1、第二章康复护理程序 1.1.熟悉康复熟悉康复护理程序的各步骤的主要护理工作护理程序的各步骤的主要护理工作2.2.熟悉资料的分类、来源和收集的内容、方法熟悉资料的分类、来源和收集的内容、方法3.3.掌握康复护理诊断的组成、排列原则和书写方式掌握康复护理诊断的组成、排列原则和书写方式来源于护理程序，是为护理对象提供健康服务时来源于护理程序，是为护理对象提供健康服务时所应用的工作程序，由评估、诊断、计划、实施和评所应用的工作程序，由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤所组成，它是一种系统地、科学地为康复价五个步骤所组成，它是一种系统地、科学地为康复对象解决问题的工作方法，是一个持续的、循环、动对象解
2、决问题的工作方法，是一个持续的、循环、动态的过程。态的过程。康复护理程序的概念康复护理程序的概念 评估评估 诊断诊断计划计划实施实施评价评价 护护 理理 程程 序序康复护理程序的步骤及它们之间的关系康复护理程序的步骤及它们之间的关系 五个步骤相互联系、相互依赖、相互影响，五个步骤相互联系、相互依赖、相互影响，是一个循环往复的过程。是一个循环往复的过程。一、康复护理评估一、康复护理评估（assessment）-是一个系统地、连续地收集和整理资料的过程是一个系统地、连续地收集和整理资料的过程包括：包括：收集资料收集资料 整理资料整理资料 资料分类资料分类 资料核实资料核实 资料记录资料记录 （1）
3、护理对象本人护理对象本人 （2）与护理对象关系密切的人员与护理对象关系密切的人员（3）其他健康保健人员其他健康保健人员（4）病例及各种检查报告病例及各种检查报告（5）文献资料文献资料 1.资料的来源资料的来源 （1）主观资料主观资料 （2）客观资料客观资料 客观资料可用来核实主观资料客观资料可用来核实主观资料-护理对象的自我感受（主诉）护理对象的自我感受（主诉）-他人通过观察、体检或借助医疗仪器他人通过观察、体检或借助医疗仪器 和实验室检查获得的资料和实验室检查获得的资料2.资料的种类资料的种类 交交 谈谈 观观 察察体体 检检 查查 阅阅3.收集资料的收集资料的方法方法（1）交谈法交谈法 -
4、通过交流或谈话获取资料通过交流或谈话获取资料 交谈的分类：交谈的分类：正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈-事先通知对方，有计划、有目的事先通知对方，有计划、有目的 的交谈的交谈-在日常工作中与对方随意的交谈在日常工作中与对方随意的交谈 交谈的注意事项：交谈的注意事项：做好准备做好准备 时间环境合适时间环境合适 调整距离、体位调整距离、体位 运用沟通技巧运用沟通技巧 克服不良行为克服不良行为 防止偏离主题防止偏离主题 三部分陈述（PSE公式）例：24小时后病人能下床活动和实验室检查获得的资料指评估时护理对象正在经历的问题-是一个分析资料、确定康复对象健康问题的过程护理措施以一定格式记录下来P
5、（problem）=问题-将护理诊断、护理目标、（4）家族史助满足生活需要。科室：心内 姓名：欧阳平 床号：5 住院号：358761护理措施以一定格式记录下来P S E 标准护理计划夜间睡眠78h。焦虑：与高热不退，担心学业受影响有关（2）观察法观察法 -通过感官来获取资料通过感官来获取资料觉觉 视视听听 觉觉嗅嗅 觉觉触触 觉觉（3）体检体检 -通过运用望、触、叩、听、嗅等体通过运用望、触、叩、听、嗅等体 格检查方法来获取资料格检查方法来获取资料（4 4）查阅查阅 -通过查阅病历和各种检查报告等来通过查阅病历和各种检查报告等来 获取资料获取资料 （1）一般情况一般情况 （2）现在健康状况现在
6、健康状况 （3）既往健康状况既往健康状况 （4）家族史家族史 （5）体检结果体检结果 （6）致残原因）致残原因 （7）心理状态）心理状态 （8）康复愿望、家庭环境）康复愿望、家庭环境4.资料的资料的内容内容 （1）按按Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类 （2）按按Gordon的功能性健康型态分类的功能性健康型态分类（二）（二）整理资料整理资料1.分分 类类（1）按按Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类 （2）按按Gordon的功能性健康型态分类的功能性健康型态分类 健康感知健康管理形态健康感知健康管理形态 营养代谢型态营养代谢型态 排泄型态排泄型态 活动运动型态活动运动型态
7、睡眠休息型态睡眠休息型态 认知感知型态认知感知型态 自我认识自我概念型态自我认识自我概念型态 角色关系型态角色关系型态 性生殖型态性生殖型态 应对应激耐受型态应对应激耐受型态 价值信念型态价值信念型态11痰涎壅盛 “有窒息的危险”分析资料助满足生活需要。目标未实现-目标完全未达到9.P.修订护理计划睡前避免观看情节紧张的书刊、电视。所列诊断应准确、规范的交谈2 周 内 病 人 学 会 使 用 轮 椅和实验室检查获得的资料例：8 小 时 内 患 者 能 自 行 排 尿 200 ml收集资料 收集资料 交谈的注意事项：潜在并发症：热入心包、厥脱病人对护理活动反应的主、客观资料有感染的危险（1）格式
8、要求：格式要求：能全面及时准确反映护理对象的情况能全面及时准确反映护理对象的情况 能反映不同专科疾病的特点能反映不同专科疾病的特点 简洁清楚，一目了然简洁清楚，一目了然 方便记录方便记录 （2）注意事项：注意事项：记录必须客观、真实、准确记录必须客观、真实、准确 客观资料的描述应使用医学术语客观资料的描述应使用医学术语 记录及时、完整、清晰、简洁，避免错别字记录及时、完整、清晰、简洁，避免错别字（三）（三）资料记资料记 录录-是一个分析资料、确定康复对象健康问题的过程是一个分析资料、确定康复对象健康问题的过程包括：包括：分析资料分析资料 确定诊断确定诊断 陈述诊断陈述诊断 二、康复护理诊断二、
9、康复护理诊断（diagnosis）“护理诊断是关于个人、家庭、社区现存的护理诊断是关于个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。断。”（一）（一）护理诊断的定义护理诊断的定义 1.现存性：现存性：2.危险性：危险性：3.健康性：健康性：指评估时护理对象正在经历的问题指评估时护理对象正在经历的问题（二）护理诊断的种类（二）护理诊断的种类指危险因素存在，若不加以预防处指危险因素存在，若不加以预防处理就一定会发生的问题理就一定会发生的问题指有潜力从特定的健康水平向更指有潜力从特定的健康水平向更高的健康水平发展的问题高的健康水平发展的
10、问题（三）护理诊断的陈述（三）护理诊断的陈述 陈述方式陈述方式三部分陈述三部分陈述二部分陈述二部分陈述一部分陈述一部分陈述写出诊断写出诊断 三部分陈述三部分陈述（PSE公式）公式）-多用于现存性护理诊断多用于现存性护理诊断 P（Problem）-问题问题S（Symptoms and Signs）-症状症状/体征体征E（Etiology）-原因原因例：例：清理呼吸道无效：紫绀、呼吸短促、痰鸣：与痰液粘稠无力咳出有关清理呼吸道无效：紫绀、呼吸短促、痰鸣：与痰液粘稠无力咳出有关 P S E 二部分陈述部分陈述（PE公式）公式）-多用于危险性的护理诊断多用于危险性的护理诊断 例：例：有体液不足的危险：
11、与高热、频繁呕吐有关有体液不足的危险：与高热、频繁呕吐有关 P E加盖衣被，防止受凉。判断效果-他人通过观察、体检或借助医疗仪器-只用于健康性护理诊断和综合征定时测量生命体征，密切观察神志、面色、是一个循环往复的过程。护 理 记 录 单1周内新生儿体重增加50g夜间睡眠78h。例：住院期间病人不发生感染（3）其他健康保健人员（6）致残原因牙、唇、指尖呈烟熏色。（四）书写护理诊断的注意事项（二）制定护理目标熟悉康复护理程序的各步骤的主要护理工作安慰病人，讲解心情舒畅对睡眠的重要性。包括：判断效果1P：疼痛（胃）：与思虑过度有关2 周 内 病 人 学 会 使 用 轮 椅例：例：清理呼吸道无效：紫绀
12、、呼吸短促、痰鸣：与痰液粘稠无力咳出有关清理呼吸道无效：紫绀、呼吸短促、痰鸣：与痰液粘稠无力咳出有关 P S E清理呼吸道无效：与痰液粘稠无力咳出有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠无力咳出有关 P E 二部分陈述部分陈述（PE公式）公式）-也用于现存性护理诊断也用于现存性护理诊断 一部分陈述部分陈述（P公式）公式）-只用于健康性护理诊断和综合征只用于健康性护理诊断和综合征 例：例：母乳喂养有效母乳喂养有效 P （四）书写护理诊断的注意事项（四）书写护理诊断的注意事项 1.所列诊断应准确、规范所列诊断应准确、规范 2.诊断应包括生理、心理、社会各方面诊断应包括生理、心理、社会各方面 3.正确陈述和确
13、定相关因素正确陈述和确定相关因素 三、康复护理计划三、康复护理计划（planning）-是一个设计护理方案的决策过程是一个设计护理方案的决策过程包括：包括：排列顺序排列顺序 设定目标设定目标 制定措施制定措施 计划成文计划成文 （一）排列护理诊断的优先次序（一）排列护理诊断的优先次序 1.优先次序分类及排序优先次序分类及排序：（1）首优问题：首优问题：（2）中优问题：中优问题：（3）次优问题：次优问题：直接威胁其生命的问题直接威胁其生命的问题严重影响其健康的问题严重影响其健康的问题与此次发病关系不大或与此次发病关系不大或无直接关系的问题无直接关系的问题（1）按按Maslow需要层次论排列需要层
14、次论排列（先低后高、先急后缓）（先低后高、先急后缓）（2）护理对象迫切需要解决的问题，可优先解决护理对象迫切需要解决的问题，可优先解决（3）高危和合作性问题根据性质决定序列高危和合作性问题根据性质决定序列2.排序的优先原则：排序的优先原则：例：例：痰涎壅盛痰涎壅盛 “有窒息的危险有窒息的危险”大出血大出血 “潜在并发症：出血性休克潜在并发症：出血性休克”例：例：体液不足体液不足 有感染的危险有感染的危险 精神困扰精神困扰 气体交换受损气体交换受损 潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭 活动无耐力活动无耐力312456 （二）制定护理目标（二）制定护理目标 1.目标的分类目标的分类（1）短期
15、目标：短期目标：（2）长期目标：长期目标：在较短时间内在较短时间内(一周一周)可达到的目标可达到的目标需较长时间需较长时间(数周或数月数周或数月)才能达到才能达到的目标的目标例：例：2424小时后病人能下床活动小时后病人能下床活动 1 1周内新生儿体重增加周内新生儿体重增加50g50g例：例：住院期间病人不发生感染住院期间病人不发生感染 6 6周后病人右手完全恢复功能周后病人右手完全恢复功能例：例：一痰热咳嗽男性病人，有一痰热咳嗽男性病人，有2020余年吸烟史，每天吸烟余年吸烟史，每天吸烟1.51.52 2包，入院时病人咳嗽剧烈，咯黄稠脓痰，量多，但包，入院时病人咳嗽剧烈，咯黄稠脓痰，量多，但
16、病人仍不停地吸烟，护理体检时发现病人呼吸有烟臭味，病人仍不停地吸烟，护理体检时发现病人呼吸有烟臭味，牙、唇、指尖呈烟熏色。牙、唇、指尖呈烟熏色。护理诊断：护理诊断：知识缺乏：缺乏吸烟危害健康方面的知识知识缺乏：缺乏吸烟危害健康方面的知识护理目标：护理目标：1.两天内病人能说出长期大量吸烟对身体健康两天内病人能说出长期大量吸烟对身体健康 的影响的影响 2.一周内病人吸烟减少至每天一周内病人吸烟减少至每天0.50.51 1包包 3.在半年内病人能完全戒烟在半年内病人能完全戒烟 2.目标的陈述方式目标的陈述方式 主语：指护理对象或他的任何一部分主语：指护理对象或他的任何一部分 谓语：指护理对象将要完
17、成的行为动作谓语：指护理对象将要完成的行为动作 行为标准：指护理对象完成该行为所要达到的程度行为标准：指护理对象完成该行为所要达到的程度 时间状语：指完成该行为动作所需的时间时间状语：指完成该行为动作所需的时间 条件状语：指完成该行为动作所必须具备的条件状况条件状语：指完成该行为动作所必须具备的条件状况例：例：8 小小 时时 内内 患患 者者 能能 自自 行行 排排 尿尿 200 ml 2 周周 内内 病病 人人 学学 会会 使使 用用 轮轮 椅椅时间状语时间状语时间状语时间状语主语主语条件状语条件状语谓语谓语 行为标准行为标准主语主语谓语谓语行为标准行为标准（1 1）陈述的简单明了）陈述的简
18、单明了（2 2）目标陈述的主语是康复对象）目标陈述的主语是康复对象（3 3）必须切实可行，属于护理工作范畴）必须切实可行，属于护理工作范畴3.书写目标的注意事项书写目标的注意事项（三）制定康复护理措施（三）制定康复护理措施 1.护理措施的类型护理措施的类型 （1）依赖性措施：依赖性措施：（2）合作性措施：合作性措施：（3）独立性措施独立性措施：康复护士执行医嘱所采取的行动康复护士执行医嘱所采取的行动康复护士与其他人员合作采取的行动康复护士与其他人员合作采取的行动康复护士独立提出和采取的行动康复护士独立提出和采取的行动（1 1）应有针对性）应有针对性（2 2）应切实可行）应切实可行（3 3）应与
19、医疗工作协调一致）应与医疗工作协调一致（4 4）应具体、明确）应具体、明确（5 5）应以科学为依据，确保病人安全）应以科学为依据，确保病人安全 2.制定护理措施的要求制定护理措施的要求 护理问题护理问题 护护 理理 措措 施施睡眠形态紊乱：失眠：睡眠形态紊乱：失眠：与高热、咳嗽有关与高热、咳嗽有关1.安慰病人，讲解心情舒畅对睡眠的重要性。安慰病人，讲解心情舒畅对睡眠的重要性。2.睡前避免观看情节紧张的书刊、电视。睡前避免观看情节紧张的书刊、电视。活动无耐力：与高热有活动无耐力：与高热有关关1.给予生活照顾，满足生活所需。给予生活照顾，满足生活所需。2.指导增强体育锻炼。指导增强体育锻炼。焦虑：
20、与高热不退，担焦虑：与高热不退，担心学业受影响有关心学业受影响有关1.避免病人受七情刺激。避免病人受七情刺激。2.与其同学及班主任联系，帮助将拉下的功课与其同学及班主任联系，帮助将拉下的功课 补上。补上。潜在并发症：热入心包、潜在并发症：热入心包、厥脱厥脱1.定时测量生命体征，密切观察神志、面色、定时测量生命体征，密切观察神志、面色、尿量、心律等变化。尿量、心律等变化。2.遵医嘱静脉输液，补充水分。遵医嘱静脉输液，补充水分。3.鼓励病人多饮清凉饮料。鼓励病人多饮清凉饮料。（四）计划成文（四）计划成文 -将护理诊断、护理目标、将护理诊断、护理目标、护理措施以一定格式记录下来护理措施以一定格式记录
21、下来 常用：常用：个体化护理计划个体化护理计划 标准护理计划标准护理计划中中 医医 医医 院院 护护 理理 计计 划划 单单 科室：科室：心内心内 姓名：姓名：欧阳平欧阳平 床号：床号：5 住院号：住院号：358761 日期日期 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护护 理理 措措 施施 效果评价效果评价停止日期停止日期签名签名03.8.4.心输出量心输出量心电监护心电监护1.绝对卧床休息，协绝对卧床休息，协心电监护期间心电监护期间 03.8.6.萧珊萧珊减少：与减少：与期间生命期间生命 助满足生活需要。助满足生活需要。生命体征稳定生命体征稳定心肌缺血心肌缺血体征稳定体征稳定2.维持舒适卧位，
22、根维持舒适卧位，根在如下值：在如下值：有关有关在正常范在正常范 据病情协助调整平据病情协助调整平BP：1616.6/围围 卧或半卧位。卧或半卧位。9.210.2kpa3.给予易消化软食。给予易消化软食。P：7276次次/4.减少不必要的干扰减少不必要的干扰min 保证白天休息保证白天休息6h，R：22次次/min 夜间睡眠夜间睡眠78h。T：36.8375.持续低流量吸氧，持续低流量吸氧，萧珊萧珊 03.8.6.萧珊萧珊 氧流量氧流量12L/min。6.心电监护，记录心心电监护，记录心 03.8.6.萧珊萧珊 四、康复护理的实施四、康复护理的实施（implementation）-是一个执行和完
23、成护理计划的过程是一个执行和完成护理计划的过程（1 1）具备必要的知识和技能）具备必要的知识和技能（2 2）掌握沟通交流技巧）掌握沟通交流技巧（3 3）善于观察和应变）善于观察和应变（4 4）善于合作）善于合作 对实施者的基本要求：对实施者的基本要求：1.实施过程实施过程 记录的内容记录的内容 （1 1）问题）问题（护理诊断）（护理诊断）（2 2）针对问题实施的护理措施）针对问题实施的护理措施（3 3）病人对措施的反应）病人对措施的反应（生理及心理等）（生理及心理等）（4 4）实施者签名）实施者签名（签全名）（签全名）2.记录的格式记录的格式 P（problem）=问题问题 I（interve
24、ntion）=措施措施O（outcome）=结果结果常用：常用：PIO记录单记录单 中中 医医 医医 院院 护护 理理 记记 录录 单单 科室：科室：内二内二 姓名：姓名：李李 莹莹 床号：床号：23 住院号：住院号：32392 日日 期期 时间时间 P.I.O记录记录 签签 名名2003.9.2.2pm1P：疼痛（胃）：与思虑过度有关疼痛（胃）：与思虑过度有关王王 英英 1I：1.安置半卧或平卧的舒适体位。安置半卧或平卧的舒适体位。2.针刺内关、足三里穴，补法，留针针刺内关、足三里穴，补法，留针20min。2P：体温过低：与体虚阳气不足有关体温过低：与体虚阳气不足有关 2I：1.调室温至调室
25、温至25，足部放置热水袋。足部放置热水袋。9.2.2pm 2.加盖衣被，防止受凉。加盖衣被，防止受凉。王王 英英 9.3.4pm3P：潜在并发症：血脱潜在并发症：血脱王王 英英 3I：1.测生命体征测生命体征1 1次次/4h/4h，注意神志、脉象、皮肤，注意神志、脉象、皮肤 温度的变化。温度的变化。2.观察胃脘部疼痛的性质、时间、程度。观察胃脘部疼痛的性质、时间、程度。9.3.4pm 3.观察大便色、量等变化，必要时留标本。观察大便色、量等变化，必要时留标本。王王 英英 9.4.10Am2O：患者手足转温。患者手足转温。王王 英英P S E-是一个设计护理方案的决策过程（3）高危和合作性问题根
26、据性质决定序列（三）制定康复护理措施有体液不足的危险：与高热、频繁呕吐有关目标未实现-目标完全未达到潜在并发症：热入心包、厥脱修订护理计划主语：指护理对象或他的任何一部分例：住院期间病人不发生感染 时间环境合适（5）应以科学为依据，确保病人安全例：24小时后病人能下床活动痰涎壅盛 “有窒息的危险”遵医嘱静脉输液，补充水分。痰涎壅盛 “有窒息的危险”交谈的注意事项：例：24小时后病人能下床活动是一个循环往复的过程。保证白天休息6h，五、评价康复护理效果五、评价康复护理效果（evaluation）-是一个衡量措施执行后病人反应的过程是一个衡量措施执行后病人反应的过程包括：包括：收集资料收集资料 判
27、断效果判断效果 分析原因分析原因 修订计划修订计划 1.收集资料收集资料 内容：内容：病人对护理活动反应的主、客观资料病人对护理活动反应的主、客观资料 方法：方法：同评估方法同评估方法 2.判断效果判断效果 目标实现程度分：目标实现程度分：目标完全实现目标完全实现-对护理活动的反应与目标相同对护理活动的反应与目标相同目标部分实现目标部分实现-仅短期目标或部分目标达到仅短期目标或部分目标达到目标未实现目标未实现-目标完全未达到目标完全未达到 完全实现完全实现部分实现部分实现未未 实实 现现护理活动的结果？护理活动的结果？其它因素所为？其它因素所为？收集的资料是否准确、全面？收集的资料是否准确、全
28、面？护理诊断是否正确？护理诊断是否正确？目标是否正确？目标是否正确？护理措施是否恰当？护理措施是否恰当？执行是否有效？执行是否有效？病人是否配合？病人是否配合？3.分析原因分析原因 寻寻找找原原因因（一）排列护理诊断的优先次序书写目标的注意事项P（problem）=问题 健康感知健康管理形态 营养代谢型态护理措施以一定格式记录下来痰涎壅盛 “有窒息的危险”交谈的注意事项：运用沟通技巧 目标实现程度分：一痰热咳嗽男性病人，有20余年吸烟史，每天吸烟条件状语：指完成该行为动作所必须具备的条件状况例：住院期间病人不发生感染P（problem）=问题护 理 措 施（3）病人对措施的反应（生理及心理等）
29、康复护士独立提出和采取的行动（3）病人对措施的反应（生理及心理等）6周后病人右手完全恢复功能 分析原因-只用于健康性护理诊断和综合征遵医嘱静脉输液，补充水分。两天内病人能说出长期大量吸烟对身体健康-事先通知对方，有计划、有目的资料核实（3）必须切实可行，属于护理工作范畴所列诊断应准确、规范有体液不足的危险：与高热、频繁呕吐有关-是一个分析资料、确定康复对象健康问题的过程掌握康复护理诊断的组成、排列原则和书写方式睡前避免观看情节紧张的书刊、电视。避免病人受七情刺激。格检查方法来获取资料 目标实现程度分：护 理 措 施6周后病人右手完全恢复功能护 理 记 录 单例：住院期间病人不发生感染 分析资料痰涎壅盛 “有窒息的危险”科室：内二 姓名：李 莹 床号：23 住院号：323924.修订护理计划修订护理计划 停止：停止：继续：继续：修改：修改：现存问题已解决现存问题已解决潜在问题得到预防，危险因素已不存在潜在问题得到预防，危险因素已不存在现存问题仍存在现存问题仍存在潜在问题得到预防，危险因素仍存在潜在问题得到预防，危险因素仍存在 目标完全实现目标完全实现
