1、 福建医科大学护理学院福建医科大学护理学院神经外科护理教学查房神经外科护理教学查房目录目录病情介绍病情介绍治疗经过治疗经过护理问题及护理问题及措施措施相关知识相关知识链接链接互动环节互动环节1 12 23 34 45 5病例分析病例分析一般情况一般情况 1154311543床床 罗罗*帮，男，帮，男，3030岁，于岁，于2014-10-312014-10-31入院入院 主诉：头痛伴呕吐，视力下降主诉：头痛伴呕吐，视力下降1 1个月个月入院查体入院查体 T 36.7T 36.7，P 72P 72次次/分，分，R 19R 19次次/分，分，Bp 127/66mmHgBp 127/66mmHg，神志
2、清楚，右眼视力神志清楚，右眼视力1.01.0，左眼视力，左眼视力0.20.2，双眼颞侧偏盲，双眼颞侧偏盲，四肢肌张力正常，四肢肌张力正常辅助检查：辅助检查：CT:1.CT:1.鞍区及鞍上区占位鞍区及鞍上区占位 2.2.左乳突区炎症可能（鼻中隔偏区）左乳突区炎症可能（鼻中隔偏区）MRI:1.MRI:1.垂体大腺瘤伴出血垂体大腺瘤伴出血 2.2.鼻中隔左偏。鼻中隔左偏。入院诊断：鞍区占位（垂体瘤？）入院诊断：鞍区占位（垂体瘤？）病例分析病例分析目录目录病情介绍病情介绍治疗经过治疗经过护理问题及护理问题及措施措施相关知识相关知识链接链接互动环节互动环节1 12 23 34 45 5病例分析病例分析
3、2014-10-31 2014-10-31 入院后予入院后予级优质护理、普食、卧床休息处理级优质护理、普食、卧床休息处理，并开始予完善术前准备，即左氧氟沙星滴眼液滴鼻、备皮，并开始予完善术前准备，即左氧氟沙星滴眼液滴鼻、备皮（剪鼻毛）等。（剪鼻毛）等。2014-11-12 2014-11-12 诉头晕，遵医嘱予甘露醇脱水降低颅内压，症诉头晕，遵医嘱予甘露醇脱水降低颅内压，症状缓解状缓解病例分析病例分析2014-11-13 8:002014-11-13 8:00入手术室行经鼻神经内镜下鞍区病损切除术入手术室行经鼻神经内镜下鞍区病损切除术14:1514:15返回病房。右侧鼻腔予膨胀海绵填塞，少量黄
4、色渗液。左侧视力仍返回病房。右侧鼻腔予膨胀海绵填塞，少量黄色渗液。左侧视力仍未完全恢复。留置尿管通畅，尿液呈淡黄色，澄清。坠床危险因素评分未完全恢复。留置尿管通畅，尿液呈淡黄色，澄清。坠床危险因素评分9 9分，存在中度受伤危险，予以使用床栏等相关护理措施。分，存在中度受伤危险，予以使用床栏等相关护理措施。Braden评分评分17分，存在有皮肤完整性受损的低度危险护理问题，予使用气垫床，保持分，存在有皮肤完整性受损的低度危险护理问题，予使用气垫床，保持床单位干燥清洁平整等护理措施。床单位干燥清洁平整等护理措施。诉头痛，疼痛评分诉头痛，疼痛评分2 2分。遵医嘱予禁食分。遵医嘱予禁食、吸氧、止血、抗
5、炎、补液、密切观察生命征、薄荷脑滴鼻液滴右侧鼻、吸氧、止血、抗炎、补液、密切观察生命征、薄荷脑滴鼻液滴右侧鼻腔、记录腔、记录2424小时出入量及监测电解质变化。小时出入量及监测电解质变化。病例分析病例分析2014-11-14 2014-11-14 遵医嘱改流质饮食，停用抗生素抗感染治疗，遵医嘱改流质饮食，停用抗生素抗感染治疗，并迁普通病房继续治疗并迁普通病房继续治疗 2014-11-19 2014-11-19 病理诊断：病理诊断：（鞍区）（鞍区）垂体腺瘤垂体腺瘤术后术后24h尿量表格尿量表格日期日期1111月月1414日日1111月月1515日日1111月月1616日日 11 11月月1717
6、日日入量入量1966ml1966ml2462ml2462ml2524ml2524ml3013ml3013ml出量出量810ml810ml1450ml1450ml2855ml2855ml2560ml2560ml术后术后1111月月1414日日1111月月1515日日参考值参考值NaNa125mmol/L125mmol/L131mmol/L131mmol/L137-145mmol/L137-145mmol/LClCl93mmol/L93mmol/L93mmol/L93mmol/L98-107mmol/L98-107mmol/LCaCa1.91mmol/L1.91mmol/L2.09mmol/L2.
7、09mmol/L2.1-2.55mm/L2.1-2.55mm/L目录目录病情介绍病情介绍治疗经过治疗经过护理问题及护理问题及措施措施相关知识相关知识链接链接互动环节互动环节1 12 23 34 45 5 P1 P1 焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关P2 P2 知识缺乏：缺乏诊断、治疗、手术及预后等知识缺乏：缺乏诊断、治疗、手术及预后等疾病相关知识疾病相关知识P3 P3 有受伤的危险：与左眼视有受伤的危险：与左眼视力力下降有关下降有关P4 P4 脑组织灌注异常：与颅内占位有关脑组织灌注异常：与颅内占位有关术前护理诊断P P5 5 疼痛：与手术切口创伤有关疼痛：
8、与手术切口创伤有关P6P6 电解质紊乱电解质紊乱P P7 7 生活自理能力缺陷：与术后卧床有关生活自理能力缺陷：与术后卧床有关P P8 8 有受伤的危险：与使用麻醉药物后麻醉效有受伤的危险：与使用麻醉药物后麻醉效应及左眼视力未完全恢复正常有关应及左眼视力未完全恢复正常有关术后护理诊断术后护理诊断P9 P9 有感染的危险：与脑脊液鼻漏有关有感染的危险：与脑脊液鼻漏有关P10 P10 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后卧床有关与术后卧床有关P P11 11 潜在并发症：潜在并发症：尿崩症尿崩症 与肿瘤或手术累及下丘脑、与肿瘤或手术累及下丘脑、蝶鞍附近病变或视上核岛垂体后叶纤维损伤
9、有关蝶鞍附近病变或视上核岛垂体后叶纤维损伤有关护理护理诊断诊断 P1 P1 焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关护理护理目标目标 手术前患者手术前患者焦虑焦虑情绪情绪减轻减轻措施措施 保持病房安静、整洁，避免不良刺激。保持病房安静、整洁，避免不良刺激。责任护士帮助患者查找引起焦虑的原因，与主管医生配合，向患者讲责任护士帮助患者查找引起焦虑的原因，与主管医生配合，向患者讲明疾病治疗及护理相关知识，并进行心理疏导，同时做好交接班，观明疾病治疗及护理相关知识，并进行心理疏导，同时做好交接班，观察患者情绪变化，以消除其思想顾虑，保持良好情绪状态。察患者情绪变化，以消除其
10、思想顾虑，保持良好情绪状态。效果效果评价评价 2014.2014.11.5 11.5 患者焦虑情绪减轻。患者焦虑情绪减轻。术前术前 2014-10-312014-10-31护理护理诊断诊断 P2 P2 知识缺乏：缺乏诊断、治疗、手术及预后等疾病相关知识知识缺乏：缺乏诊断、治疗、手术及预后等疾病相关知识护理护理目标目标 手术前患者了解疾病的相关知识手术前患者了解疾病的相关知识措施措施 1.1.责任护士向患者介绍有关疾病知识，使其了解本病的基本治疗过责任护士向患者介绍有关疾病知识，使其了解本病的基本治疗过程及预后情况；介绍有关检查、治疗目的、意义及方法。程及预后情况；介绍有关检查、治疗目的、意义及
11、方法。2.2.为患者及家属介绍术前准备、术后护理情况及如何预防并发症。为患者及家属介绍术前准备、术后护理情况及如何预防并发症。3.3.对患者及家属进行饮食指导，嘱其注意保暖等健康知识宣教。对患者及家属进行饮食指导，嘱其注意保暖等健康知识宣教。护理护理评价评价 2014.12014.11 1.10 10 患者部分理解患者部分理解疾病疾病相关知识相关知识术前术前 2014-10-312014-10-31护理诊断护理诊断 P3 P3 有受伤的危险：与左眼视有受伤的危险：与左眼视力力下降有关下降有关护理目标护理目标 患者住院期间无跌倒、坠床发生患者住院期间无跌倒、坠床发生 措施措施 1 1 病室、卫生
12、间、走廊、楼梯、地面等清洁干燥，并放置防滑标识。病室、卫生间、走廊、楼梯、地面等清洁干燥，并放置防滑标识。告知其家属物品均应入柜，保持通道干净整洁，无障碍物。告知其家属物品均应入柜，保持通道干净整洁，无障碍物。2 2 告知患者走廊设有扶手、有台阶的地面有颜色醒目标识。告知患者走廊设有扶手、有台阶的地面有颜色醒目标识。3 3 开水间、卫生间放置防滑垫并设扶手，同时卫生间有设呼叫铃。开水间、卫生间放置防滑垫并设扶手，同时卫生间有设呼叫铃。4 4 呼叫器及用物放置患者易取处。呼叫器及用物放置患者易取处。5 5 指导患者走动时穿防滑鞋、起床或久蹲指导患者走动时穿防滑鞋、起床或久蹲/久坐后站立动作要缓慢
13、，卧久坐后站立动作要缓慢，卧床时注意拉起床栏。床时注意拉起床栏。6 6 责任护士加强巡视，加强对患者预防跌倒的安全教育责任护士加强巡视，加强对患者预防跌倒的安全教育(跌倒的原因、跌倒的原因、后果及预防跌倒十知道后果及预防跌倒十知道)。效果评价效果评价 2013-11-20 2013-11-20 患者无跌倒、坠床发生患者无跌倒、坠床发生术前术前 2014-10-312014-10-31护理护理诊断诊断 P4 P4 脑组织灌注异常：与颅内占位有关脑组织灌注异常：与颅内占位有关护理护理目标目标 住院期间患者未发生脑疝住院期间患者未发生脑疝措施措施 1.1.保持病室安静，抬高床头保持病室安静，抬高床头
14、15-3015-30度。度。2.2.注意观察患者神瞳孔变化，密切观察生命征注意观察患者神瞳孔变化，密切观察生命征 3.3.遵医嘱及时使用脱水降颅压的药物，并观察用药效果。遵医嘱及时使用脱水降颅压的药物，并观察用药效果。4.4.告知患者要保持情绪稳定，避免激动。告知患者要保持情绪稳定，避免激动。5.5.做好饮食指导，防止发生便秘；同时注意保暖，防止出现打喷做好饮食指导，防止发生便秘；同时注意保暖，防止出现打喷嚏，以免引起颅内压增高嚏，以免引起颅内压增高效果效果评价评价 2011-11-21 2011-11-21 患者未发生脑疝患者未发生脑疝术前术前 2014-10-31术后术后 2014-11-
15、13护理护理诊断诊断 P5 P5 疼痛：与手术切口创伤有关疼痛：与手术切口创伤有关目标目标 术后一周患者疼痛缓解术后一周患者疼痛缓解措施措施 1.1.评估患者疼痛的性质、程度、原因，评估患者疼痛的性质、程度、原因，指导其减少头部活动，指导其减少头部活动，以减轻切口疼痛。以减轻切口疼痛。2.2.播放轻音乐，播放轻音乐，转移注意力。转移注意力。效果效果评价评价 2014-11-20 2014-11-20 患者未诉疼痛患者未诉疼痛护理护理诊断诊断 P6 P6 电解质紊乱电解质紊乱 目标目标 住院期间患者电解质紊乱得到纠正住院期间患者电解质紊乱得到纠正措施措施 1.1.责任护士进行饮食指导，嘱其家属在
16、食物中增加食盐量。责任护士进行饮食指导，嘱其家属在食物中增加食盐量。2.2.监测电解质变化，遵医嘱根据检验结果，静脉监测电解质变化，遵医嘱根据检验结果，静脉+口服补钠处理，口服补钠处理，并监测效果。并监测效果。效果效果评价评价术后术后2014-11-13术后术后2014-11-132014-11-13护理护理诊断诊断 P7 P7 生活自理能力缺陷：与术后卧床有关生活自理能力缺陷：与术后卧床有关护理护理目标目标 患者卧床期间生活需要得到满足患者卧床期间生活需要得到满足措施措施 1.1.将床旁桌及常用物品按方便患者使用的原则固定摆放。将床旁桌及常用物品按方便患者使用的原则固定摆放。2.2.协助患者
17、洗漱、进食、穿衣、大小便等生活护理。协助患者洗漱、进食、穿衣、大小便等生活护理。2.2.鼓励患者寻求帮助，教会使用床头铃，以便及时取得护士帮助。鼓励患者寻求帮助，教会使用床头铃，以便及时取得护士帮助。3.3.加强巡视，及时了解患者需要，帮助其解决问题。加强巡视，及时了解患者需要，帮助其解决问题。效果效果评价评价 11-20 11-20 患者生活需要得到满足患者生活需要得到满足护理护理诊断诊断 P8P8有受伤的危险：与使用麻醉药物后麻醉效应及左眼视力未完全恢复正有受伤的危险：与使用麻醉药物后麻醉效应及左眼视力未完全恢复正常有关常有关护理目护理目标标 患者住院期间无跌倒、坠床发生患者住院期间无跌倒
18、、坠床发生措施措施 1.1.术后返回病室时向患者进行安全宣导，嘱其卧床休息，有需求时随时术后返回病室时向患者进行安全宣导，嘱其卧床休息，有需求时随时告知床旁责任护士，并予使用床栏。告知床旁责任护士，并予使用床栏。2.2.至普通病房时告知患者需要任何协助而无家属在旁，立即用呼叫器通至普通病房时告知患者需要任何协助而无家属在旁，立即用呼叫器通知护士；穿合适衣裤，防滑鞋；保持病室通道无障碍物；夜间如厕时要知护士；穿合适衣裤，防滑鞋；保持病室通道无障碍物；夜间如厕时要保证充足的照明，有家属陪伴，并教会患者如厕时有紧急情况使用呼叫保证充足的照明，有家属陪伴，并教会患者如厕时有紧急情况使用呼叫器通知护士；
19、如地板有水渍请及时告知责任护士，请工人立即擦干。器通知护士；如地板有水渍请及时告知责任护士，请工人立即擦干。效果效果评价评价 11-20 11-20 患者无跌倒、坠床发生患者无跌倒、坠床发生术后术后2014-11-132014-11-13护理护理诊断诊断 P9P9 有感染的危险：与脑脊液鼻漏有关有感染的危险：与脑脊液鼻漏有关护理护理目标目标 患者住院期间未发生感染患者住院期间未发生感染措施措施 1.1.术后密切观察生命体征，注意观察有无体温升高；注意保暖，术后密切观察生命体征，注意观察有无体温升高；注意保暖，嘱嘱患患者者避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻。避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻。2.2.术后如出现
20、脑脊液鼻漏应采用平卧位。术后如出现脑脊液鼻漏应采用平卧位。3.3.术后遵医嘱给予抗生素治疗。术后遵医嘱给予抗生素治疗。4.4.耳鼻脑脊液漏禁忌填塞和冲洗耳鼻脑脊液漏禁忌填塞和冲洗。5.5.一周后拔出鼻腔一周后拔出鼻腔膨胀海绵膨胀海绵，做好健康宣教，做好健康宣教效果效果评价评价 2014-11-20 2014-11-20 患者未发生感染患者未发生感染术后术后2014-11-13护理护理诊断诊断 P10 P10 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理护理目标目标 病人住院期间未发生皮肤受损病人住院期间未发生皮肤受损措施措施 1.1.保持床单位的平整干燥，避免拖、拉、拽保持床单位的平整干燥
21、，避免拖、拉、拽 2.2.按时翻身拍背，必要时建立翻身卡按时翻身拍背，必要时建立翻身卡 3.3.协助患者保持舒适的体位，交接班时注意检查皮肤情况协助患者保持舒适的体位，交接班时注意检查皮肤情况 4.4.使用气垫床使用气垫床 5.5.给饮食指导，加强营养支持给饮食指导，加强营养支持效果效果评价评价 11-2111-21病人未发生皮肤破损病人未发生皮肤破损术后术后2014-11-13护理护理诊断诊断 P11 P11 潜在并发症潜在并发症:尿崩症尿崩症 与肿瘤或手术累及下丘脑、蝶鞍附近病与肿瘤或手术累及下丘脑、蝶鞍附近病变或视上核岛垂体后叶纤维损伤有关变或视上核岛垂体后叶纤维损伤有关目标 住院期间患
22、者未发生尿崩症住院期间患者未发生尿崩症措施措施 1.1.严密观察患者的意识，生命体征严密观察患者的意识，生命体征2.2.观察尿液的量、颜色、性状，遵医嘱记录每小时尿量，观察尿液的量、颜色、性状，遵医嘱记录每小时尿量，2424小时出小时出入量，密切观察排尿情况，有异常及时报告医生。入量，密切观察排尿情况，有异常及时报告医生。效果效果评价评价 11-21 11-21 患者未发生尿崩症患者未发生尿崩症2014-11-14目录目录病情介绍病情介绍治疗经过治疗经过护理问题及护理问题及措施措施相关知识相关知识链接链接互动环节互动环节1 12 23 34 45 5垂体瘤疾病相关知识垂体瘤疾病相关知识1 1、
23、疾病的概念、疾病的概念2 2、解剖、解剖3 3、临床表现、临床表现4 4、相关检查、相关检查5 5、治疗、治疗概念概念 垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤生的肿瘤 约占颅内肿瘤的约占颅内肿瘤的10%10%，以，以前叶的腺瘤占大多数前叶的腺瘤占大多数。为常见为常见良性良性肿瘤，发病率为肿瘤，发病率为1/101/10万，占颅内肿瘤的万，占颅内肿瘤的10%10%，居第，居第3 3位。位。好发年龄为青壮年好发年龄为青壮年。9090为良性腺瘤为良性腺瘤，极少数为癌。，极少数为癌。多为单个，呈球形或卵圆形，表面光滑有完整包膜。多为单
24、个，呈球形或卵圆形，表面光滑有完整包膜。临床表现临床表现内分泌紊乱内分泌紊乱 功能性垂体腺瘤功能性垂体腺瘤：GTHGTH、ACTHACTH、TSHTSH，少数甲状腺功能亢进或减退，性欲降低、肢端，少数甲状腺功能亢进或减退，性欲降低、肢端肥大、闭经等。肥大、闭经等。无功能性垂体腺瘤：视力降低、视野缺陷、无功能性垂体腺瘤：视力降低、视野缺陷、尿崩症尿崩症，视力视野减退或颅内压增高等。视力视野减退或颅内压增高等。头痛头痛 约约2/32/3患者有头痛症状，主要位于眶后，前额患者有头痛症状，主要位于眶后，前额和双颞部，程度较轻，呈间歇性发作。和双颞部，程度较轻，呈间歇性发作。视力减退、视野缺损视力减退、
25、视野缺损 约约60%-80%60%-80%可因压迫视通路可因压迫视通路不同部位，而致不同视功能障碍。不同部位，而致不同视功能障碍。其他神经和脑损害其他神经和脑损害 肿瘤向后压迫垂体柄核下丘肿瘤向后压迫垂体柄核下丘脑，表现为尿崩症，下丘脑功能障碍；累及第三脑脑，表现为尿崩症，下丘脑功能障碍；累及第三脑室、室间孔，导水管可引起颅内压增高症状；压迫室、室间孔，导水管可引起颅内压增高症状；压迫至额叶可引起精神症状、癫痫、嗅觉障碍。至额叶可引起精神症状、癫痫、嗅觉障碍。相关检查相关检查入院常规检查：血、尿及内分泌学检查（入院常规检查：血、尿及内分泌学检查（PRL PRL、GH GH、TSH TSH、FS
26、H FSH、LHLH等），应用内分泌反射免疫超微量法直接等），应用内分泌反射免疫超微量法直接测定脑垂体各种激素测定脑垂体各种激素1 1、MRIMRI是目前诊断垂体瘤的是目前诊断垂体瘤的首要方式首要方式。2 2、X X线检查：了解是否有蝶鞍扩大，双鞍底或蝶鞍的破坏来线检查：了解是否有蝶鞍扩大，双鞍底或蝶鞍的破坏来诊断。诊断。3 3、第三代、第三代CTCT已能显示直径已能显示直径5mm5mm以上的微腺瘤以上的微腺瘤n 影像学检查影像学检查n 视力视野测定、眼底检查视力视野测定、眼底检查治疗治疗手术治疗手术治疗放射疗法放射疗法药物治疗药物治疗免疫治疗免疫治疗手术治疗手术治疗-首选首选主要包括开颅手术
27、和经蝶窦手术。主要包括开颅手术和经蝶窦手术。目前主要采取经单鼻孔入路显微手术。目前主要采取经单鼻孔入路显微手术。手术过程：手术过程：右单鼻孔右单鼻孔-分离鼻中隔粘膜分离鼻中隔粘膜-窦前壁窦前壁-去除去除-蝶窦蝶窦-咬除鞍底骨质咬除鞍底骨质-暴露硬膜暴露硬膜-可见灰白可见灰白色肿瘤色肿瘤-分块刮除肿瘤分块刮除肿瘤-止血冲洗止血冲洗-人工硬脑膜修人工硬脑膜修补鞍底补鞍底-双侧鼻腔凡士林纱条填充双侧鼻腔凡士林纱条填充 慢性鼻窦炎禁忌！慢性鼻窦炎禁忌！放射疗法放射疗法放射治疗适用术后肿瘤残留的病人或不愿意手术的放射治疗适用术后肿瘤残留的病人或不愿意手术的ACTHACTH或或GHGH病人病人而高龄患者、
28、身体情况差者可选药物治疗或放射治疗。而高龄患者、身体情况差者可选药物治疗或放射治疗。药物治疗药物治疗适用于适用于PRLPRL微腺瘤、微腺瘤、TSHTSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人1 1、溴隐亭、溴隐亭 2 2、诺果亭、诺果亭 3 3、卡麦角林、卡麦角林免疫治疗免疫治疗有垂体前叶功能减退者，应补充外源性激素，纠正内分泌紊乱。有垂体前叶功能减退者，应补充外源性激素，纠正内分泌紊乱。在手术或放射治疗前先用药物纠正内分泌紊乱，改善全身代谢情在手术或放射治疗前先用药物纠正内分泌紊乱，改善全身代谢情况，增强体质和抵抗力，有助于手术或放射治疗顺利进行，提高况，增强体质和抵抗力，有助于手术或放射治疗顺利进行，提高安全系数。安全系数。手术禁忌症手术禁忌症1 1、巨型或大型垂体瘤向侧方、额底生长或肿瘤呈哑铃型者、巨型或大型垂体瘤向侧方、额底生长或肿瘤呈哑铃型者2 2、垂体瘤向鞍上扩展、影像学提示肿瘤质地坚硬着、垂体瘤向鞍上扩展、影像学提示肿瘤质地坚硬着3 3、蝶窦气化不良者、蝶窦气化不良者4 4、鼻腔或副鼻窦有炎症者，经蝶手术的死亡率为、鼻腔或副鼻窦有炎症者，经蝶手术的死亡率为0%-2%0%-2%敬请各位老师提出宝贵意见！敬请各位老师提出宝贵意见！
