1、1 神经外科护理人员的特点神经外科护理人员的特点 强烈的职业责任感 病情观察的主动性 从理论到实践到经验 敏锐的观察力2学习目标学习目标 了解有哪些观察指标 掌握生命体征的观察 懂得如何观察血压、控制血压 懂得判断意识，了解意识障碍的种类 掌握瞳孔观察方法及其病情变化3观察的指标观察的指标 生命体征 神志 瞳孔 GCS平分 肢体活动 头部敷料 24小时出入量 生化指标 持续血氧饱和度 颅内压的监护：有创颅内压的监护 引流管的监护：位置，引流物的性状、量4生命体征生命体征 最重要的观察指标5体体 温温 正常体温正常体温 体温分体温分：低热低热 中度中度 高热高热 术后发热（前三天吸收热），普通感
2、染发术后发热（前三天吸收热），普通感染发热热 颅内感染颅内感染 持续性高热持续性高热 中枢性高热中枢性高热6体体 温温7中枢性发热主要特点中枢性发热主要特点 突然高热，体温可直线上升，达突然高热，体温可直线上升，达4041 躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过过0.5 虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面及躯干虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉肢发凉 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快一般不伴
3、有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快 因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动 高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果8中枢性发热常见的疾病中枢性发热常见的疾病 脑血管病脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出血性多脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交通动脉瘤室出血和蛛网膜
4、下腔出血较常见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热 脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症发症 癫痫癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热暂性功紊乱，导致发热9中枢性发热的处理中枢性发热的处理 人工冬眠冰敷 亚低温 外界环境温度 静脉滴注冷生理盐水（46）10脉脉 搏
5、搏 控制心率（正常心率60-100次/分）反应心脏功能的重要指标颅内压增高脑疝病人代偿期 失代偿期11呼吸（呼吸方式、节律、频率）呼吸（呼吸方式、节律、频率）保持呼吸道通畅 中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期）外周性呼吸衰竭12脑挫裂伤：伤后36小时是急性高颅压发生的高峰潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。时间：地点：神经外科医生办公室主讲：签名：瞳孔改变为神经外科病人观察的重要项目之一，对判断病情和及时发现颅内增高危象小脑幕切迹疝非常重要表现为双目睁开，眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语言活动
6、均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体无自主运动，呈现意识内容消失。ICP5mmHg时，注意观察是否引流过度，可在医生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。一般多为舌后坠导致，需要及时与医生沟通，进行敞开气道处理-口咽通气道，气管插管，气管切开等处理。分析其意义时，应着重瞳孔改变的发展，并结合病人的自身情况，意识状态，生命体征和神经系统体征等改变，以免造成误诊。cushing反应：颅内压急剧升高时，病人出现血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢（两慢一高），继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸心跳停止，这种变化称库欣（Cushing）反应。时间：地点：神经外科医生办公室主讲：签名
7、：颅内压（ICP）：是指颅内容物对颅腔所产生的压力，通常用脑脊液的压力来代表。确保ICP监测的准确性：癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热准确记录引流量及性质；疼痛强度评分Wong-Baker脸ICP突然增加超过10mmHg（排除外界干因扰素）,应报告医生。癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热容量血管过度收缩，肺循环阻力增加亮度，角度，速度，刺激度0级 不能活动。中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停
8、数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快4070次每分。均匀、持久 长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停。13外周性呼吸衰竭外周性呼吸衰竭 肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症。14血血 压压（1）血压和颅内压的关系，颅内压增高可以代偿性引起血压增高。（2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血等。（3）脑室出血、颅内压与血压（4）脑疝与血压（5）高血压脑出血病人血压的调节15血血 压压 血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节 BP2001
9、10mmHg降压治疗，使血压维持略高于发病前水平 BP180200100110mmhg之间，密切监测血压，避免过快降压引起脑低灌注 BP40mmHg如血压不变而中心静脉压增高则提示心功能不全。应用阿托品类药物也使瞳孔散大，因注意区别。瞳孔改变为神经外科病人观察的重要项目之一，对判断病情和及时发现颅内增高危象小脑幕切迹疝非常重要嗜睡：意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。瞳孔改变为神经外科病人观察的重要项目之一，对判断病情和及时发现颅内增高危象小脑幕切迹疝非常重要瞳孔改变为神经外科病人观察的重要项目之一，对判断病情和及时发现颅内增高危象小脑幕
10、切迹疝非常重要反应心脏功能的重要指标颅内压增高脑疝病人代偿期 失代偿期（2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血等。2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。WHO对疼痛程度的分级标准为四级：疼疼 痛痛24意意 识识 相当主观的指标25意识障碍的分类意识障碍的分类 嗜睡：嗜睡：意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。意识模糊意识模糊：患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。昏睡昏睡:患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如
11、针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。浅昏迷浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。2627意识障碍的几种特殊类型意识障碍的几种特殊类型 1 谵妄状态谵妄状态：又称急性神经错乱状态，表现为意识清晰度降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失常，常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。2 醒状昏迷醒
12、状昏迷：属于特殊类型的意识障碍。表现为双目睁开，眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语言活动均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体无自主运动，呈现意识内容消失。28 GCS指数指数 -动态观察动态观察睁眼计分 言语反应计分 肢体运动计分自动睁眼4回答正确5按嘱动作6呼之睁眼3回答错误4痛刺激定位5刺痛睁眼2含混不清3痛刺激躲避 4不能睁眼1只能发音2痛刺激屈曲 3不能发音1痛刺激过伸2不能活动129 GCS指数指数 -动态观察动态观察30 GCS指数指数 -动态观察动态观察31伴随意识障碍的一些常见重要反伴随意识障碍的一些常见重要反应应cushing反应反应：颅内压急剧升高时，病人
13、出现血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢（两慢一高两慢一高），继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸心跳停止，这种变化称库欣（Cushing）反应。鼾声呼吸鼾声呼吸：昏迷的病人出现鼾声呼吸，多代表病情加重，气道梗阻。一般多为舌后坠导致，需要及时与医生沟通，进行敞开气道处理-口咽通气道，气管插管，气管切开等处理。下颌式呼吸：下颌式呼吸：就是在呼吸时，只看到下颌活动，且多呈现出口角牵动下唇运动的现象。为呼吸中枢衰竭的一种表现。出现这种呼吸时病人已经濒临死亡。32癫痫的急症处理癫痫的急症处理 对伴有意识障碍的大发作，一定要动作迅速。尽快给予患者经脉注射安定或者丙戊酸钠注射液，大部分癫痫能够止住
14、！处置步骤：迅速而不慌乱按压人中、防止舌咬伤让家属立刻找医生或其他护士配药注药33瞳孔观察瞳孔观察 瞳孔改变为神经外科病人观察的重要项目之一，对判断病情和及时发现颅内增高危象小脑幕切迹疝非常重要34瞳孔评价瞳孔评价 瞳孔的大小 瞳孔的形状 对光反射35瞳孔观察方法瞳孔观察方法 检查时光线应该着视轴先刺激一侧瞳孔，再刺激对侧瞳孔 交替或摆动的光线在每侧瞳孔需要停留3至5S，并重复数次 移离眼旁约20cm36注意事项注意事项 聚光，等距 亮度，角度，速度，刺激度 对比373级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要镇痛药。自发性颅内出血：多见于发病后3小时内瞳孔变化时间：地点：神经外
15、科医生办公室主讲：签名：儿童50-100mmH20（4-7.嗜睡：意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。1级 肌肉仅能抽动，无肢体活动。5级 肌力正常。排出外界干扰因素（躁动、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）时间：地点：神经外科医生办公室主讲：签名：血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注，血压应根据患者发病前血压水平调节ICP突然增加超过10mmHg（排除外界干因扰素）,应报告医生。瞳孔改变为神经外科病人观察的重要项目之一，对判断病情和及时发现颅内增高危象小脑幕切迹疝非常重要自发性颅内出血：多见于发病后3小时内瞳孔变化严格无菌操作，防
16、止颅内感染。脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热cushing反应：颅内压急剧升高时，病人出现血压升高（收缩压升高显著）、脉搏减慢、呼吸减慢（两慢一高），继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸心跳停止，这种变化称库欣（Cushing）反应。遵医嘱固定引流管的高度；ICP突然增加超过10mmHg（排除外界干因扰素）,应报告医生。GCS指数 -动态观察躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.瞳孔观察瞳孔观察 一般对严重颅内压增高及重型颅脑损伤
17、急性期病人，应每1530分钟观察一次，并做记录，以作对比。38瞳孔观察瞳孔观察 单侧瞳孔中度散大、光反射减弱单侧瞳孔散大、光反射消失、伴上睑下垂和眼球运动障碍一侧颞叶沟回疝形成，压迫同侧动眼神经而导致的状态。双侧瞳孔散大、反射消失、眼球固定、昏迷程度加深急性高颅压脑疝晚期。39瞳孔观察瞳孔观察 双侧瞳孔大少多变，反复无常：脑干周围出血、挫伤、水肿等术后及外伤后的原发或继发脑干损伤。单眼或双眼瞳孔缩小、光反射减弱脑疝早期，一侧动眼神经受刺激的一种兴奋性反射，发现这种改变对早期预防脑疝发生有重要意义。40瞳孔观察瞳孔观察 颅内血肿在急性颅脑损伤中发生率高，3小时内高发，以单侧瞳孔改变为主 脑挫裂伤
18、：伤后36小时是急性高颅压发生的高峰 原发脑干损伤：伤后即发生瞳孔大小不等，变化无常 自发性颅内出血：多见于发病后3小时内瞳孔变化41瞳孔观察瞳孔观察 颅内占位性病变：术后24小时内发生病情变化较多。分析其意义时，应着重瞳孔改变的发展，并结合病人的自身情况，意识状态，生命体征和神经系统体征等改变，以免造成误诊。双侧瞳孔散大、光发射消失是脑疝晚期或脑干缺氧的表现，故病情十分危急。应用阿托品类药物也使瞳孔散大，因注意区别。42颅脑外伤瞳孔活动变化颅脑外伤瞳孔活动变化 救治的同时不断观察瞳孔，对一侧瞳孔回缩或双侧瞳孔回缩的病人，说明瞳孔散大的时间不长。脑组织受压时间短，预后较好。双侧瞳孔散大时间持续
19、90min是接近意识不可逆时限。一侧瞳孔散大和瞳孔正常但有ct改变的病人，经手术治疗后一般预后较好。43肌力分级肌力分级 5级 肌力正常。4级 可对抗阻力活动。3级 肢体能对抗重力，抬离地面。2级 肌肉可收缩，不能对抗重力。1级 肌肉仅能抽动，无肢体活动。0级 不能活动。44颅内压定义颅内压定义 颅内压（ICP）：是指颅内容物对颅腔所产生的压力，通常用脑脊液的压力来代表。正常值：成人70-200mmH20（5-15mmHg）儿童50-100mmH20（4-7.5mmHg）45ICP评定标准评定标准 正 常：5-15mmHg；轻度升高：15-20mmHg；中度升高：20-40mmHg；重度升高：
20、40mmHg46颅内压增高原因颅内压增高原因 颅内容物体积的增加 颅腔容积缩减“三主征”：头痛 呕吐 视神经乳头水肿47一般多为舌后坠导致，需要及时与医生沟通，进行敞开气道处理-口咽通气道，气管插管，气管切开等处理。长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停。对伴有意识障碍的大发作，一定要动作迅速。ICP40mmHg：急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备。ICP20mmHg时报告医生（排除外界干扰因素）；妥善固定连接处，防止因重力过度牵拉而意外脱出，避免晃动患者头部，防止光纤探头移位，避免损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生；检查时光线应该着视轴先刺激一侧瞳孔，再刺激对侧瞳孔处置
21、步骤：迅速而不慌乱保持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出；自发性颅内出血：多见于发病后3小时内瞳孔变化（6）血压过低 术中失血 脱水 休克ICP突然增加超过10mmHg（排除外界干因扰素）,应报告医生。让家属立刻找医生或其他护士0级 不能活动。体温分：低热 中度 高热分析其意义时，应着重瞳孔改变的发展，并结合病人的自身情况，意识状态，生命体征和神经系统体征等改变，以免造成误诊。cushing反应：颅内压急剧升高时，病人出现血压升高（收缩压升高显著）、脉搏减慢、呼吸减慢（两慢一高），继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸心跳停止，这种变化称库欣（Cushing）反应。要妥善固
22、定在头部，不能打折，否则ICP测量不准确；保持清洁干燥，不能浸湿，否则ICP测量不准确。2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。GCS指数 -动态观察原发脑干损伤：伤后即发生瞳孔大小不等，变化无常颅内压监护治疗的探讨颅内压监护治疗的探讨 ICP20mmHg:观察，暂时不需要降颅压处理。ICP在2040mmHg：采用一般措施降低颅内压，如抬高床头，镇静，放出脑脊液，临时应用甘露等脱水药物，仍无效者采取急诊手术减压。ICP40mmHg：急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备。48颅内压监护治疗的探讨颅内压监护治疗的探讨49持续持续ICP监测的护理监测的护理确
23、保确保ICP监测的准确性：监测的准确性：确定“0”参考值排出外界干扰因素（躁动、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）50持续持续ICP监测的护理监测的护理ICP值变化观察值变化观察ICP20mmHg时报告医生（排除外界干扰因素）；ICP突然增加超过10mmHg（排除外界干因扰素）,应报告医生。ICP5mmHg时，注意观察是否引流过度，可在医生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。在观察ICP变化的同时要注意观察神志、瞳孔及生命体征的变化，ICP增高早期常缺乏相应临床表现，症状和体征滞后。51持续持续ICP监测的护理监测的护理ICP传感器的护理：传感器的护理：要妥善固定在头部，不能打折，否则ICP测
24、量不准确；妥善固定连接处，防止因重力过度牵拉而意外脱出，避免晃动患者头部，防止光纤探头移位，避免损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生；保持清洁干燥，不能浸湿，否则ICP测量不准确。52持续持续ICP监测的护理监测的护理引流管的护理：引流管的护理：保持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出；遵医嘱固定引流管的高度；准确记录引流量及性质；严格无菌操作，防止颅内感染。53持续持续ICP监测的护理监测的护理体位的护理：体位的护理：术后应去枕平卧，如无特殊禁忌待生命体征相对稳定后，床头抬高30度，利于脑部静脉回流，减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。545556 时间：地点：神经外科医生办公室主讲：
25、签名：57（5）高血压脑出血病人血压的调节“三主征”：头痛 呕吐 视神经乳头水肿补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内静脉注入。意识模糊：患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期）脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。轻度升高：15-20mmHg
26、；中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快4070次每分。1 谵妄状态：又称急性神经错乱状态，表现为意识清晰度降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失常，常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。反应心脏功能的重要指标颅内压增高脑疝病人代偿期 失代偿期一侧瞳孔散大和瞳孔正常但有ct改变的病人，经手术治疗后一般预后较好。潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。成人70-200mmH20（5-15mmHg）表现为双目睁开，眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识
27、及语言活动均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体无自主运动，呈现意识内容消失。ICP40mmHg：急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备。癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热血压可以间接反映颅内压的情况ICP在2040mmHg：采用一般措施降低颅内压，如抬高床头，镇静，放出脑脊液，临时应用甘露等脱水药物，仍无效者采取急诊手术减压。保持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出；保持清洁干燥，不能浸湿，否则ICP测量不准确。血压可以间接反映颅内压的情况 时间：地点：神经外科医生办公室主讲：签名：58 时间
28、：地点：神经外科医生办公室主讲：签名：59 时间：地点：神经外科医生办公室主讲：签名：60 时间：地点：神经外科医生办公室主讲：签名：61体体 温温 正常体温正常体温 体温分体温分：低热低热 中度中度 高热高热 术后发热（前三天吸收热），普通感染发术后发热（前三天吸收热），普通感染发热热 颅内感染颅内感染 持续性高热持续性高热 中枢性高热中枢性高热62中枢性发热常见的疾病中枢性发热常见的疾病 脑血管病脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出血性多脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交
29、通动脉瘤室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热 脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症发症 癫痫癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热暂性功紊乱，导致发热63中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅
30、变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快4070次每分。均匀、持久 长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停。64瞳孔观察瞳孔观察 瞳孔改变为神经外科病人观察的重要项目之一，对判断病情和及时发现颅内增高危象小脑幕切迹疝非常重要65瞳孔观察瞳孔观察 颅内血肿在急性颅脑损伤中发生率高，3小时内高发，以单侧瞳孔改变为主 脑挫裂伤：伤后36小时是急性高颅压发生的高峰 原发脑干损伤：伤后即发生瞳孔大小不等，变化无常 自发性颅内出血：多见于发病后3小时内瞳孔变化66持续持续ICP监测的护理监测的护理确保确保ICP监测的准确性：监测的
31、准确性：确定“0”参考值排出外界干扰因素（躁动、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）67持续持续ICP监测的护理监测的护理ICP值变化观察值变化观察ICP20mmHg时报告医生（排除外界干扰因素）；ICP突然增加超过10mmHg（排除外界干因扰素）,应报告医生。ICP5mmHg时，注意观察是否引流过度，可在医生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。在观察ICP变化的同时要注意观察神志、瞳孔及生命体征的变化，ICP增高早期常缺乏相应临床表现，症状和体征滞后。68血容量相对较多，心功能下降血压可以间接反映颅内压的情况伴随意识障碍的一些常见重要反应脑组织受压时间短，预后较好。一侧瞳孔散大和瞳孔正常但有c
32、t改变的病人，经手术治疗后一般预后较好。2 醒状昏迷：属于特殊类型的意识障碍。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要镇痛药。时间：地点：神经外科医生办公室主讲：签名：癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发
33、热分析其意义时，应着重瞳孔改变的发展，并结合病人的自身情况，意识状态，生命体征和神经系统体征等改变，以免造成误诊。自发性颅内出血：多见于发病后3小时内瞳孔变化如血压不变而中心静脉压增高则提示心功能不全。5级 肌力正常。一侧瞳孔散大和瞳孔正常但有ct改变的病人，经手术治疗后一般预后较好。容量不足，心功能不全亮度，角度，速度，刺激度自发性颅内出血：多见于发病后3小时内瞳孔变化疼痛强度评分Wong-Baker脸保持清洁干燥，不能浸湿，否则ICP测量不准确。长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停。GCS指数 -动态观察懂得如何观察血压、控制血压GCS指数 -动态观察长吸式呼吸：吸2-3次呼1次
34、或吸足气后呼吸暂停。如血压升高而中信静脉压不变，提示血容量不足。保持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出；GCS指数 -动态观察cushing反应：颅内压急剧升高时，病人出现血压升高（收缩压升高显著）、脉搏减慢、呼吸减慢（两慢一高），继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸心跳停止，这种变化称库欣（Cushing）反应。中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快4070次每分。潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快疼痛强度评分Wong-Baker脸BP200110mmHg降压治疗，使血压维持略高于发病前水平神经外科护理人员的特点潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。ICP突然增加超过10mmHg（排除外界干因扰素）,应报告医生。持续持续ICP监测的护理监测的护理ICP传感器的护理：传感器的护理：要妥善固定在头部，不能打折，否则ICP测量不准确；妥善固定连接处，防止因重力过度牵拉而意外脱出，避免晃动患者头部，防止光纤探头移位，避免损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生；保持清洁干燥，不能浸湿，否则ICP测量不准确。
