉压的监测。3 协助麻醉医生做好麻醉：全麻+管插管。4 摆好手术体位：一般病人平卧于手术台上，头和身体必须保持在同一水平面上，如果头放置过低可导致脑淤血，从而增加手术野出血，双手自然放于身体两侧，中单固定，双腿伸直，膝下垫一软方枕，避免双腿伸直时间过长而引起神经麻痹，床头抬高515，绑脚带固定于膝关节上面，如为仰卧头侧位，病人平卧于手术台上，头侧向健侧，颈部不要过度扭曲，保证气管导管的通常，患侧肩下垫一小沙袋，头略抬高约1015。健侧的耳部应置于头圈内，防止耳部压伤，患侧的耳内塞一棉球，以防消毒液流入
11、耳内，手术结束时取出。5 接好颅骨电钻、高频电刀、冷光源、电动吸引器电源，检查其性能是否完好。6 与器械护士共同认真清点用物，检查器械性能是否完好。器械与护士配合1 把所需物资准备齐全，提前15分钟洗手上台。2 与巡回护士共同穿好手术衣后，戴好手套，整理器械台上用物。3 与巡回护士清点术中用物，检查器械性能是否完好。4 递海绵钳夹持碘酊，乙醇纱球消毒皮肤，递手术巾，布巾钳，协助铺巾，递脑外手术薄膜，干纱垫一块协助贴膜。5 备0.25%普鲁卡因200ml+肾上腺素45滴，递20ml注射器及7号针头做皮下注射，再换长针头做腱膜下注射，固定吸引器管，双极电凝器。6 递干纱垫2块于切口两侧，递20号刀
12、切开头皮，递头皮夹钳夹持头皮夹止血，递3mm侧孔吸引头持续吸引。7 递20号刀游离皮瓣，电凝止血，递头皮拉钩牵开皮瓣，暴露骨板，递20号刀切开骨膜，用骨膜剥离子剥离骨膜，显露颅骨。8 递颅骨电钻于血肿骨板上方钻孔，冲创器抽吸生理盐水边钻边滴于孔周，用骨蜡止血。9 递脑膜钩勾起脑膜，11号刀切开硬脑膜，吸引器头吸除血块，递荣脑压板轻轻压下脑皮质，递电动开颅钻，开颅铣刀锯开骨瓣，骨蜡止血，递脑膜剪剪开硬脑膜。10 递吸引器头吸出残余血块及碎化脑组织，电凝止血或准备不同大小的明胶海绵、止血纱布及脑棉随时传递用于止血，递脑室引流管，中弯钳协助放置于硬脑膜下。11 与巡回护士共同清点棉片、缝针、纱布，纱
13、球，器械数目。512圆针1号丝线缝合硬建立快速输液通道，必要时行中心静脉穿刺，确保输脑膜，用生理盐水冲洗后。递负压引流管置于骨瓣下渗血处，中弯钳协助盖骨瓣。递颅骨锁固定或递824圆针1号丝线间断缝合肌筋膜、帽状腱膜。12 递824圆针4号丝线间断缝合皮下组织，递中弯钳取下头皮夹，海绵钳夹持乙醇纱球消毒皮肤，递924角针1号丝线间断缝合皮肤（或用皮肤缝合器）；递海绵钳夹持乙醇纱球消毒皮肤，纱布，棉垫覆盖切口，绷带卷包扎。术后护理1 根据观察病人生命体征，意识状态，瞳孔及神经系统的动态变化，了解病人的营养状态，自理能力等。2 观察内容包括：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等，其中意识观察最为重要
14、。3 昏迷病人应注意：保持呼吸道通畅，保持正确的体位（抬高床头1530）营养的供给，预防并发症（压疮，泌尿系统感染，肺部感染，暴露性角膜炎，关节挛缩）。4 躁动的护理：呼吸道不通畅导致缺氧，尿潴留导致膀胱过度充盈，大便干硬导致排便反射，冷热，饥饿等不舒适均可引起躁动，寻找并解除引起躁动的原因，不盲目使用镇定剂或强制性约束，以免导致颅内压增高。适当加以保护，以防外伤及意外，若躁动病人变安静，或由原来安静变躁动，常提示病情变化。第 四 部 分：手 术 护 理 要 点1.多为急诊手术，接通知后快速准备好所需物品和抢救设备2.脑疝形成后颅内压力较高，可快速静脉滴注甘露醇250毫升，防止切开硬膜时脑组织
15、溢出或突然降压引起脑组织移位、血压下降3.术中出现脑组织急性膨出，应考虑其他部位继发出血可能，应去除骨瓣止血后迅速关颅，急查CT或根据病情行钻孔探查术4.脑挫裂伤表面应仔细彻底止血，用双极电凝变烧灼边生理盐水冲洗5.拆封分流装之前要再次核对型号、长度、有效期6.严格无菌操作，密切配合缩短手术时间7.对缺损较大的病例可在植片中间将硬脑膜悬吊，减少硬膜外死腔8.术中保护好取出骨瓣，颅内压不高时可将骨瓣还原结语急性硬脑膜下血肿病人病情复杂多变，危险性很大，却又是可逆的继发性病变，由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理生理改变。若未及时处理，可导致脑疝危及生命，早期发现和及时处理可在很大程度上改善预后。硬脑膜下血肿清除术的目的是为脑功能的恢复创造最优良的条件，预防和治疗并发症，以期保全患者的生命，争取最完全的康复。
