1、肝肝脏脏病病血血浆浆酶酶异异常常反映肝反映肝细细胞胞损伤损伤的酶的酶n血血清氨清氨基基转转移酶移酶（aminotransferaseaminotransferase）n谷谷氨氨酸酸脱氢脱氢酶酶（glutamine dehydrogenaseglutamine dehydrogenase，GDHGDH）n腺腺苷脱氨苷脱氨酶（酶（adenosine deaminase,ADAadenosine deaminase,ADA）反映胆汁淤反映胆汁淤积积的酶的酶n-谷谷氨酰氨酰基基转转移酶移酶(-glutamyl transferase(-glutamyl transferase，GGT)GGT)n碱碱性
2、磷酸酶性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALPalkaline phosphatase,ALP）n5-5-核核苷苷酸酶（酸酶（5nucleotidase5nucleotidase，5NT5NT）反映肝反映肝纤维纤维化的酶化的酶n单胺氧单胺氧化酶化酶（monoamine oxidasemonoamine oxidase，MAOMAO）n脯脯氨酰羟氨酰羟化酶化酶（prolyl hydroxylaseprolyl hydroxylase，PHPH）反映肝反映肝脏脏合成的酶合成的酶n胆胆碱酯碱酯酶酶(cholinesterasecholinesterase，ChE)ChE)肝脏病肝脏
3、病蛋白质蛋白质代谢变化代谢变化血浆蛋白的改变与肝细胞受损的方式、严重血浆蛋白的改变与肝细胞受损的方式、严重程度、时间长短有关程度、时间长短有关特点特点 急性肝损害时，血中蛋白质种类及总蛋白的急性肝损害时，血中蛋白质种类及总蛋白的变化很变化很小小 慢性肝病中，血清清蛋白慢性肝病中，血清清蛋白下降下降而而-球蛋白球蛋白上升上升 晚期肝病患者，尿素的合成能力降低，血氨增高，晚期肝病患者，尿素的合成能力降低，血氨增高，成为肝性脑病的诱因；支链氨基酸成为肝性脑病的诱因；支链氨基酸/芳香族比值下降芳香族比值下降肝脏病肝脏病糖糖代谢变化代谢变化 血糖浓度难以维持恒定，进食后易出现血糖浓度难以维持恒定，进食后
4、易出现一过性的高血糖，饥饿时易出现一过性一过性的高血糖，饥饿时易出现一过性的低血糖的低血糖。肝糖原合成减少肝糖原合成减少糖的转化减弱糖的转化减弱糖的异生减弱糖的异生减弱肝脏病肝脏病脂脂类代谢变化类代谢变化 脂肪分解减弱脂肪分解减弱 磷脂合成减少磷脂合成减少 胆固醇酯胆固醇酯/胆固醇比值下降胆固醇比值下降 脂蛋白合成不足脂蛋白合成不足 胆道阻塞时出现胆道阻塞时出现Lp-X（P358）1.1.胆胆红红素形成素形成过过多多-溶血性（肝前性）溶血性（肝前性）黄黄疸疸代代谢谢特点特点:血中血中TBTB升高，升高，UCBUCB含量增高含量增高为为主。主。UCBUCB不能由不能由肾肾小球小球滤过滤过，尿中无
5、胆，尿中无胆红红素排出。素排出。粪粪便排出的胆素原增多，便排出的胆素原增多，粪粪便便颜颜色加深。色加深。尿中排出的胆素原相尿中排出的胆素原相应应增加。增加。-黄黄疸的类类型 2.2.肝肝细细胞胞处处理能力下降理能力下降-肝肝细细胞性胞性黄黄疸疸代代谢谢特点特点:血中血中两种两种胆胆红红素含量都增高。素含量都增高。尿中出尿中出现现胆胆红红素。素。CBCB在肝在肝内内生成生成减减少，少，粪粪便便颜颜色色变浅变浅。尿中胆素原含量尿中胆素原含量变变化不定。化不定。-高未高未结结合和合和结结合胆合胆红红素血症素血症 3.3.胆胆红红素排泄障碍素排泄障碍-阻塞性（肝后性）阻塞性（肝后性）黄黄疸疸 代代谢谢
6、特点特点:血中血中TBTB、CBCB含量增高，含量增高，CBCB占占TBTB的的50%50%以上。以上。尿中出尿中出现现胆胆红红素。素。粪粪便便颜颜色色变浅变浅或呈灰白色。或呈灰白色。尿中胆素原尿中胆素原变变少。少。-高高结结合胆合胆红红素血症素血症 概述概述 肾小球功能检测肾小球功能检测 肾小管功能检测肾小管功能检测 血尿酸检测血尿酸检测 肾小管性酸中毒的检测肾小管性酸中毒的检测 肾功能试验的选择与应用肾功能试验的选择与应用本章主要内容本章主要内容p342p342概概 述述肾脏的功能肾脏的功能n泌尿泌尿功能：功能：排泄代谢产物（排泄代谢产物（H H2 2O O、UreaUrea、CrCr）及
7、异物（药）及异物（药物、毒物）物、毒物）调节细胞外液量和渗透压，维持水盐代谢平调节细胞外液量和渗透压，维持水盐代谢平衡衡保留机体中的重要电解质：保留机体中的重要电解质：NaNa+、K K+、HCOHCO3 3-及及ClCl-，排泄过剩的电解质、，排泄过剩的电解质、H H+，维持酸碱平衡，维持酸碱平衡n内分泌功能：分泌促红细胞生成素、肾素等内分泌功能：分泌促红细胞生成素、肾素等生物活性物质生物活性物质尿液尿液(urine)的生成的生成n肾脏的结构：每侧肾脏有肾脏的结构：每侧肾脏有100多万肾单位多万肾单位肾小球肾小球肾小管肾小管集合管集合管n尿液生成：血液尿液生成：血液肾脏肾脏肾小球滤过作用肾小
8、球滤过作用原尿原尿(180L/24h)肾小管和集合管的排泌及重肾小管和集合管的排泌及重吸收作用吸收作用尿液（尿液（1-2L/24h）1.1.肾小球损伤为主的疾病有哪些？肾小球损伤为主的疾病有哪些？肾小球滤过率降低的疾病？肾小球滤过率降低的疾病？肾小球通透性增高的疾病？肾小球通透性增高的疾病？2.2.肾小管损伤为主的疾病有哪些？肾小管损伤为主的疾病有哪些？3.3.肾小球和肾小管损伤的疾病有哪些？肾小球和肾小管损伤的疾病有哪些？1.肾小球损伤为主的疾病肾小球损伤为主的疾病（1）肾小球滤过率降低的疾病有：急性肾小）肾小球滤过率降低的疾病有：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎球肾炎、慢性肾小球肾炎（2）肾
9、小球通透性增高的疾病有：肾病综合）肾小球通透性增高的疾病有：肾病综合征、糖尿病性肾病征、糖尿病性肾病2.肾小管损伤为主的疾病：急慢性间质性肾炎、肾小管损伤为主的疾病：急慢性间质性肾炎、肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒3.肾小球和肾小管损伤的疾病：急慢性肾功能肾小球和肾小管损伤的疾病：急慢性肾功能衰竭、尿毒症衰竭、尿毒症全身性疾病的肾脏损害全身性疾病的肾脏损害 导致肾脏损害的全身性疾病主要有：导致肾脏损害的全身性疾病主要有：u内分泌代谢紊乱，以糖尿病和淀粉样变性内分泌代谢紊乱，以糖尿病和淀粉样变性病为主。病为主。u自身免疫性疾病如红斑狼疮性肾炎。自身免疫性疾病如红斑狼疮性肾炎。u肾循环障碍的肾静脉血
10、栓症、肾梗死。肾循环障碍的肾静脉血栓症、肾梗死。u遗传性疾患如多囊性肾病、遗传性疾患如多囊性肾病、Alport综合征。综合征。u血液疾患如多发性骨髓瘤等。血液疾患如多发性骨髓瘤等。第一节第一节 肾小球功能检测肾小球功能检测肾小球滤过功能肾小球滤过功能肾小球屏障功能肾小球屏障功能l 滤过膜的三层结构滤过膜的三层结构内层为毛细血管的内皮细胞层内层为毛细血管的内皮细胞层中间为非细胞性的基膜层中间为非细胞性的基膜层外层是肾小囊上皮细胞外层是肾小囊上皮细胞l 两个滤过屏障两个滤过屏障孔径屏障孔径屏障 15kD自由自由通过通过，70kD不能滤过不能滤过电荷屏障电荷屏障 带负电荷物质不易通过带负电荷物质不易
11、通过 结构基础：结构基础：l滤过膜滤过面积（总滤过面积约滤过膜滤过面积（总滤过面积约1.6m2）l通透性（形成两个滤过屏障）通透性（形成两个滤过屏障）动力基础：动力基础：有效滤过压有效滤过压 物质基础：物质基础：肾血流量肾血流量 物质经肾排出的方式物质经肾排出的方式u 全部由肾小球滤出，肾小管既不吸收也不全部由肾小球滤出，肾小管既不吸收也不分泌，如分泌，如菊粉菊粉，能，能完全反映完全反映GFRGFRu 全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如很少被肾小管排泌，如肌酐肌酐，基本代表基本代表GFRGFRu 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸全部
12、由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收，如葡萄糖，可测定肾小管最大吸收率收，如葡萄糖，可测定肾小管最大吸收率u 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨基马毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨基马尿酸、碘锐特，可测定肾血流量尿酸、碘锐特，可测定肾血流量几个概念几个概念n肾小球滤过率（肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）：）：单位时间（分钟）内经肾小球滤出的血浆量单位时间（分钟）内经肾小球滤出的血浆量（120160ml/min）。）。n某物质的清除率（某物质的清除率（C）：单位时间内双肾能将）：单
13、位时间内双肾能将多多少毫升血浆中的某物质完全清除。少毫升血浆中的某物质完全清除。肾小球滤过率（肾小球滤过率（A物质清除率物质清除率）尿量（尿量（v）尿中尿中A物质的浓度（物质的浓度（U）血中血中A物质的浓度物质的浓度（P）n几个概念几个概念n肾小球滤过功能试验指标肾小球滤过功能试验指标内生肌酐清除率内生肌酐清除率（Ccr）测定）测定血清血清肌酐肌酐（serum creatinine，Scr）测定）测定血清血清尿素尿素（blood urea,Urea）测定）测定血清血清2-微球蛋白微球蛋白(2-M)）测定）测定血清胱抑素血清胱抑素C（Cystatin C，CysC）测定）测定其他：菊粉、放射性物
14、质测定其他：菊粉、放射性物质测定一、肾小球滤过功能检测一、肾小球滤过功能检测肾小球滤过功能试验指标肾小球滤过功能试验指标n外源性指标外源性指标:菊粉菊粉和一些放射物和一些放射物优点：药量可控，影响因素较少，测定优点：药量可控，影响因素较少，测定GFR的金指标的金指标缺点：操作复杂，放射性核素对人体有潜在的危害，缺点：操作复杂，放射性核素对人体有潜在的危害，且不适用于孕妇等患者，价格昂贵等且不适用于孕妇等患者，价格昂贵等n内源性指标内源性指标血肌酐血肌酐(Cr)血尿素血尿素(Urea)血尿酸血尿酸(UA)血血2微球蛋白微球蛋白(2-MG)血清肌酐血清肌酐(creatinine，Cr)测定测定1.
15、来源：外源性和来源：外源性和内源性内源性（肌酸代谢的终产物，机体生成（肌酸代谢的终产物，机体生成量恒定）量恒定）2.排泄：肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收排泄：肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量较少且排泌量较少3.机制：在外源性肌酐摄入稳定的情况下，血中机制：在外源性肌酐摄入稳定的情况下，血中Cr的的浓度取决于肾小球滤过能力，浓度取决于肾小球滤过能力，GFR下降到正常人的下降到正常人的1/3时，血时，血Cr浓度明显升高。浓度明显升高。4.参考值范围参考值范围男性男性 53106mol/L女性女性 4497mol/L各种原因引起的各种原因引起的肾小球功能减退肾小球功能减退急性肾
16、衰竭：血急性肾衰竭：血Cr进行性进行性升高为器质性损害的指标，升高为器质性损害的指标，可伴少尿或无尿可伴少尿或无尿慢性肾衰竭慢性肾衰竭 血血Cr178 mol/L，失代偿期，失代偿期血血Cr445 mol/L，肾衰竭期肾衰竭期Cr测定临床意义测定临床意义老年人老年人肌肉消瘦者肌肉消瘦者Cr偏低偏低Cr升高提示肾功能减退升高提示肾功能减退鉴别肾前性和鉴别肾前性和肾实质性少尿肾实质性少尿Cr测定临床意义测定临床意义非肾因素，如严重脱水、大量非肾因素，如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合症引起有腹水、心衰、肝肾综合症引起有效血容量不足，肾血流量减少，效血容量不足，肾血流量减少，血血Cr多不超过多不超
17、过200 mol/L内生肌酐内生肌酐(Ccr)(Ccr)清除率测定清除率测定1.1.概念概念:肾在单位时间内，把若干毫升血液中的肌酐肾在单位时间内，把若干毫升血液中的肌酐全部清除出去全部清除出去2.2.测定方法测定方法标准标准24h24h留尿法留尿法 4h4h留尿改良法留尿改良法经验法经验法3.3.参考值：参考值：80120 mlmin4.4.临床意义临床意义24h留尿法留尿法 禁食肉类禁食肉类3 3天，避免剧烈运动，饮用足量的水天，避免剧烈运动，饮用足量的水 准确收集准确收集2424小时尿小时尿，记录尿量、身高、体重，记录尿量、身高、体重 在收集尿液同时采集血样在收集尿液同时采集血样 对收集
18、的尿液及血样进行肌酐测定对收集的尿液及血样进行肌酐测定 按公式计算内生肌酐清除率按公式计算内生肌酐清除率 Ccr 尿肌酐浓度尿肌酐浓度尿量（尿量（mlmin）血肌酐浓度血肌酐浓度Cockcroft计算公式：计算公式：适用肾功能轻度损害患者适用肾功能轻度损害患者 140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg)男性：男性：Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dl）72 140 年龄（岁）年龄（岁）体重体重(kg）女性：女性：Ccr=血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dl）85 经验法经验法Ccr测定临床意义测定临床意义 当当Ccr低至低至50ml/min（正常值的正常值的50%），血肌酐、尿素测定仍可
19、在正常范），血肌酐、尿素测定仍可在正常范围，故围，故Ccr是较早反映是较早反映GFR的敏感指标。的敏感指标。判断肾小球损害的敏感指标判断肾小球损害的敏感指标评估肾功能受损程度评估肾功能受损程度 51 Ccr 70ml/min 轻度损害轻度损害 31 Ccr 50ml/min 中度损害中度损害 Ccr30ml/min 重度损害重度损害 指导治疗指导治疗慢性肾衰竭时慢性肾衰竭时Ccr40ml/min，应限制蛋白质的摄入，应限制蛋白质的摄入Ccr30ml/min，氢氯噻嗪氢氯噻嗪等利尿剂等利尿剂无效无效Ccr10 ml/min，应进行肾替代治疗应进行肾替代治疗 Ccr测定临床意义测定临床意义根据根据
20、Ccr将肾衰竭进行分期将肾衰竭进行分期第第1期（肾衰竭代偿期）期（肾衰竭代偿期）50Ccr80ml/min第第2期（肾衰竭失代偿期）期（肾衰竭失代偿期）20Ccr50ml/min 第第3期（肾衰竭期）期（肾衰竭期）10 Ccr20ml/min第第4期（尿毒症期或肾衰竭终末期）期（尿毒症期或肾衰竭终末期）Ccr10ml/min血清尿素血清尿素（blood urea,Urea）测定测定1.来源来源:蛋白质代谢终产物蛋白质代谢终产物2.排泄：由肾小球滤过，排泄：由肾小球滤过，30%40%被肾小管被肾小管重吸收，肾小管排泌量较少重吸收，肾小管排泌量较少3.作用作用:粗略地观察肾小球滤过功能粗略地观察肾
21、小球滤过功能4.参考值范围参考值范围:成人：成人：3.27.1 mmol/L 婴儿、儿童：婴儿、儿童：1.86.5 mmol/L临床意义临床意义 Urea降低：酗酒、慢性肝病、蛋白摄入不足。降低：酗酒、慢性肝病、蛋白摄入不足。Urea升高：升高：（1）器质性肾功能损害器质性肾功能损害 急性肾衰竭，轻度肾损急性肾衰竭，轻度肾损Urea不变，不变，GFR下降至下降至50%Urea才才升高升高 慢性肾衰竭慢性肾衰竭，Urea增高程度与病情严重性一致增高程度与病情严重性一致 7.1Urea9.0mmol/L 代偿期代偿期 9.0Urea20.0mmol/L 衰竭期衰竭期（2）肾前性因素肾前性因素 肾前
22、性氮质血症：肾前性氮质血症：蛋白质分解代谢亢进蛋白质分解代谢亢进或或摄入过多，血清摄入过多，血清Urea增高。增高。循环血量减少（循环血量减少（肾前性少尿）肾前性少尿）（3）肾后性因素肾后性因素 前列腺肿大、尿路结石、尿道狭窄、膀胱肿前列腺肿大、尿路结石、尿道狭窄、膀胱肿瘤致尿道受压等使尿路阻塞。瘤致尿道受压等使尿路阻塞。临床意义临床意义Urea与与Cr同时测定意义同时测定意义 区分肾性和肾前性肾功能异常区分肾性和肾前性肾功能异常u 器质性肾衰竭器质性肾衰竭，血，血Urea和和Cr同时同时增高，增高，Urea/Cr 10:1尿素和肌酐在肾小球功能评价中的价值尿素和肌酐在肾小球功能评价中的价值1
23、.1.血尿素和肌酐是临床常用的反映肾小球功能的血尿素和肌酐是临床常用的反映肾小球功能的标志物。经肾小球滤过后肌酐不被肾小管重吸收，标志物。经肾小球滤过后肌酐不被肾小管重吸收，但尿素约但尿素约40405050被肾小管重吸收，故肌酐比被肾小管重吸收，故肌酐比尿素更准确地反映肾小球的滤过功能；尿素更准确地反映肾小球的滤过功能；2.2.二者在肾脏病变较为严重时才会升高；不能作二者在肾脏病变较为严重时才会升高；不能作为肾早期损害的指标；为肾早期损害的指标；3.3.肌酐可评估肾功能损害程度；肌酐可评估肾功能损害程度；4.4.鉴别肾前性或肾性：肾前性，鉴别肾前性或肾性：肾前性，UreaUrea，但，但CrC
24、r升升高不明显，高不明显，Urea/Cr10Urea/Cr10：1 1；肾性，；肾性，UreaUrea和和CrCr同同时升高，时升高，Urea/Cr10Urea/Cr10：1 1。血血2-微球蛋白微球蛋白(2-MG)测定测定1.性质：由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞性质：由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞等产生的小分子球蛋白（等产生的小分子球蛋白（MW11.8kD），广），广泛存在于血、尿、脑脊液、唾液中。泛存在于血、尿、脑脊液、唾液中。2.排泄：排泄：自由通过肾小球自由通过肾小球，在近端小管几乎全，在近端小管几乎全部重吸收，并在肾小管上皮细胞中部重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏分解破坏。3
25、.参考值范围：参考值范围：12 mg/L临床意义临床意义（1）血）血2-MG升高：升高：Ccr80ml/min，则血，则血 2-MG升高。升高。评估肾小球滤过功能比肌酐评估肾小球滤过功能比肌酐更灵敏。更灵敏。（2）血和尿）血和尿2-MG均升高，则肾小球和肾小均升高，则肾小球和肾小管功能均受损。管功能均受损。（3）肾外疾病：肝炎、类风湿关节炎等炎症）肾外疾病：肝炎、类风湿关节炎等炎症性疾病和恶性肿瘤时增高。性疾病和恶性肿瘤时增高。血清胱抑素血清胱抑素C（Cystatin C，CysC）测定测定性质：性质：120aa120aa，MW13kDaMW13kDa的低分子量、碱性非糖化蛋的低分子量、碱性非
26、糖化蛋白质，产生及释放入血速率恒定。白质，产生及释放入血速率恒定。优点优点：反映反映GFRGFR变化的理想的内源性标志物。变化的理想的内源性标志物。（1 1）能自由通过肾小球，在近曲小管全部重吸收并能自由通过肾小球，在近曲小管全部重吸收并迅迅速代谢分解速代谢分解；（2 2）不和其他蛋白形成复合物；）不和其他蛋白形成复合物；（3 3）血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等）血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关。关。3.3.参考值范围：男性参考值范围：男性 0.62-0.91mg/L0.62-0.9
27、1mg/L 女性女性 0.52-0.83mg/L0.52-0.83mg/L临床意义临床意义 反映反映GFRGFR的灵敏指标：的灵敏指标：CysCCysC较血清较血清UreaUrea、CrCr有更高的敏感性和特异性。（有更高的敏感性和特异性。（下表下表）(1)(1)评估肾小球损伤。评估肾小球损伤。(2)(2)在糖尿病肾病中的应用：在糖尿病肾病中的应用：CysCCysC检出糖尿病检出糖尿病肾病的灵敏度为肾病的灵敏度为40%40%，特异性为，特异性为100%100%。(3)(3)高血压肾病中的应用：在常规血液及尿液高血压肾病中的应用：在常规血液及尿液检查都正常的情况下，通过检查都正常的情况下，通过C
28、ysCCysC测定可以发现测定可以发现高血压病的早期肾损害。高血压病的早期肾损害。血清血清CysC、Cr与与GFR的比较的比较GFR血肌肝血清胱抑素C89-71ml/min全部正常45%-70%正常70-61ml/min50%左右正常90%以上异常61-51ml/min24%左右正常100%异常 两个滤过屏障两个滤过屏障孔径屏障孔径屏障 15kD自由自由通过通过，70kD不能滤过不能滤过电荷屏障电荷屏障 带负电荷物质不易通过带负电荷物质不易通过检测方法：检测方法：尿蛋白检测尿蛋白检测-肾小球性蛋白尿检测肾小球性蛋白尿检测第二节第二节 肾小管功能试验肾小管功能试验 重吸收重吸收 肾小管上皮细胞将
29、原尿中的水和某些肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质部分或全部转运回血液的过程。溶质部分或全部转运回血液的过程。分泌或排泌分泌或排泌 肾小管和集合管的上皮细胞将其产生肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程。腔中的过程。肾小管和集合管的转运功能肾小管和集合管的转运功能 重吸收方式重吸收方式选择性主动重吸收和被动重吸收。选择性主动重吸收和被动重吸收。重吸收部位与功能重吸收部位与功能近曲小管近曲小管：物质重吸收最重要的部位。：物质重吸收最重要的部位。髓袢：尿液的浓缩稀释等功能。髓袢：尿液的浓缩稀释等功能。远曲小管和集合管：主要参与体
30、液及酸远曲小管和集合管：主要参与体液及酸碱等调节。碱等调节。排泌方式排泌方式选择性主动排泌和被动排泌。选择性主动排泌和被动排泌。主动排泌：进入机体的异物（药物）、主动排泌：进入机体的异物（药物）、强碱强碱被动排泌：被动排泌：H+、K+、弱酸和弱碱、弱酸和弱碱 排泌限量排泌限量 肾小管最大排泄量（肾小管最大排泄量（Tm）近端肾小管功能试验近端肾小管功能试验n 尿尿2-微球蛋白（微球蛋白（2-MG）测定测定n 尿尿1-微球蛋白（微球蛋白（1 MG）测定测定 远端肾小管功能检测远端肾小管功能检测n 昼夜尿比密试验昼夜尿比密试验n 尿渗量尿渗量（urine osmol，Uosm）测定）测定 1.尿尿2
31、-微球蛋白（微球蛋白（2-MG）测定测定（1）参考值：）参考值：0.3 mg/L（酸性尿中易破坏酸性尿中易破坏）（2）尿尿2-MG升高：肾小管升高：肾小管-间质性疾病、药物或间质性疾病、药物或毒物致肾小管损伤、肾移植急性排斥早期、恶毒物致肾小管损伤、肾移植急性排斥早期、恶性肿瘤及各种炎症。性肿瘤及各种炎症。注：注：只有血只有血2-MG5 mg/L时，尿时，尿2-MG升高升高才反映肾小管损伤。才反映肾小管损伤。（一）近端肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验2.1-微球蛋白微球蛋白(1-MG)测定测定（1）合成：肝细胞、淋巴细胞合成的糖蛋白，）合成：肝细胞、淋巴细胞合成的糖蛋白，MW26kD（2
32、）存在方式：游离或与清蛋白）存在方式：游离或与清蛋白/IgG结合结合（3）排泄途径和方式：游离排泄途径和方式：游离1 MG可自由通过肾可自由通过肾小球，小球，99%在近曲小在近曲小 管重吸收并管重吸收并分解破坏分解破坏（4）参考值：尿参考值：尿1-MG 15 mg/24h 血血1-MG 1030 mg/L（一）近端肾小管功能试验（一）近端肾小管功能试验临床意义临床意义（1）尿尿1 MG是反映近端肾小管功能损伤的特是反映近端肾小管功能损伤的特异、敏感的指标。不受恶性肿瘤的影响，在酸异、敏感的指标。不受恶性肿瘤的影响，在酸性尿中不被破坏。性尿中不被破坏。（2）血血1 MG是较敏感的评估肾小球滤过功
33、能是较敏感的评估肾小球滤过功能的指标，在的指标，在Ccr100ml/min时即可升高。时即可升高。（3）血和尿）血和尿1-MG同时升高，表明肾小球滤过同时升高，表明肾小球滤过功能及肾小管功能均受损。功能及肾小管功能均受损。（4）血）血1-M降低见于严重肝实质受损。降低见于严重肝实质受损。（二）远端肾小管功能检测（二）远端肾小管功能检测1.昼夜尿比密试验昼夜尿比密试验原理：远端肾小管对原尿有稀释功能，集合原理：远端肾小管对原尿有稀释功能，集合管有浓缩功能，检测尿比密可以管有浓缩功能，检测尿比密可以了解肾脏的了解肾脏的稀释稀释-浓缩功能浓缩功能。尿比密：在尿比密：在4尿液与同体积纯水的重量之比。尿
34、液与同体积纯水的重量之比。受溶质微粒大小和分子量的影响。受溶质微粒大小和分子量的影响。方法：正常进食，限制饮水，昼尿从晨方法：正常进食，限制饮水，昼尿从晨8时至时至晚晚8时每时每2h收集一次，夜尿从晚收集一次，夜尿从晚8时至次日晨时至次日晨8时收集一次。分别测定尿量和比密。时收集一次。分别测定尿量和比密。n 参考区间参考区间成人成人24h尿量为尿量为10002000ml，12h夜尿量夜尿量1.018，尿液最高比重与最低，尿液最高比重与最低比重之差比重之差0.009浓缩功能受损早期：夜尿增多而尿比密正常，见于间浓缩功能受损早期：夜尿增多而尿比密正常，见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、高血压肾病等早
35、期。质性肾炎、慢性肾小球肾炎、高血压肾病等早期。稀释稀释-浓缩功能严重受损：夜尿增多而尿比密或差值降浓缩功能严重受损：夜尿增多而尿比密或差值降低。低。稀释稀释-浓缩功能丧失：尿比密固定在浓缩功能丧失：尿比密固定在1.010-1.012（等渗（等渗尿）。尿）。尿崩症：多尿（尿崩症：多尿（4000ml/24h），低比重尿），低比重尿（1.006）。）。急性肾小球肾炎（肾小管功能正常）：少尿、高比密急性肾小球肾炎（肾小管功能正常）：少尿、高比密尿（固定在尿（固定在1.018，差值，差值0.009）；也见于血容量不足）；也见于血容量不足引起的肾前性少尿。引起的肾前性少尿。临床意义临床意义2.尿渗量（尿
36、渗量（urine osmol,Uosm）测定）测定n原理：尿渗量反映尿内全部溶质的总数，原理：尿渗量反映尿内全部溶质的总数，反反映溶质的离子数映溶质的离子数。n特点：不受溶质种类、微粒大小和分子量的特点：不受溶质种类、微粒大小和分子量的影响，也不受蛋白质、葡萄糖等不能离子化影响，也不受蛋白质、葡萄糖等不能离子化的物质的影响，比尿比密更确切地反映肾浓的物质的影响，比尿比密更确切地反映肾浓缩稀释功能。缩稀释功能。参考值参考值u正常人禁饮后尿渗量为正常人禁饮后尿渗量为6001000mOsm/kgH2O,平均为平均为800mOsm/kgH2O；u血浆渗量为血浆渗量为275305mOsm/kgH2O,平
37、均平均为为300mOsm/kgH2Ou 尿尿/血浆渗量比值为血浆渗量比值为34.5：1 临床意义临床意义n 判断肾浓缩功能：判断肾浓缩功能：尿渗量尿渗量600mOsm/kgH2O,尿尿/血浆渗量比值血浆渗量比值450Uosm450mOsm/kgH2O，肾性少尿肾性少尿 450 1.016 10:1 肾肾 性性 350 1.014 10:1 急性少尿的鉴别诊断急性少尿的鉴别诊断1.来源：核蛋白、核酸中来源：核蛋白、核酸中嘌呤代谢产物嘌呤代谢产物2.合成部位：肝合成部位：肝3.排泄：自由透过肾小球，肾小管排泌，排泄：自由透过肾小球，肾小管排泌，90%在肾小管重吸收在肾小管重吸收4.测定方法：测定方
38、法：严格禁食含丰富嘌呤类的食物严格禁食含丰富嘌呤类的食物3天，测定血清尿酸水平。天，测定血清尿酸水平。参考区间：男性参考区间：男性 150416umol/L 女性女性 89357umol/L第三节第三节 血清尿酸血清尿酸(uric acid,UA)测定测定(1)血尿酸浓度升高血尿酸浓度升高 肾性增高：肾小球滤过功能损伤肾性增高：肾小球滤过功能损伤 肾外因素：体内尿酸生成异常增多肾外因素：体内尿酸生成异常增多(2)血尿酸浓度降低血尿酸浓度降低 各种原因致肾小管重吸收功能损伤各种原因致肾小管重吸收功能损伤 肝功能严重损伤肝功能严重损伤 其他：慢性镉中毒，大剂量激素等其他：慢性镉中毒，大剂量激素等
39、临床意义临床意义氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验 检查检查远曲肾小管远曲肾小管功能的试验。功能的试验。方法：方法：患者停用碱性药物患者停用碱性药物2 2天后，可给予口服氯天后，可给予口服氯化铵化铵 从而酸化尿液，增加肾小管排泌从而酸化尿液，增加肾小管排泌H+H+的的负担，比较服药前后尿负担，比较服药前后尿pHpH，然后，然后3 38h8h内测尿内测尿pHpH一次。一次。结果判断：结果判断：患者如血患者如血HCO3HCO3-已降至已降至2020毫当量毫当量/升升以下，而尿以下，而尿pHpH不能降至不能降至5.55.5以下，为试验阳性以下，为试验阳性。如尿。如尿pH5.5pH5.5，为试验阴性。，为试
40、验阴性。若患者有肝病不能用氯化铵，则用氯化钙代替。若患者有肝病不能用氯化铵，则用氯化钙代替。碳酸氢离子重吸收排泄试验碳酸氢离子重吸收排泄试验原理：正常人经肾小球滤出的原理：正常人经肾小球滤出的85%-90%85%-90%由近由近曲小管重吸收，曲小管重吸收，10%-15%10%-15%由远曲小管重吸收，使由远曲小管重吸收，使机体血液中有足够的机体血液中有足够的保证血液保证血液pHpH的恒定的恒定方法：从方法：从1mmol1mmol(.d).d)开始，逐渐加量至开始，逐渐加量至26mmol26mmol(kg.d)(kg.d)，测血、尿，测血、尿浓度和肌酐，计算肾浓度和肌酐，计算肾小球滤过率与尿小球
41、滤过率与尿的百分率：的百分率：尿尿（mmol/Lmmol/L）尿量尿量(ml/min)(ml/min)尿尿排泄率排泄率(%)=(%)=血血(mmol/L)(mmol/L)GFRGFR 肾脏有多方面的功能，具有强大的储备能力及肾脏有多方面的功能，具有强大的储备能力及受个体差异的影响，即使最敏感的试验也难检受个体差异的影响，即使最敏感的试验也难检测出轻微和早期的肾实质损害。测出轻微和早期的肾实质损害。肾功能检查的目的：肾功能检查的目的：了解了解肾广泛性损害肾广泛性损害，制定适当的治疗方案，制定适当的治疗方案动态观察肾功能变化以帮助了解病情和预后动态观察肾功能变化以帮助了解病情和预后肾功能检查法肾功
42、能检查法 功能定位功能定位 标准检查法标准检查法 临床常用检查法临床常用检查法肾小球滤过功能肾小球滤过功能 菊粉清除率菊粉清除率内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素、血肌酐、血尿素、血肌酐、血血CysC、血、血 2-MG近端肾小管功能近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖肾小管最大葡萄糖重吸收量（重吸收量（TmG）肾小管对氨马尿酸肾小管对氨马尿酸最大排泌量（最大排泌量（TmPAH）尿尿 2-MG、1-MG 溶菌酶、钠、氨基酸、溶菌酶、钠、氨基酸、糖糖 滤过钠排泄分数（滤过钠排泄分数（FeNa）远端肾单位功能远端肾单位功能昼夜尿比重、尿渗量昼夜尿比重、尿渗量肾小管性酸中毒诊肾小管性酸中毒诊断试
43、验断试验 氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验 碱负荷试验碱负荷试验 肾功能检测项目的选择肾功能检测项目的选择用途用途项目项目常规检查或健康体检常规检查或健康体检尿液分析（理学、化学、镜下形态）尿液分析（理学、化学、镜下形态）Urea、Cr、1 MG继发性肾损伤（继发性肾损伤（DM、高血压、高血压、SLE)2-MG、1 MG、CysC 肾小球肾炎、肾病综肾小球肾炎、肾病综合征合征Ccr、Scr、Urea、2-MG、1 MG、CysC、UA肾盂肾炎、间质性肾肾盂肾炎、间质性肾炎、全身性疾病炎、全身性疾病2-MG、1 MG、肾小管稀释、肾小管稀释-浓缩浓缩功能功能 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿液分析、肾小球与肾小管功能组合尿液分析、肾小球与肾小管功能组合 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭尿渗量、滤过功能试验尿渗量、滤过功能试验
