1、第九章 肿瘤病人的护理 重点难点?重点：1.肿瘤病人的护理评估 2.手术、化疗、放疗过程中各种并发症的预防和护理要点 3.减轻疼痛、提高病人生活质量的措施?难点：1.恶性肿瘤的临床分期 2.肿瘤病人不同心理反应及分期的观察与护理 3.肿瘤三级预防的健康指导 工作情景与任务?导入情景：导入情景：在机关工作的李女士，在机关工作的李女士，35岁，未婚，两个月前洗澡时无意中发现右乳房包块，约拇指大小，随后到医院时无意中发现右乳房包块，约拇指大小，随后到医院检查确诊为右乳腺癌，手术后行化疗，近日出现恶心检查确诊为右乳腺癌，手术后行化疗，近日出现恶心、呕吐、纳差。医嘱：盐酸甲氧氯普胺注射液、呕吐、纳差。医
2、嘱：盐酸甲氧氯普胺注射液 10mg肌肌内注射，必要时；复方氨基酸溶液 250ml静脉滴注，静脉滴注，立即。立即。?工作任务：工作任务：1.对李女士进行护理评估。对李女士进行护理评估。2.给李女士制订护理计划并实施。给李女士制订护理计划并实施。肿瘤(tumor)概念:机体细胞 内外有害因素 长期作用 过度增生异常分化 新生物 概概 述述 第二节 恶性肿瘤 概 述?良性肿瘤：一般称为“瘤”。?恶性肿瘤：来源于上皮组织的恶性肿瘤称为“癌”；来源于间叶组织者称为“肉瘤”。?交界性肿瘤：组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间者称为交界性肿瘤。概 述 肿瘤（tumor）良性 恶性 交界性肿瘤 癌(canc
3、er)肉瘤 概概 述述?病因 1.外源性：环境因素（物理、化学、生物）不良生活习惯 慢性刺激与炎症（癌前病变）2.内源性：遗传因素 内分泌因素 免疫因素 心理-社会因素 肺癌 胃癌 肝癌肠癌 食管癌 在我国最常见的恶性肿瘤，男性依次为 女性常见的恶性肿瘤为女性常见的恶性肿瘤为 乳癌、肺癌、肠癌、胃癌、肝癌等乳癌、肺癌、肠癌、胃癌、肝癌等 概 述 病因 肿瘤是如何生长发展的？（病理）?二种生长方式：膨胀性生长（良）、浸润性生长二种生长方式：膨胀性生长（良）、浸润性生长（恶）?三个阶段：癌前期、原位癌、浸润癌?三级分化：高分化、中分化、低分化（未分化）?四种转移：直接蔓延、淋巴及血运转移、种植性转
4、移 膨胀性生长 浸润性生长 淋巴转移淋巴转移 淋巴转移淋巴转移 概 述 直接蔓延 淋巴转移 血行转移 腹腔种植性转移 转移途径 护理评估 了解肿瘤的病因、病理、临床表现及治疗方法?健康史：病史、生活习惯、家族史等。?身体状况：主要症状、体征、病变的程度、主要的检查结果、治疗方案。?心理-社会状况?对健康及疾病、治疗的认识 肿瘤有哪些“信号”值得注意？（临床表现）肿肿瘤瘤 肿块肿块 阻塞阻塞 腔道器官腔道器官 梗阻梗阻 压迫压迫 神神 经经 浸润破坏浸润破坏 实质器官实质器官 血血 管管 溃疡及异常分泌物溃疡及异常分泌物 坏死坏死 疼痛疼痛 功能障碍或丧失功能障碍或丧失 出血出血 局部表现：全身
5、表现：肿块：常是体表或浅在肿瘤的首要症状 疼痛：局部隐痛、刺痛、烧灼痛或反射痛（夜间疼痛更明显）溃疡 出血：出血在下消化道可有血便或黏膜血便。胆道或泌尿道者，除血便和血尿外，伴有局部绞痛。梗阻 浸润和转移 疲乏疲乏 护理评估 肿块 出血 溃疡 梗阻 恶病质 护理评估?临床分期?早期：肿瘤小、局限原发部位、无转移?中期：瘤体增大、有区域淋巴结转移?晚期：瘤体广泛侵及邻近组织器官、且远处转移?国际TNM分期法：T：原发肿瘤 0-4 N：淋巴结 0代表无 M：远处转移 1代表小 4 代表大 护理评估?例：肺癌病人的临床分期 肿瘤病人有哪些心理特点？肿瘤病人有哪些心理特点？治病心理 患病心理 未确诊前
6、-焦虑反应 确诊之后-震惊否认、愤怒、磋商、忧郁、接受 开始治疗-忧虑、害怕 效果不佳-恐惧、绝望 肿瘤病人心理反应肿瘤病人心理反应 否认期：否认期：“不，不是我不，不是我”愤怒期：愤怒期：“为什么是我为什么是我”协议期：“如果，我一定-”忧郁期：“好吧，那就是我”接受期：“既然是我，那就去面对吧”护理评估（三早：早发现、早诊断、早治疗）?辅助检查：1.实验室检查：如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、绒毛膜促性腺激素（HCG）、EB病毒抗体（VCAlgA）、雌激素受体（ER）等。2.影像学检查：X线、CT、超声波、同位素、内窥镜 3.内镜检查：如支气管镜、胃镜、腹腔镜等 4.病理检查（直
7、接而可靠的方法）护理评估护理评估?治疗：综合治疗 手术、放疗、化疗、激素、免疫、生物?5年治愈率：治疗后满 5年时仍健在而无复发的病例占经治疗病例总数的百分比。?5年生存率：治疗后满 5年时仍生存的病例数占经治疗病例总数的百分比。护理评估 护理评估?肿瘤的治疗原则：根据肿瘤部位、组织来源、临床分期与病理学检查，选择有效合理的方法。选择原则:?早期或原位癌:手术+放疗、电灼、冷冻?肿瘤转移至区域淋巴结:手术+放化疗?肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者:姑息性手术+放化疗等综合措施 手术治疗手术治疗姑息性手术 晚期癌肿，广泛或远处转移而不能根治者 姑息或减症手术:减轻症状,改善生活质量 采取旷置或肿
8、瘤部分切除的手术。?例如胃窦部癌引起幽门梗阻并有远处转移，而局部肿瘤尚游离者可行姑息性切除；若局部已不能或不宜切除者，可行胃空肠吻合以缓解胃潴留。（2）放射治疗 方法方法:?同位素(镭、60钴、137铯)、X线治疗机?粒子加速器、立体定向放射治疗等。肿瘤对放射线的敏感性分三类肿瘤对放射线的敏感性分三类:?高度敏感:淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤?中度敏感:鳞状上皮癌及一部分未分化癌?低度敏感:腺癌、软组织及骨肉瘤 副作用副作用:?损害造血器官和血管组织白细胞减少、血小板减少、皮肤粘膜改变，胃肠反应等。内照射(后装)外照射(直线加速器)（3）化学治疗 适用于中、晚期癌肿的综合治疗。化疗可治愈的肿瘤(
9、治愈率30%):?淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞瘤 、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病 配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤:?小细胞肺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳 腺癌、大肠癌（2）给药途径）给药途径:?静滴或静注、口服、肌注。可肿瘤内注射、动 脉内注入或局部灌注等。导向治疗及化疗泵持 续灌注等。续灌注等。?介入治疗?初期首选PICC，缓解后可用化疗泵 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题?焦虑 与癌症诊断、担忧疾病预后、医疗费用等有关。?营养失调 低于机体需要量 与代谢性消耗过多、消化吸收障碍、放疗、化疗后食欲减退、恶心、呕吐等有关。?慢性疼痛 与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫有
10、关。?体像紊乱 与手术，放疗、化疗后形象改变等有关。?潜在并发症 感染、骨髓抑制、静脉炎等。护理目标?病人心理状态稳定，能正视和接受现实，焦虑程度减轻；?应对疾病的知识及能力有所提高，能积极主动配合治疗；?放疗、化疗反应减轻，疼痛缓解；?营养状况得到改善。如果患者被诊断为某恶性癌症，你作为患者的责任护士，你要告诉患者实情吗？护理措施护理措施 心理护理?加强护患沟通，建立良好的护患关系?密切观察病人心理反应及分期，给予相应的心理支持和疏导?促进病人间良好的情绪交流?争取家属亲友的密切配合?合理使用心理疗法 护理措施?营养支持?评估原因、程度。?加强营养知识教育，制订合理的饮食计划，鼓励病人摄取足
11、够多的营养，给病人创造一个愉快舒适的进餐环境。?必要时遵医嘱给予肠内、外营养支持。?定期测体重。护理措施?疼痛的护理?评估疼痛的原因、程度、部位、性质、持续时间?选择控制疼痛的方法 1、活动与休息 2、三级阶梯镇痛方案（用药原则）口服、按时、按阶梯、个体化给药。3、病人自控镇痛泵（PCA泵）护理措施 镇镇痛痛药药 病病人人自自控控镇镇痛痛泵泵 护理措施 三级阶梯镇痛方案 一级镇痛：非阿片类解热消炎镇痛药 （阿司匹林）二级镇痛：弱阿片类药物 （可待因）三级镇痛：强阿片类药物 （吗啡、哌替啶）护理措施护理措施 手术是治疗恶性肿瘤最重要的手段,尤其对早、中期恶性肿瘤应列为首选方法。特点：切除范围广、
12、手术时间长、病人年龄大、全身营养差、手术危险性大。?心理护理?加强营养，做好术前准备?手术后密切观察病情变化防止并发症的发生?缓解疼痛?术后康复训练?重建器官的自理训练?健康指导 护理措施?概念：放射治疗是利用各种放射线照射肿瘤,以抑制或破坏肿瘤细胞从而达到治疗效果的一种方法。?照射野护理 放疗定位标志 肿瘤病人放射治疗的护理?特点：特点：无选择性的、损伤性的?原则：原则：确诊后选择（根治性、姑息性、综合性）禁忌证：禁忌证：白细胞白细胞3?109/L ,血小板80?109/L 放射反应：放射反应：骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠道反应?护理：护理：护理措施?放射反应护理（1）局部反应：皮肤反应：表
13、现：放疗照射部位，常出现不同程度的皮肤损害，轻者出现红斑、灼痛、刺痒感、脱屑；重者出现充血、水肿、溃疡等反应。护理：治疗期间应注意选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物摩擦；照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗。护理措施 黏膜反应：表现：充血、水肿、黏膜表面出现白点或白斑、出血点等。护理：治疗期间应加强局部清洁如口腔含漱、阴道冲洗、鼻咽用抗生素及润滑剂滴鼻等。照射器官反应：表现：如口腔、胃肠道黏膜出血、水肿、坏死，形成溃疡或出血；膀胱照射后出现血尿；胸部照射后发生放射性肺纤维变等。护理：故治疗期间应加强照射器官反应的病情观察，给予相应护理，反应严重时暂停放疗。护理措施（2）全身反应：表现：放疗后病人常出现
14、虚弱、乏力、头痛、厌食、恶心、呕吐等症状。护理：应嘱病人照射前后30分钟内禁食，可避免条件反射性厌食；照射后静卧 30分钟，鼓励多饮水，加强营养，补充大量B族维生素及维生素C，必要时按医嘱适当补充清蛋白、氨基酸、血浆等。?监测体温和白细胞计数 若白细胞3?109/L，应暂停放疗。护理措施?化疗后的反应：局部(组织坏死、静脉炎)全身 (骨髓抑制、胃肠道反应、黏膜及皮肤反应 、脱发)每周查血象1-2次，当白细胞3?109/L，血小板80?109/L者，暂停化疗。胃肠道反应 脱发（六）化学治疗的护理 1、保护静脉、保护静脉 血管穿刺两臂交替，由远至近，避免反复穿刺同一部位。血管穿刺两臂交替，由远至近
15、，避免反复穿刺同一部位。（六）化学治疗的护理（六）化学治疗的护理 护理措施护理措施 组织坏死 栓塞性静脉炎 解释、熟悉药物、药物溢出血管外处理 稀释药物、制定静脉使用计划、发生静脉炎处理 静脉炎的处理 诊断：浅静脉发红、硬、触痛、肿胀等 处理：停止输液、肢体制动抬高 局部热敷、理疗、硫酸镁湿敷（六）药液外漏及静脉炎 3、胃肠道反应、胃肠道反应 摄取油腻少、易消化、刺激小、维生素 含量丰富的饮食。4、骨髓抑制 当白细胞3?109/L，血小板80?109/L者，暂停化疗。5、粘膜、皮肤反应 多饮水、保持口腔清洁，若发生剥脱性皮炎 时，用无菌巾保护隔离。6、脱发、脱发 化疗停止后3-6个月头发可再生
16、?疾病知识指导：向病人和家属介绍诊断性检查、治疗、护理和康复方面的知识。?功能锻炼指导：教育病人树立正确的自我价值观，学会新的自我照顾方法；进行功能锻炼，尽早适应社会及身体功能改变。?加强肿瘤三级预防的宣教：一级预防：病因预防 二级预防：早发现、早诊断、早治疗 三级预防：诊断和治疗后的康复 健 康 指 导 思考题?张女士，50岁，确诊为右乳腺癌，行右乳腺癌改良根治术后两周，拟行化学药物治疗。请问：（1）张女士可能出现哪些化疗不良反应？（2）如何对其进行护理？?案例资源：王女士，50岁，因食管癌进行化 疗，在治疗期间出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振、消瘦、脱发、情绪低落，血常规示：白细胞2.5109/L。讨论：1.该病人当前主要的护理诊断有哪些？2.根据病人当前主要的护理诊断拟定护理计化。3.如何对病人进行健康指导？练习题 1、放疗患者的皮肤护理措施不正确的是、放疗患者的皮肤护理措施不正确的是 A、局部皮肤保持干燥 B、切忌用肥皂、粗毛巾擦拭 C、防止阳光直射 D、照射部位常规涂乙醇 E、告知患者穿宽松柔软、吸湿性强的内衣 D 2、当前对多数肿瘤早期最好的治疗方法是 A、化学药物疗法 B、放射疗法 C、手术疗法 D、基因疗法 E、免疫疗法 C 3、对恶性肿瘤早期治疗的首选方法是 A、化疗 B、放疗 C、根治术 D、姑息手术 E、扩大根治术 C
