1、社区精神分裂症病例管理（优选）社区精神分裂症病例管理精神障碍的分类精神障碍的分类 三套分类系统三套分类系统ICD10,DSM,CCMDICD10,DSM,CCMD 0 0 脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精神障碍神障碍 1 1 精神活性物质与非依赖性物质所致精精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍神障碍 2 2 精神分裂症，其它精神病性障碍精神分裂症，其它精神病性障碍 3 3 情感性精神障碍（心境障碍）情感性精神障碍（心境障碍）4 4 神经症与心理因素有关的精神障碍神经症与心理因素有关的精神障碍精神障碍的分类（续）精神障碍的分类（续）5 5 与心理因素有关的生理障
2、碍与心理因素有关的生理障碍6 6 人格障碍、意向控制障碍（冲动控制障碍与性变态）人格障碍、意向控制障碍（冲动控制障碍与性变态）7 7 精神发育迟滞精神发育迟滞8 8 儿童少年期精神障碍儿童少年期精神障碍9 9 其它精神障碍及司法鉴定和心理卫生相关的几种情况其它精神障碍及司法鉴定和心理卫生相关的几种情况社区卫生服务机构社区卫生服务机构职责职责1.1.配合精神卫生医疗机构或精神科专业人员，配合精神卫生医疗机构或精神科专业人员，查清本社区精神疾病的发病人数，建立精神疾查清本社区精神疾病的发病人数，建立精神疾病患者的健康档案。病患者的健康档案。2.2.参与常见精神疾病的早期防治，开展心理健参与常见精神
3、疾病的早期防治，开展心理健康咨询与辅导，识别常见精神疾病，并指导转康咨询与辅导，识别常见精神疾病，并指导转诊。诊。3.3.在精神卫生医疗机构的指导下开展社区精神在精神卫生医疗机构的指导下开展社区精神疾病患者的服药督导和疾病患者的服药督导和病情监测病情监测管理。管理。精神卫生医疗机构精神卫生医疗机构职责职责1.1.负责对社区卫生服务机构进行精神卫生岗位负责对社区卫生服务机构进行精神卫生岗位培训，并组织相关考核。培训，并组织相关考核。2.2.每月一次指导社区卫生服务机构开展精神疾每月一次指导社区卫生服务机构开展精神疾病的早期防治，提供心理健康咨询与辅导。病的早期防治，提供心理健康咨询与辅导。3.3
4、.对常见精神疾病进行诊断，拟定治疗方案并对常见精神疾病进行诊断，拟定治疗方案并随时接受社区服务机构相关人员的业务咨询。随时接受社区服务机构相关人员的业务咨询。目录目录对对规范规范的理解的理解相关知识相关知识精神分裂症精神分裂症防复发防复发抗精神病药物治疗抗精神病药物治疗家庭护理家庭护理精神康复精神康复规范规范特点特点社区医生和专科医生各司其职社区医生和专科医生各司其职社区医生社区医生在社区开展精神分裂症病例的管理和在社区开展精神分裂症病例的管理和康复康复专科医生专科医生确定诊断和制定、调整治疗方案，以确定诊断和制定、调整治疗方案，以及对急症（暴力攻击、自伤自杀、拒绝治疗等）患及对急症（暴力攻击
5、、自伤自杀、拒绝治疗等）患者的处置，并对社区医生提供技术指导者的处置，并对社区医生提供技术指导社区医生和专科医生之间形成双向转诊的合作制度社区医生和专科医生之间形成双向转诊的合作制度规范规范特点特点方法社区个案管理方法社区个案管理标准标准精神症状是否改善精神症状是否改善自知力是否恢复自知力是否恢复社会功能是否恢复社会功能是否恢复目标目标 通过提供基本的医疗卫生服务，通过提供基本的医疗卫生服务，控制医疗费用，促进精神疾病患者早日控制医疗费用，促进精神疾病患者早日融入社会，达到真正的康复。融入社会，达到真正的康复。是在精神卫生医疗机构确定诊断、是在精神卫生医疗机构确定诊断、并有明确治疗方案的精神分
6、裂症患者并有明确治疗方案的精神分裂症患者社区卫生服务机构管理的对象社区卫生服务机构管理的对象病情复发的十大危险因素正常人难以想象的主观痛苦自知力缺失对所有的症状都否认是病态表现，拒绝治疗目的降低复发率和再住院率貌似恐怖，却无生命危险正确掌握住院和出院时机澄清“你的意思是”避免患者与妄想对象单独相处阳性、阴性症状，镇静作用最强精神分裂症（Schizophrenia）去除诱因，及时疏导患者的心理问题2 精神分裂症，其它精神病性障碍社区精神分裂症病例管理流程图社区精神分裂症病例管理流程图绿色：所有适用对象均应完成的内容；黄色：对患者应在社区卫生服务机构中处绿色：所有适用对象均应完成的内容；黄色：对患
7、者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给予额外关注；红色：患者病情较危急，须引起高度注意，理，但需社区医生对其给予额外关注；红色：患者病情较危急，须引起高度注意，应立即转诊。应立即转诊。随访中的注意事项随访中的注意事项根据病情，定期访视，做好随访记录根据病情，定期访视，做好随访记录督促服药，注意复发征兆，及时采取措施督促服药，注意复发征兆，及时采取措施危机干预当患者出现肇事苗头时，一方面危机干预当患者出现肇事苗头时，一方面 加强看管，另一方面需要和专加强看管，另一方面需要和专科科 医生联系，采取措施医生联系，采取措施社区医生在社区开展精神分裂症病例的管理和康复目的降低复发率和再住院率自
8、杀观念敢于讨论自杀，加强看护病程趋向于反复发作或慢性迁延具诊断意义的妄想内心被揭露感、被控制感思维：无端认为别人害自己绿色：所有适用对象均应完成的内容；提高患者的语言表达和情感表达能力职业康复（技能培训、就业咨询等）0 脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精神障碍与医生谈话时，患者和家属谁在场，谁不在场？依赖型让他先作决定，启发式谈话，保持距离随访中的注意事项随访中的注意事项协助并督促转诊协助并督促转诊提供心理疏导，解决具体困难提供心理疏导，解决具体困难指导康复指导康复鼓励和帮助病人进行生活训练，参与社鼓励和帮助病人进行生活训练，参与社会活动、接受职业训练会活动、接受职业训练科普宣教，指导家属科普宣
9、教，指导家属社区卫生服务机构职责红色：患者病情较危急，须引起高度注意，应立即转诊。情感淡漠(apathy)惧怕西药的副作用而不遵医嘱黄色：对患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给予额外关注；凭空闻语在精神卫生医疗机构的指导下开展社区精神疾病患者的服药督导和病情监测管理。结局（Outcome）的影响因素目录目录对对规范规范的理解的理解相关知识相关知识精神分裂症基本知识的了解精神分裂症基本知识的了解预防复发预防复发抗精神病药物治疗抗精神病药物治疗家庭护理家庭护理精神康复精神康复精神分裂症精神分裂症（Schizophrenia）什么“分裂”了？知知情情意意意意知知情情“分裂分裂”的含义的
10、含义具有思维、情感、意志行为等多方面具有思维、情感、意志行为等多方面的障碍的障碍个体的精神活动与环境不协调个体的精神活动与环境不协调Sch.Sch.的病因的病因病因未明病因未明“气死人不偿命气死人不偿命”精神刺激只是发精神刺激只是发病的诱因（病的诱因（InducerInducer），不是病因），不是病因（causecause）有遗传倾向，但不是遗传性疾病有遗传倾向，但不是遗传性疾病Sch.Sch.的危害的危害患病率高世界患病率高世界1%1%，中国，中国0.65%0.65%住院率最高占精神科住院患者的住院率最高占精神科住院患者的2/32/3复发率高首次发作治愈后的两年内，停药复发复发率高首次发作
11、治愈后的两年内，停药复发率高达率高达80%80%致残率高五种残疾之一致残率高五种残疾之一疾病负担（疾病负担（global burden of disease,GBDglobal burden of disease,GBD）包括本人、家庭和社会包括本人、家庭和社会精神分裂症的精神分裂症的临床表现临床表现精神活动的三个组成部分精神活动的三个组成部分认知认知 感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定向力向力情感情感 内心体验和外在表现内心体验和外在表现意志行为意志行为 低级意志和高级意志低级意志和高级意志知知情情意意知觉障碍知觉障碍(disorde
12、rs of perception)(disorders of perception)幻听（幻听（auditoryauditory hallucinationhallucination）凭空闻语凭空闻语 评论性评论性 命令性命令性 议论性议论性思维化声思维化声(思维鸣响思维鸣响)(thought hearing)(thought hearing)自己的思维变成声音听到了自己的思维变成声音听到了思维过程障碍思维过程障碍思维松弛思维松弛不知所云不知所云思维破裂思维破裂词的杂拌词的杂拌思维中断思维中断思潮突然中止思潮突然中止思维云集思维云集异己思想突然大量涌现异己思想突然大量涌现思维内容障碍思维内容障
13、碍妄想妄想妄想妄想(delusion)(delusion)是诊断精神病的分水岭，具有是诊断精神病的分水岭，具有三大特征歪曲事实、坚信不移、个人独有三大特征歪曲事实、坚信不移、个人独有Sch.Sch.常见的妄想有关系妄想、被害妄想、夸大常见的妄想有关系妄想、被害妄想、夸大妄想、罪恶妄想、嫉妒妄想、钟情妄想等妄想、罪恶妄想、嫉妒妄想、钟情妄想等具诊断意义的妄想内心被揭露感、被控制感具诊断意义的妄想内心被揭露感、被控制感自知力自知力(Insight)(Insight)自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力自知力缺失对所有的症状都否认是病态表现，拒自知力缺失对
14、所有的症状都否认是病态表现，拒绝治疗绝治疗自知力不全有些自知力不全有些“病感病感”，但不能具体分析症状；，但不能具体分析症状；承认部分症状是病，对其他症状予以否认承认部分症状是病，对其他症状予以否认自知力完全承认有病，并能透彻地分析症状，有自知力完全承认有病，并能透彻地分析症状，有求治愿望求治愿望情感障碍（情感障碍（Emotional DisordersEmotional Disorders）情感倒错情感倒错欣快欣快意志（意志（volitionvolition）行为障碍）行为障碍意向倒错意向倒错 木僵木僵缄默症缄默症 精神运动性兴奋精神运动性兴奋症状归类症状归类阳性症状（阳性症状（positi
15、ve symptomspositive symptoms）阴性症状（阴性症状（negative symptomsnegative symptoms）认知障碍（认知障碍（cognitive dysfunctioncognitive dysfunction）阳性症状阳性症状 幻觉幻觉妄想妄想思维紊乱思维紊乱阴性症状阴性症状思维贫乏思维贫乏(poverty(poverty of thought)of thought)情感淡漠情感淡漠 (apathy)(apathy)意志缺乏意志缺乏(abulia)(abulia)认知障碍：信息整合能力，执行功能认知障碍：信息整合能力，执行功能精神症状的判定精神症状的
16、判定“纵向比较纵向比较”将病人的目前表现与其既往的将病人的目前表现与其既往的一贯表现相比较；一贯表现相比较；“横向比较横向比较”与同类人进行比较。有明显的与同类人进行比较。有明显的异常，用其他原因不能解释，才可以认定是精神异常，用其他原因不能解释，才可以认定是精神异常。异常。注意正常人也可以表现短暂的精神异常，而精神注意正常人也可以表现短暂的精神异常，而精神分裂症患者也可以保存部分正常的精神活动，因分裂症患者也可以保存部分正常的精神活动，因此，要结合患者的人格特征、一贯表现、病因、此，要结合患者的人格特征、一贯表现、病因、病史等，才能准确判断。病史等，才能准确判断。发病及转归发病及转归多起病于
17、青壮年（多起病于青壮年（16351635岁）岁）常缓慢起病常缓慢起病病程趋向于反复发作或慢性迁延病程趋向于反复发作或慢性迁延有慢性化倾向和衰退的可能有慢性化倾向和衰退的可能症状演变趋势症状演变趋势 症状症状病程病程阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状精神衰退精神衰退分型分型 偏执型偏执型(妄想型妄想型)疑（幻觉妄想为主，患病人疑（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后较好数最多，预后较好)青春型青春型 乱（思维破裂，行为幼稚，愚蠢）乱（思维破裂，行为幼稚，愚蠢）紧张型紧张型 僵（木僵与兴奋交替）僵（木僵与兴奋交替）单纯型单纯型 懒（起病缓慢，阴性症状为主，预后懒（起病缓慢，阴性症状为主，预后最差，容易衰
18、退）最差，容易衰退）未分型（又称其它型）未分型（又称其它型）诊断诊断DSMIVDSMIV，ICD10ICD10，CCMD3CCMD3症状标准症状标准严重程度标准严重程度标准病程标准病程标准1 1个月个月排除标准排除标准抗精神病药的治疗作用抗精神病药的治疗作用缓解阳性症状缓解阳性症状改善阴性症状改善阴性症状改善至少不损害认知功能改善至少不损害认知功能长期治疗防止复发长期治疗防止复发精神分裂症疗效判断精神分裂症疗效判断症状全部消失症状全部消失自知力完全恢复自知力完全恢复社会功能复原社会功能复原其中，药物的疗效占其中，药物的疗效占70%70%左右，其他依靠心理治左右，其他依靠心理治疗、行为训练，家庭
19、和社会支持疗、行为训练，家庭和社会支持结局（结局（OutcomeOutcome）的影响因素）的影响因素 家族史家族史 发病年龄发病年龄 精神刺激精神刺激 起病形式起病形式 病前性格病前性格 分型分型 治疗治疗 治疗是否及时治疗是否及时 对治疗的反应对治疗的反应 维持治疗维持治疗复发次数复发次数 病程长短病程长短家庭和社会支持家庭和社会支持 目录目录对对规范规范的理解的理解相关知识相关知识精神分裂症精神分裂症如何防止复发如何防止复发抗精神病药物治疗抗精神病药物治疗家庭护理家庭护理精神康复精神康复精神分裂症是高复发率的疾病精神分裂症是高复发率的疾病世界卫生组织近期在全球范围内的多中心研究世界卫生组
20、织近期在全球范围内的多中心研究显示，精神分裂症的复发率高达显示，精神分裂症的复发率高达50%50%左右。左右。首次发病治愈后的首次发病治愈后的2 2年之内，如果不维持治疗，年之内，如果不维持治疗，复发率接近复发率接近80%80%。相反，经过系统的药物维持治疗，复发率可低相反，经过系统的药物维持治疗，复发率可低于于20%20%。病情复发的十大危险因素病情复发的十大危险因素1 1 阳性精神病家族史阳性精神病家族史 2 162 16岁之前起病岁之前起病3 3 起病前无明显精神刺激起病前无明显精神刺激 4 4 缓慢起病缓慢起病 5 5 病前性格有缺陷病前性格有缺陷 病情复发的十大危险因素病情复发的十大
21、危险因素6 6 治疗不及时治疗不及时 7 7 对治疗药物不敏感对治疗药物不敏感 8 8 未坚持系统的维持治疗未坚持系统的维持治疗9 9 以往有过复发以往有过复发 10 10 家庭和社会支持不良家庭和社会支持不良复发的危害复发的危害复发次数越多，治愈的可能性越小复发次数越多，治愈的可能性越小病情逐渐呈现慢性化，最终导致精神衰退，表病情逐渐呈现慢性化，最终导致精神衰退，表现为现为生活懒散，不讲卫生生活懒散，不讲卫生思维贫乏，缺乏内心感受思维贫乏，缺乏内心感受情感淡漠，对他人漠不关心情感淡漠，对他人漠不关心对生活、事业无所追求对生活、事业无所追求成为家庭和社会的负担成为家庭和社会的负担综合措施防复发
22、综合措施防复发家属要定期带患者门诊复查家属要定期带患者门诊复查 坚持维持治疗坚持维持治疗 帮助患者客观认识疾病，理解复发的危害帮助患者客观认识疾病，理解复发的危害去除诱因，及时疏导患者的心理问题去除诱因，及时疏导患者的心理问题矫正人格缺陷矫正人格缺陷建立良好的家庭支持系统建立良好的家庭支持系统营造宽松的生活环境营造宽松的生活环境识别复发先兆识别复发先兆自知力丧失自知力丧失拒绝服药拒绝服药失眠失眠昼夜节律颠倒昼夜节律颠倒情绪波动情绪波动猜疑猜疑发呆发楞，问话不答发呆发楞，问话不答注意复写症状注意复写症状季节因素季节因素关于药物维持治疗关于药物维持治疗 目的降低复发率和再住院率目的降低复发率和再住
23、院率维持用药的时间首次发作维持用药的时间首次发作1212年，复发者年，复发者 2525年年终生服药的一般标准终生服药的一般标准病程持续病程持续5 5年以上未治愈年以上未治愈复发次数复发次数 3 3次次维持用药的剂量因人而异，病情稳定的时间维持用药的剂量因人而异，病情稳定的时间越长，维持剂量越小越长，维持剂量越小复发对策复发对策尽快就医尽快就医增加药量增加药量评估危险行为发生的风险评估危险行为发生的风险保证患者和家人的安全保证患者和家人的安全必要时住院治疗必要时住院治疗目录目录对规范的理解相关知识精神分裂症防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复精神药物(psychotropic drugs)抗精
24、神病药（Antipsychotics）情感稳定剂(Mood-stabilizer)抗焦虑药(Antianxiety drugs)抗抑郁药(Antidepressants)关于印发关于印发社区卫生服务机构用药参考目录社区卫生服务机构用药参考目录的通知的通知卫医发号 2007-9-6 中枢神经系统药物布桂嗪氯丙嗪丙戊酸吗啡奋乃静阿司匹林罗痛定氯氮平*复方阿司匹林哌甲酯艾司唑仑复方氨基比林（安痛定）尼可刹米地西泮对乙酰氨基酚洛贝林苯海索酚麻美敏吡拉西坦卡马西平氨基比林/苯巴比妥/非那西丁/咖啡因（索米痛）苯巴比妥苯妥英吲哚美辛谷维素桂利嗪双氯芬酸布洛芬倍他司汀川芎嗪尼莫地平曲克芦丁氟桂利嗪仨饱倆倒
25、盐酸氯丙嗪治疗 精神分裂症医院抗精神病药的适应症抗精神病药的适应症治疗所有精神病性症状，主要是治疗所有精神病性症状，主要是阳性症状阳性症状幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等阴性症状阴性症状思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等认知功能认知功能注意障碍、记忆障碍、执行功能注意障碍、记忆障碍、执行功能对症治疗，而不是对病治疗对症治疗，而不是对病治疗 抗精神病药的分类抗精神病药的分类第一代(First-Generation of Antipsychotics,FGA)第二代(Second Generation of Antipsychotics,S
26、GA)传统传统新型新型经典经典非经典非经典多巴胺多巴胺2 2受体拮抗剂受体拮抗剂多巴胺、五羟色胺双重拮抗多巴胺、五羟色胺双重拮抗剂剂抗精神病药的副作用抗精神病药的副作用1.镇静作用依靠让病人睡觉来治疗精神病？镇静作用危害降低警觉性，损害认知功能，加重阴性症状只在必要时（兴奋、不合作、焦虑、自伤、攻击等)才应用镇静作用强的药2.2.锥体外系副作用（锥体外系副作用（EPSEPS）n机制抗精神病药拮抗黑质、纹状体部位的多机制抗精神病药拮抗黑质、纹状体部位的多巴胺巴胺2 2（D2D2）受体所致）受体所致n表现表现n类帕金森症震颤、肌强直（面具脸，颈强直，类帕金森症震颤、肌强直（面具脸，颈强直，吞咽困难
27、，四肢强直，碎步等）吞咽困难，四肢强直，碎步等）n静坐不能静坐不能n急性肌张力障碍（双眼上翻、扭转痉挛等）急性肌张力障碍（双眼上翻、扭转痉挛等）n处理以上三种情况可以用抗胆碱药安坦对抗，处理以上三种情况可以用抗胆碱药安坦对抗，静坐不能多用安定或心得安静坐不能多用安定或心得安迟发性运动障碍迟发性运动障碍（Tardive Dyskinesia,TDTardive Dyskinesia,TD）表现多种肌群的不自主运动，多发生于长期用药表现多种肌群的不自主运动，多发生于长期用药之后，难以逆转之后，难以逆转口舌颊三联症最为常见口舌颊三联症最为常见肢体的舞蹈样或捻丸样动作肢体的舞蹈样或捻丸样动作肌张力低下
28、肌张力低下麻痹型，可涉及颈肌、腰肌麻痹型，可涉及颈肌、腰肌躯干运动不协调躯干运动不协调 发生率发生率 FGA 35%,SGA 1%FGA 35%,SGA 1%机制机制D2D2受体的增敏反应受体的增敏反应多巴胺功能亢进多巴胺功能亢进迟发性运动障碍（续）迟发性运动障碍（续）治疗治疗减药或换药减药或换药停用抗胆碱药停用抗胆碱药使用使用D D2 2受体拮抗剂（氟哌啶醇）或受体拮抗剂（氟哌啶醇）或D D2 2受体耗竭受体耗竭剂（利血平）或抗组胺药（非那根）剂（利血平）或抗组胺药（非那根）促大脑代谢治疗促大脑代谢治疗预防预防尽量避免长期、大剂量使用尽量避免长期、大剂量使用D D2 2受体拮抗作用强受体拮抗
29、作用强的药物的药物避免长期服用抗胆碱药避免长期服用抗胆碱药抗精神病药的副作用抗精神病药的副作用3.3.心血管系统心率加快、体位性低血压心血管系统心率加快、体位性低血压4.4.肝脏损害转氨酶肝脏损害转氨酶5.5.血液系统白细胞血液系统白细胞6.6.内分泌系统泌乳、体重增加、性功能下降、月经紊乱、内分泌系统泌乳、体重增加、性功能下降、月经紊乱、糖尿病糖尿病7.7.过敏反应皮疹过敏反应皮疹8.8.抗胆碱能副作用口干、便秘、视物模糊、排尿困难等抗胆碱能副作用口干、便秘、视物模糊、排尿困难等9.9.猝死猝死恶性综合症恶性综合症（Malignant SyndromeMalignant Syndrome）表
30、现意识模糊、肌强直，高热，大汗，磷酸激表现意识模糊、肌强直，高热，大汗，磷酸激酶大幅增高，死亡率酶大幅增高，死亡率20%20%发生大量用药、多种药物合用、骤然停药、伴发生大量用药、多种药物合用、骤然停药、伴有躯体疾病有躯体疾病处理停药，降温，大量补充液体和营养，松弛处理停药，降温，大量补充液体和营养，松弛肌肉，防治并发症肌肉，防治并发症 常用的经典抗精神病药常用的经典抗精神病药分类 代表药 治疗特点 剂量(mg/天)用法(片/天)锥外反应 其它不良反应 酚噻嗪类 氯丙嗪 阳性症状 300-600 12-24 中度 过度镇静,心肝损害,口干,便秘 奋乃静 同上20-50 10-25中度同上较轻
31、甲硫达嗪 紧张焦虑 300-600 12-24 轻度 心血管损害 三氟拉嗪 阴性症状为主 20-60 4-12 重度 较轻 五氟利多 阳性症状 20-80/周 1-4/周 重度 较轻 丁酰苯类氟哌啶醇兴奋躁动8-204-10重度较轻苯甲酰胺舒必利情感症状为主600-12006-12重度较轻硫杂蒽类泰尔登抑郁焦虑200-5008-20轻度镇静高抗素阳性症状20-602-6重度较轻复康素阴性症状20-404-8重度较轻长效针剂长效针剂代表药氟癸酯，氨棕酯，哈力多等代表药氟癸酯，氨棕酯，哈力多等使用方法急性期使用方法急性期1212周周/针，维持期针，维持期2424周周/针针特点作用持久，使用简便，多
32、用于急性期合并特点作用持久，使用简便，多用于急性期合并用药或恢复期维持治疗，副作用较轻，但长期用药或恢复期维持治疗，副作用较轻，但长期应用有蓄积作用应用有蓄积作用常用的非经典抗精神病药常用的非经典抗精神病药代表药 治疗特点 剂量(mg/天)用法(片/天)锥外反应 其它不良反应 氯氮平阳性、阴性症状，镇静作用最强200-600 8-24轻嗜睡，诱发癫痫，心肝损害，流涎，粒细胞减少维思通阳性、阴性症状，镇静作用弱，服用方便2-61-3轻头痛，闭经，体重增加奥氮平同上，价格贵5-201-4轻体重增加思瑞康同上，价格贵200-600 1-3轻阿立哌唑激活10-301-3轻什么是好药？什么是好药？疗效阴
33、性、阳性症状，认知功能疗效阴性、阳性症状，认知功能提高提高生活质量（生活质量（Quality of Life,QOLQuality of Life,QOL）副作用（安全性）过度镇静，长期副作用，副作用（安全性）过度镇静，长期副作用，可逆性可逆性服用简便依从性（服用简便依从性（compliancecompliance）好）好经济药物经济学经济药物经济学(PharmacoEconomics,PE)(PharmacoEconomics,PE)何为一线用药，何为一线用药，FGA,SGA?FGA,SGA?抗精神病药物的使用原则抗精神病药物的使用原则 药量 逐渐加量 最低有效剂量 逐渐减量 维持治疗 时间
34、 抗精神病药的使用原则抗精神病药的使用原则缓慢加减缓慢加减系统治疗系统治疗足量只要未达痊愈，又无严重副作用，就应足量只要未达痊愈，又无严重副作用，就应坚决加至最高治疗量坚决加至最高治疗量足程急性期足程急性期6868周，慢性期周，慢性期3 3个月以上个月以上尽可能单一用药尽可能单一用药长期维持治疗剂量与疗程因人而异长期维持治疗剂量与疗程因人而异针对不同症状的选药针对不同症状的选药兴奋常温冬眠，氟哌啶醇注射，氯硝西泮注射，兴奋常温冬眠，氟哌啶醇注射，氯硝西泮注射，氯氮平，氯氮平，ECTECT不合作五氟利多，长效针剂不合作五氟利多，长效针剂伴焦虑抑郁泰尔登，甲硫达嗪，舒必利伴焦虑抑郁泰尔登，甲硫达嗪
35、，舒必利 伴躯体疾病伴躯体疾病 SGASGA，奋乃静，氟哌啶醇，奋乃静，氟哌啶醇阴性症状阴性症状SGA,SGA,舒必利，三氟拉嗪舒必利，三氟拉嗪 长期维持治疗长期维持治疗 SGASGA，长效针剂，长效针剂难治性病例的选药难治性病例的选药n系统回顾既往用药品种、剂量、疗程、疗系统回顾既往用药品种、剂量、疗程、疗效、副作用效、副作用n曾经达到曾经达到“临床痊愈临床痊愈”的药的药n没有用过的、不同类别的药没有用过的、不同类别的药n既往治疗不系统的药既往治疗不系统的药n合并用药合并用药用药的艺术用药的艺术选药要讲出理由选药要讲出理由寻找疗效与副作用之间的平衡寻找疗效与副作用之间的平衡时刻注意个体差异时
36、刻注意个体差异探索经验、注重总结探索经验、注重总结以科学指导用药以科学指导用药药物并不能解决患者所有的问题药物并不能解决患者所有的问题尊重患者的知情权尊重患者的知情权预期目标短期和长期预期目标短期和长期副作用及其对策特别是首次用药之后副作用及其对策特别是首次用药之后服药方法及疗程服药方法及疗程预期费用预期费用何时复诊何时复诊目录目录对对规范规范的理解的理解相关知识相关知识精神分裂症精神分裂症防复发防复发抗精神病药物治疗抗精神病药物治疗家庭护理家庭护理精神康复精神康复严重不良反应的处理严重不良反应的处理不良反应表现处理n急性肌张力障碍多在服用锥体外系统副作用较大的药物时出现突然双眼上翻，或者头往
37、一侧扭转貌似恐怖，却无生命危险口服安坦 送医院 n吞咽困难也是锥外副作用的一种喝水发呛，进食缓慢，大量食物含于口中难以下咽可出现噎食，甚至危及生命吃半流食 立即通知医生 减药或换药 n血白细胞下降这是药物引起的血液系统损害，须高度重视！定期化验检查时，白细胞有连续下降趋势，或者已经低于4000/mm3 服药过程中，若出现不明原因的发热，应立即检查白细胞立即通知医生 加用升白细胞的药物 密切监测血象 停药 严重不良反应的处理严重不良反应的处理不良反应表现处理n药物过敏多表现为皮疹有过敏史者更应注意通知医生寻找过敏源服用抗过敏药停药观察 n药源性癫痫 大发作突然发作意识丧失，全身抽搐，持续数十秒钟
38、，可自行缓解，过后有遗忘多发生在服药剂量较大时一般无生命危险防止摔伤 不要用力按压四肢 减药或换药 加用抗癫痫药物精神病人危险行为的观察与对策精神病人危险行为的观察与对策精神病人的危险行为精神病人的危险行为 危险行为危险行为自伤、自杀自伤、自杀伤人、毁物伤人、毁物出走出走危险行为的背后是精神病性症状所支配危险行为的背后是精神病性症状所支配了解和识别症状是预防危险行为发生的基础了解和识别症状是预防危险行为发生的基础易导致危险行为的症状特点及对策易导致危险行为的症状特点及对策症状特点对策 命令性 幻听出现的时间和内容不可预测患者对幻听的指令言听计从非常危险，最好住院治疗 被害 妄想思维：无端认为别
39、人害自己情感：紧张、恐惧、愤怒、敌对行为：逃避、攻击、自伤确认患者的妄想对象避免患者与妄想对象单独相处表示同情、理解，不争辩易导致危险行为的症状特点及对策易导致危险行为的症状特点及对策症状特点对策焦虑、抑郁表现为躁动不安，以发泄为目的的攻击、自伤或毁物行为，多带有发作性或少语少动、悲观厌世，甚至自杀行为可能是症状，也可能是药物副作用关键在于识别，最好咨询专业医生若是症状，可加用抗焦虑药或抗抑郁药若是副作用，减少药量可能缓解言语行为杂乱无章 持续地言语行为增多，难以自控，多伴有失眠，冲动行为无目的性药物治疗为主，必要时约束门诊与住院门诊与住院精神科门诊精神科门诊初诊初诊程序家属程序家属患者患者家
40、属家属需提供的病史资料起病时间、诱因、需提供的病史资料起病时间、诱因、表现、表现、诊疗过程、疾病转归以及患者的生活、社交、诊疗过程、疾病转归以及患者的生活、社交、工作、学习等情况。工作、学习等情况。一般一般30403040分钟分钟复诊复诊介绍上次就诊以来的变化，包括症状、服药情介绍上次就诊以来的变化，包括症状、服药情况、疗效、副作用、生活、工作情况等况、疗效、副作用、生活、工作情况等一般一般10151015分钟分钟就诊注意事项就诊注意事项 明确就诊目的明确就诊目的提供病史要真实、客观提供病史要真实、客观叙述简单明了，重点突出叙述简单明了，重点突出最好作书面准备最好作书面准备保留病人的文字材料，
41、记录病人的原话保留病人的文字材料，记录病人的原话与医生谈话时，患者和家属谁在场，谁不在场？与医生谈话时，患者和家属谁在场，谁不在场？何时需要住院何时需要住院 自伤、伤人倾向自伤、伤人倾向严重的情绪抑郁，悲观绝望严重的情绪抑郁，悲观绝望原有的症状反复出现，有日趋加重的迹象；原有的症状反复出现，有日趋加重的迹象；拒绝治疗，劝说无效；拒绝治疗，劝说无效；伴有继发性问题，如严重躯体疾病、酒或药伴有继发性问题，如严重躯体疾病、酒或药物滥用物滥用家庭护理中的常见误区及家庭护理中的常见误区及注意事项注意事项发病早期发病早期（发病（发病接受正规治疗）接受正规治疗）常见误区常见误区注意事项注意事项否认患有精神病
42、早期发现精神异常紧张、恐惧、不知所措尽快接受现实、稳定情绪内疚、自责、羞耻感通过各种可能的途径(亲友、书报、咨询等)了解有关知识盲目就诊、服药尽早到精神病专科医院就诊惧怕西药的副作用而不遵医嘱严格遵医嘱，督促病人服药治疗中期治疗中期（接受正规治疗（接受正规治疗临床治愈临床治愈 ）常见误区常见误区注意事项注意事项对加药犹豫不决了解药物常识住院恐惧正确掌握住院和出院时机求治心切，频繁换药或换医生与医生建立固定的联系，建立打“持久战”的心理准备见好就收，不了解何为“治愈”了解疗效判定标准复诊不及时督促病人定期复诊记录患者康复日记康复期康复期（痊愈之后（痊愈之后）常见误区常见误区注意事项注意事项擅自停
43、药，“好了伤疤忘了疼”摸索维持治疗的药物品种和剂量过度保护用药简单化冷漠、指责鼓励病人料理生活、交流情感对“病”过于敏感，“草木皆兵”合理安排生活节奏期望值过高或过低 识别复发早期征兆 小结小结精神病患者的家庭护理任重而道远精神病患者的家庭护理任重而道远了解相关知识是护理好病人的根本前提了解相关知识是护理好病人的根本前提家属的心理健康水平对患者的康复至关重要家属的心理健康水平对患者的康复至关重要目录目录对对规范规范的理解的理解相关知识相关知识精神分裂症精神分裂症防复发防复发抗精神病药物治疗抗精神病药物治疗家庭护理家庭护理精神康复精神康复 精神疾病患者精神疾病患者 面临的最大困难是什么？面临的最
44、大困难是什么？难以重返社会生活难以重返社会生活精神康复精神康复又称社会心理康复又称社会心理康复目的是使患者的生活、工作、学习、社交等能目的是使患者的生活、工作、学习、社交等能力全面恢复到病前水平，而绝对不仅仅是去除力全面恢复到病前水平，而绝对不仅仅是去除疾病疾病康复治疗应与临床治疗同步实施康复治疗应与临床治疗同步实施精神康复在医学中的地位精神康复在医学中的地位医学医学预防医学预防医学（没有病病）（没有病病）临床医学临床医学（有病治病）（有病治病）康复医学康复医学（恢复功能）（恢复功能）精神康复精神康复精神康复的内容精神康复的内容 医学康复（祛除症状，防止复发）医学康复（祛除症状，防止复发）心理
45、康复（客观对待疾病，提高心理承受能心理康复（客观对待疾病，提高心理承受能力，纠正性格缺陷）力，纠正性格缺陷）社会康复（提高社交技能）社会康复（提高社交技能）职业康复（技能培训、就业咨询等）职业康复（技能培训、就业咨询等）康复措施康复措施生活技能训练生活技能训练文娱治疗文娱治疗社会技能训练社会技能训练作业治疗作业治疗精神残疾精神残疾定义患精神病一年以上未愈，并且导致患者对定义患精神病一年以上未愈，并且导致患者对家庭、社会应尽的职能出现一定程度的障碍家庭、社会应尽的职能出现一定程度的障碍精神病精神病精神残疾精神残疾该不该办该不该办“残疾证残疾证”？精神康复从家庭沟通开始精神康复从家庭沟通开始家庭沟
46、通的意义家庭沟通的意义了解患者的内心感受了解患者的内心感受建立和谐的家庭气氛建立和谐的家庭气氛介绍知识、提高治疗的依从性介绍知识、提高治疗的依从性帮助患者解决心理问题、调节情绪帮助患者解决心理问题、调节情绪提高患者的语言表达和情感表达能力提高患者的语言表达和情感表达能力帮助家属缓解心理压力帮助家属缓解心理压力了解患者的感受了解患者的感受病态感受随时出现、无法自控病态感受随时出现、无法自控难以区分症状与现实难以区分症状与现实正常人难以想象的主观痛苦正常人难以想象的主观痛苦既发的紧张、恐惧、敏感既发的紧张、恐惧、敏感注意力难以集中注意力难以集中敌视、攻击倾向敌视、攻击倾向孤独无助、渴望关心孤独无助
47、、渴望关心沟通方式沟通方式正式与非正式相结合正式与非正式相结合体态端庄，平等体态端庄，平等目光对视、平视目光对视、平视身体接触拍肩、拉手、拥抱身体接触拍肩、拉手、拥抱经常给他以微笑和问候，表现你对他的关怀与经常给他以微笑和问候，表现你对他的关怀与挚爱挚爱语言表达语言表达尽量中性语言，避免笼统使用术语尽量中性语言，避免笼统使用术语讲话清晰、平和、中肯，必要时重复所讲话清晰、平和、中肯，必要时重复所说的话说的话内容简洁、明确，如果要向他提出问题，内容简洁、明确，如果要向他提出问题，或吩咐他做事，每次只说一件事或吩咐他做事，每次只说一件事对于患者明显脱离现实的想法，不要试对于患者明显脱离现实的想法，
48、不要试图去说服他，更不要同他争辩或嘲笑他图去说服他，更不要同他争辩或嘲笑他积极的倾听积极的倾听神情专注，即使他看来注意力分散，也不要忽神情专注，即使他看来注意力分散，也不要忽视他视他鼓励性短语鼓励性短语少打断少打断适时表示同情和理解适时表示同情和理解澄清澄清“你的意思是你的意思是”提问方式提问方式封闭式只需用封闭式只需用“是是”、“否否”或或“好好”、“不好不好”做出选择，如做出选择，如“你今天心情好你今天心情好吗？吗？”这种提问方式多用于问候或澄清这种提问方式多用于问候或澄清事实事实开放式给病人自由表述的空间，如开放式给病人自由表述的空间，如“你今天你今天心情怎么样？心情怎么样？”这种提问方
49、式有利于了这种提问方式有利于了解更多信息解更多信息尽量避免暗示性提问如尽量避免暗示性提问如“你是不是今天心情你是不是今天心情不好？不好？”这种提问方式有可能产生误导，这种提问方式有可能产生误导，获得不准确的信息获得不准确的信息针对不同病情患者的接触技巧针对不同病情患者的接触技巧兴奋躁动口气平和，安抚为主，等待药物起效兴奋躁动口气平和，安抚为主，等待药物起效抑郁自责态度和蔼，耐心解释，减压抑郁自责态度和蔼，耐心解释，减压依赖型让他先作决定，启发式谈话，保持距离依赖型让他先作决定，启发式谈话，保持距离要求多坚持原则，话到为止，软中带硬要求多坚持原则，话到为止，软中带硬易激惹出言谨慎，连哄带夸易激惹
50、出言谨慎，连哄带夸针对不同病情患者的接触技巧针对不同病情患者的接触技巧幻觉妄想相信其感受的真实性，只关心，幻觉妄想相信其感受的真实性，只关心，不反驳不反驳躯体化淡化不适感，正性暗示躯体化淡化不适感，正性暗示敏感多疑解释、保证、不厌其烦敏感多疑解释、保证、不厌其烦自杀观念敢于讨论自杀，加强看护自杀观念敢于讨论自杀，加强看护如何与精神病人谈如何与精神病人谈“病病”对于自知力丧失的病人，交谈中尽量回避对于自知力丧失的病人，交谈中尽量回避“病病”字，以建立信任的关系字，以建立信任的关系对于对疾病过份担心的病人，也要淡化对于对疾病过份担心的病人，也要淡化“病病”字，以减轻焦虑字，以减轻焦虑对于受症状支配
