1、第七篇第十三章库欣综合征优选第七篇第十三章库欣综合征Cortisol盐皮质样作用经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案第67天各50mg。(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL 作用强大(泼尼松40倍)而用量小(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL大剂量DXM不可抑制(自主分泌)意义库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；小部随尿排出,即尿游离皮质醇。(1)可有多种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤机制过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡7pmol/L(7.继发性(类固醇性)糖尿病占
2、Cushings syndrome 5%以下促进脂肪合成和重新分布讲授主要内容定义临床表现诊断和鉴别诊断治疗 Cushings syndrome 又称皮质醇增多症(hypercortisolism)各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多定 义principal stimuli adrenal gland principal priducts刺刺激激因因子子肾肾上上腺腺结结构构分分泌泌产产物物Angiotensin II zona glomerulosa 15%aldosterone血血管管紧紧张张素素II 球球状状
3、带带醛醛固固酮酮zona fasciculata 75%cortisol ACTH 束束状状带带皮皮质质醇醇Adrenocorticotropic zona reticularis 7%androgensHormone 网网状状带带雄雄激激素素sympathetic nevous medulla adrenaline(E 85%)交交感感神神经经系系统统髓髓质质肾肾上上腺腺素素肾上腺结构及功能示意图库欣综合征临床类型：1.典型病例 2.重型 3.早期病例 4.以并发症为主者 5.周期性临床表现 机制过多机制过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖
4、异生加强，血糖异生加强，血糖升高，糖升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布分泌增多。促进脂肪合成和重新分布1)脂质代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性典型病例 2）蛋白质代谢紊乱）蛋白质代谢紊乱 皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色紫纹。毛皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折理性骨折 机制过多机制过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖
5、异生加强，负氮平衡异生加强，负氮平衡 3)糖代谢紊乱糖代谢紊乱 外周组织糖利用减少外周组织糖利用减少 肝糖输出增多肝糖输出增多糖异生增加糖异生增加糖耐量受损糖耐量受损继发性继发性(类固醇性类固醇性)糖尿病糖尿病 4)电解质紊乱：机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌)5)心血管病变心血管病变 导致高血压的原因导致高血压的原因Cortisol盐皮质样作用盐皮质样作用 容量扩张容量扩张血管活性物加压反应增强血管活性物加压反应增强血管舒张受抑制血管舒张受抑制6）全身及神经系统肌无力、不同程度的神
6、经、情绪反应。可有类偏狂7）对感染抵抗力下降 免疫功能抑制抗体形成受阻 中性粒细胞吞噬减弱 8)血液改变 n多血质:(RBC，WBC增多)n淋巴组织萎缩n淋巴细胞和白细胞百分比率减少 9)性腺功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大肾上腺癌？)男性性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软 24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生单个多见,少数为多个(2)异位ACTH综合征(ec
7、topic ACTH syndrome)经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失,血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天目的鉴别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)占Cushings syndrome 5%以下DOC11deoxycorticosterone(去氧皮质酮)库欣病及腺瘤轻度或明显升高大剂量DXM不可抑制(自主分泌)包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺75mg,q8h，连续2天。库欣综合征临床表现1、依赖ACTH的库欣综合征(1)依赖垂体ACTH的Cushing病 库
8、欣综合征中最常见(70%)好发年龄为2040岁 女性多于男性(女:男=2:1)病因:垂体ACTH微腺瘤(直径10mm,蝶鞍受累达10%15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘脑功能失调(垂体结构功能正常)各种类型的病因及临床特点肿瘤组织病理特点:(1)可有多种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生优选第七篇第十三章库欣综合征(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL4Pm85275nmol/L(310)机制过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡一周后,泼尼松510mg/d维持
9、612个月。肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤目的鉴别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌库欣病及腺瘤轻度或明显升高(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低(1)可有多种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤测定试验前及后第2天的24h尿17OH和24hUFC肿瘤组织功能特点:(1)垂体ACTH瘤为部分自主性,大剂量DXM可抑 制其分泌(2)不依赖CRH(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL (2)异位ACTH综合征(ectopic ACTH syndrome)垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多,双侧肾上腺皮质
10、增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些还可分泌CRH-ACTH释放激素)。占库欣综合征10%分型：1）缓慢发展型2）迅速进展型12Mn 08.24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%40%正常值130304nmol/24hUCortisol盐皮质样作用(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL昼夜节律(g/dl)(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)占Cushings syndrome 5%以下(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL测定
11、试验前及后第2天的24h尿17OH和24hUFC正常肾上腺正常肾上腺CTCT扫扫描描异位异位ACTHACTH综合征综合征(肺部恶性肿瘤肺部恶性肿瘤)双侧肾上腺增生双侧肾上腺增生常见原因(按发病率顺序)n小细胞肺癌、支气管类癌n胸腺癌n胰腺癌(胰岛细胞癌)n嗜铬细胞瘤n神经母细胞瘤n甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质n睾丸、卵巢n腮腺n胃肠道肿瘤(1).肾上腺皮质腺瘤l占库欣综合征20%l成年男性多见l腺瘤直径34cm l重量40g(530g)l包膜完整 n单个多见,少数为多个 l起病缓,病情不重 l多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚2、
12、不依赖ACTH的库欣综合征显微镜:细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮,细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似肾上腺皮质腺瘤(2)肾上腺皮质癌 占Cushings syndrome 5%以下体积常100g，腺瘤直径5cm包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺 临床症状重:高血压、低血钾(DOC增多有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多DOC11deoxycorticosterone(去氧皮质酮)(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生 又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病 l多为儿童l库欣综合征表现或为家族性发病l肾上腺多结节(多数直径0.5cml多为良性lACTH降低
13、l大剂量DXM抑制不明显诊断步骤是否为库欣综合征库欣综合征的病因 诊断及鉴别诊断临床表现1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断 最有价值的体征满月脸、多血质、紫纹2.症状不典型者(以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别 一、确诊库欣综合征 582pg/ml)单个多见,少数为多个3118pmol/L(10.12N 140nmol/L(55mol(20mg)/24h尿毛细血管脆性增加易有皮下淤血。意义库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；1.血生化 血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低2.影像学检查 X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩大 肾上腺B超或CT:双侧
14、肾上腺增生或肿瘤 MRI:垂体结节或肿瘤实验室以及特殊检查暂时性肾上腺功能不足的处理手术日静注氢化可的松300mg；血管活性物加压反应增强优选第七篇第十三章库欣综合征 地塞米松D环已经16甲基修饰。地塞米松D环已经16甲基修饰。包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制(有些还可分泌CRH-ACTH释放激素)。单个多见,少数为多个左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标记物浓度增加,右侧未见肾上腺摄取.右侧大块背景为肝脏显影肾上腺皮质腺瘤碘化胆
15、固醇核素扫描(后位观)静脉注射放射性药物5天后照相(1)正常血浆皮质醇 昼夜节律(g/dl)8Am275550nmol/L(1020)4Pm85275nmol/L(310)12N 140nmol/L(泼尼松泼尼松40倍倍)而用量小而用量小 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 地塞米松地塞米松D环已经环已经16甲基修饰。皮质醇抗体甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质针对皮质醇醇D环环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定目的鉴别肥胖与库欣病方法口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24
16、h尿17OH和24hUFC结果正常人24h尿17OH,24h尿FC抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下a.小剂量地塞米松抑制试验多毛及雄激素增多程度轻7pmol/L(039.Cortisol盐皮质样作用 作用强大(泼尼松40倍)而用量小经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案库欣综合征中最常见(70%)一、Cushings disease治疗占Cushings syndrome 5%以下大剂量DXM不可抑制(自主分泌)皮质醇和可的松的四氢代谢产物可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)
17、目的鉴别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌方法口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17OH和24h尿FC结果库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制b.大剂量地塞米松抑制试验(4)尿代谢产物测定a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid)皮质醇和可的松的四氢代谢产物 24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%40%正常：8.333.8mol/24h尿 异常：55mol(20mg)/24h尿 库欣:75mol(25mg)/24h尿 b.24h尿17
18、-KS(17-ketosteroid)睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物 男性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺 女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高4.血浆ACTH测定 ACTH来源于POMC(腺垂体)正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律 意义库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别正常值 8Am 2.3118pmol/L(10.582pg/ml)4Pm 1.716.7pmol/L(7.676pg/ml)12Mn 08.7pmol/L(039.7pg/ml)一、Cushings disease治
19、疗75mg,q8h，连续2天。各种类型的病因及临床特点4Pm85275nmol/L(310)促进脂肪合成和重新分布(4)不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生继发性(类固醇性)糖尿病血钾降低、代谢性碱中毒、糖耐量降低常见原因(按发病率顺序)4Pm85275nmol/L(310)连续3次正常,可排除库欣综合征7pmol/L(039.一、Cushings disease治疗1.经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后,泼尼松510mg/d维持612个月。术后46个月ACTH分泌功能可恢复治 疗
