1、大家好大家好概述n简称：甲亢n概念：指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症：组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。病因分类n弥漫性毒性甲状腺肿n结节性毒性甲状腺肿n甲状腺自主高功能腺瘤Graves病n概念 =毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病或Parry病 简称GD，是一种伴甲状腺激素TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。n临床表现：n甲状腺毒症n弥漫性甲状腺肿n突眼n胫前粘液性水肿发病特点n占甲亢的80%85%n发病率：1550/10万n男:女=1:46n2050岁多见n老年人和小儿病人表现多不典型n多数起病缓慢n少数在精神创伤或感染等应激后急性起病诱
2、发因素n精神刺激n应激n感染n创伤n劳累健康史n有无家族史n病人及其家属是否还有其他的自身免疫病n发病前是否有诱发因素身体状况n甲状腺毒症n甲状腺肿n突眼征n特殊表现甲状腺毒症n高代谢综合征n精神神经系统n心血管系统n消化系统n肌肉骨骼系统n造血系统n生殖系统 高代谢：T3、T4升高新陈代谢加速，交感神经兴奋促进三大物质代谢产热与散热均明显增多n怕热多汗n皮肤温暖而湿润n低热n体重锐减n疲乏无力 精神神经症状：T3、T4升高神经系统兴奋性升高n神经过敏，容易激动n多言好动n兴奋性增高，焦虑易怒n失眠不安n注意力不集中、记忆力下降n可有幻觉，腱反射亢进n双手向前平伸和伸舌时有细震颤 心血管症状：
3、n心动过速 常为窦速，90120次/分，在静息或睡眠时心率仍增快，为本病的特征之一；n心音和杂音 心尖部S1增强，可有1/62/6级收缩期杂音，偶可闻及舒张期杂音；n血压变化 收缩压增高，舒张压降低，脉压增大，可有周围血管征（水冲脉、毛细血管搏动征等）；n重症：有心律失常：期前收缩，房性为主，常为房颤，偶有房室传导阻滞；致甲亢性心脏病：心脏增大，心律失常，心衰 消化系统：n多食消瘦；食量，肠蠕动加快消化吸收不良大便频数脂肪泻。n重者：营养失调+T3、T4升高肝肝肿大、GPT升高、黄疸。n严重者：呈恶病质肌肉骨骼系统：T3、T4升高氮负平衡骨胳肌、心肌、眼肌萎缩甲亢性周期性瘫痪（TPP）nTPP
4、：2040岁亚洲男性多发，主要累及下肢，有低钾血症，呈自限性。常见诱因有剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等。n少数：甲亢性肌病 肌无力、肌萎缩，累及近心端的肩胛和骨盆带肌群，常感下蹲和座位起立困难n可伴发重症肌无力 造血系统n周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加n白细胞总数减低n可伴ITP 生殖系统：n女性：月经减少、闭经不孕；n男性：阳痿甲状腺肿n呈对称性、弥漫性肿大，表面光滑、质软、无压痛n重要体征：左右叶上下极可触及震颤和听到有连续性收缩期增强的血管杂音n重者引起压迫症状：压迫气管 压迫食管 压迫喉返神经 压迫颈交感神经(Horner征)突眼征n25%50%患者n正常人的眼球突眼度
5、（眼眶外侧骨缘至角膜最前端的距离）一般不超过16mm。n单纯性突眼：与交感神经兴奋有关 良性，临床症状不明显，体征明显 为眼外肌群和上眼睑提肌痉挛所致；多为双侧；突出多18mmn浸润性突眼GO：与眶后组织的自身免疫炎症有关 恶性，约5%左右突眼度不等，有时仅一侧突眼，甚至可达30mm 单纯性突眼 特殊眼征n瞬目减少n上眼睑挛缩，眼裂增宽n上眼睑不能随眼球下落，露出白色巩膜n向上看时前额皮肤不能皱起n两眼向下看近物时眼球轴辏不良 浸润性突眼n视力下降、视野缩小、复视n眼内异物感，畏光、流泪n眼部胀痛或刺痛n眼睑肿胀，结膜充血水肿n眼球活动受限n重者：眼睑浮肿不能闭合，结膜及角膜外露可引起充血、水
6、肿，形成角膜溃疡或全眼球炎以致失明。特殊表现n甲状腺危象n甲亢性心脏病n淡漠型甲亢n胫前粘液性水肿甲状腺危象n甲亢急性恶化时的严重表现n原因：体内FT3水平增高，心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增多、敏感性增强n诱发因素：感染、手术准备不充分、碘治疗反应、精神创伤。表现：n高热39 C；心率快达140240次/分钟；伴房颤或房扑，烦躁不安，呼吸急促，大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻。n严重者虚脱、休克、嗜睡、谵妄以至昏迷，部分可伴心衰、肺水肿。甲亢性心脏病n约占10%22%n多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢n表现：心脏增大、严重心律失常或心力衰竭 具有下列情况之一者并排除其它心脏原因时，可考
7、虑甲亢心：1、心律失常（主要指房颤）；2、心脏增大；3、心力衰竭；4、二尖瓣脱垂；5、心绞痛；6、显著心电图改变并以循环系症状为主。淡漠型甲亢n多见于老年病人，起病隐袭n表现：神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、厌食、腹泻、明显消瘦n或仅有 腹泻、厌食等消化系统症状 n或有 原因不明的阵发性或持续性心房颤动胫前粘液性水肿n少见，5%，白种人多见n属自身免疫病n累及胫骨前下1/3n多呈对称性n严重时呈象皮腿实验室及其他检查n血清甲状腺激素测定n基础代谢率BMR测定n甲状腺摄碘率测定n促甲状腺激素释放激素兴奋试验n甲状腺刺激性抗体（TSI）测定nT3抑制试验血清甲状腺激素测定n血清总三碘甲状腺原氨酸(
8、TT3）n血清总甲状腺素(TT4)n血清游离甲状腺素(FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)BMRn清晨静息状态下n禁食12h、睡眠8h以上，静卧空腹状态下测定每分钟脉率和血压nBMR（%）=脉率+脉压-111n正常值：+10%10%轻度甲亢：+20%30%中度甲亢：+30%60%重度甲亢：60%甲状腺摄131I率n正常值：3小时及24小时分别为5%25%和20%45%，高峰在24小时出现。n甲亢：3小时25%，24小时50%，且高峰前移。n诊断符合率达90%。n缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰前移，可作T3抑制试验鉴别。本法不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的
9、甲亢，如亚急性甲状腺炎。n禁忌：孕妇、哺乳期促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验n兴奋试验n如静脉注射TRH200g后TSH升高者，可排除甲亢；n如TSH不增高(无反应)则支持甲亢的诊断。n注意：不增高还可见于甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足等。n本试验副作用少，对冠心病或甲亢心脏病较T3抑制试验更为安全。甲状腺刺激性抗体（TSI）测定n 甲亢病人血清中TSI阳性率可达8095%，不但有早期诊断意义，对判断病情是否复发也有价值。T3抑制试验n用于鉴别单纯性缺碘性甲状腺肿和甲亢。n方法：n首先测定基础吸131I率n测定后服甲状腺片60mg tid 8天，然后再测定吸13
10、1I率。n计算抑制率：抑制率（%）=（首次吸131I率第二次吸131I率）第二次吸131I率100n意义：抑制率50%非甲亢 抑制率50%甲亢治疗n抗甲状腺药n放射性131I治疗n甲状腺大部切除抗甲状腺药n机制：抑制甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，阻断甲状腺激素的合成；n特点：对已合成的甲状腺素无作用，故服药后周左右后才有效；n分类n咪唑类：他巴唑、甲亢平n硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶（严重病例、妊娠、甲状腺危象时的首选药，可阻滞T转变为T并改善免疫监护等功能）n不良反应 粒细胞减少 WBC3109/L或 N1.5109/L时停药n治疗周期：18个月n停药指标：甲状
11、腺肿消失，TSH受体刺激性抗体转阴，T3抑制试验恢复正常放射性131I治疗n原理：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及碘释放出射线对甲状腺的毁损效应，破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺素的分泌n优点：简便、安全、疗效明显n缺点：可导致永久性甲低n禁用人群：妊娠、哺乳期妇女，年龄25岁，粒细胞减少者，严重心、肝、肾功能衰竭，活动性肺结核，重症浸润性突眼症，甲状腺危象病人实验室及其它检查n颈部X线吞钡或摄片：气管有无移位及是否胸骨后甲状腺肿n喉镜检查：以确定声带功能nB超检查：有助于诊断甲状腺结节的部位、数量、大小、和 周围组织关系以及是囊性还是实质性。n心电图检查：了解心脏功能。n血清钙、磷测定：了解
12、甲状旁腺功能，有助于分析术后手足抽搐的原因。一般护理n休息：n安静、整洁、舒适；室温凉爽而恒定；n避免强光和噪音的刺激；n避免紧张和劳累。n饮食：n高蛋白、高热量、富含维生素、避免富碘食物n避免辛辣刺激性食物及浓茶、咖啡等n可适量加餐n心理护理：宽慰，必要时用镇静药物眼部护理n配戴有色眼镜：防止光线刺激和灰尘、异物的侵害n经常以眼药水湿润眼睛n复视者戴单侧眼罩n睡前涂抗生素眼膏，用无菌生理盐水纱布覆盖双眼n睡觉或休息时抬高头部：使眶内液回流减少，减轻球后水肿n眼睛有异物感、刺痛或流泪时勿用手直接揉眼睛n发生角膜溃疡或全眼球炎时，配合医生按医嘱及时给予治疗和护理放射性131I治疗护理n应告知病人
13、在治疗前和治疗后1个月避免服用含碘的药物和食物，服用后第1周避免用手按压甲状腺；n减少131I的丢失n应空腹服药，服药后2h内不吃固体食物，以免呕吐；n服药后24h内避免咳嗽、咳痰；n促进排泄：服药后23日，饮水量应达到20003000ml/D；n清洁处理：戴手套待放射作用消失后再处理病人的排泄物、衣服、被褥、用具等，必须单独存放；n密切观察病情，预防甲状腺危象，做好抢救准备甲状腺危象的护理n将病人安置于安静、室内温度较低的环境中，绝对卧床休息，避免一切不良刺激，烦躁不安者，按医嘱给适量镇静剂；n给予持续低流量氧气吸入；n遵医嘱准确给药：n给予口服复方碘化钾溶液，首次剂量35mL；n紧急时用1
14、0%碘化钠+5%10%葡萄糖溶液100mL静脉滴注；n静脉滴注氢化可的松、普萘洛尔等药物；对症护理n体温过高：冰敷或乙醇擦浴；必要时使用药物n躁动不安：加床栏；n昏迷：加强皮肤、口腔护理，保护眼睛，定时翻身，防止压疮、肺炎、泌尿系统炎症的发生。n监测：生命体征和神志的变化准确记录24h出入量；n观察：甲状腺危象有无好转注意重要器官（心、肾等）功能有无异常；n饮食：高热量、高蛋白、高维生素必要时口服或静脉补充；n加强自我心理调整n避免感染、精神刺激、创伤等诱发因素；用药护理n常用的抗甲状腺药物n普萘洛尔和甲状腺片 常用的抗甲状腺药物n向病人说明抗甲状腺药物对已合成的甲状腺素无作用，在用药约2周左
15、右后才开始有效，以避免患者有心理负担；n告知病人长程治疗分初治期、减量期和维持期，剂量依据病情轻重决定，病人不能随便中断治疗或自行变更药物剂量；n症状缓解或T3、T4恢复正常后可减量，约减量1次/24周；n症状完全消除，体征明显好转再减至最小维持量，维持时间1.52年；n副作用：白细胞减少、过敏反应、药物性皮疹、皮肤瘙痒n白细胞减少：在服药的最初12个月，检查血白细胞计数和分类1次/每周，以后1次/24周，若WBC3X109/L或N 1.5X109/L则应停药n轻型药疹：抗组胺药物n剥脱性皮炎：立即停药n普萘洛尔n作用：迅速改善心悸、精神紧张、肌肉震颤等临床症状n有哮喘病史的病人禁用n注意观察：心率，防止过于减慢n甲状腺片n作用：在抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺增大或突眼加重时加用，避免T3、T4减少后对TSH的反馈抑制减弱n从小剂量开始n注意观察用药后：病人的心率有无明显增快，有冠心病史的病人是否引发心绞痛发作
