1、第二篇第七章肺结核优选第二篇第七章肺结核我国第五次流调资料我国第五次流调资料 高高 感染率感染率 年发病例年发病例100100万万 5.55.5亿近半人口感染亿近半人口感染 高高 死亡率死亡率 5.45.4万人万人/年年 高高 耐药率耐药率 新发耐多药结核病人新发耐多药结核病人1010万万造成流行现状的原因造成流行现状的原因 结核病和结核病和HIVHIV碰撞碰撞 耐药菌株不断产生耐药菌株不断产生 大量移民流动人口大量移民流动人口 忽视结核病的防治忽视结核病的防治 专业人员培养不够专业人员培养不够【病因和发病机制病因和发病机制】Etiology,Pathogenesis结结 核核 菌菌主要为人型
2、，少数为牛型。主要为人型，少数为牛型。生长缓慢，长成菌落需生长缓慢，长成菌落需4 46 6 周。周。根据生长速度的不同分为：根据生长速度的不同分为：A A群：生长繁殖旺盛，位于细胞外，群：生长繁殖旺盛，位于细胞外，致病力强，传染性大，易被杀死。异致病力强，传染性大，易被杀死。异烟肼效果好。烟肼效果好。B B群：位于巨噬细胞内，生长繁殖缓群：位于巨噬细胞内，生长繁殖缓慢。吡嗪酰胺在慢。吡嗪酰胺在 pH5.5 pH1年。亚急性血行播散型肺结核原发综合症：肺部的原发病灶，淋巴管炎，肺门淋巴结炎 间歇用药、两阶段用药强阳性 20mm,水泡与坏死肺部初次感染结核菌-可产生：肺门淋巴结肿大、全身播散（隐性
3、菌血症）起病缓慢，具有结核中毒症状。肺部再次感染结核菌-感染局部发生剧烈组织反应人体的反应性免疫与变态反应免疫与变态反应 先天免疫力先天免疫力-非特异的，弱非特异的，弱 后天免疫力后天免疫力-特异的，强特异的，强 接种卡介苗或结核菌感染后接种卡介苗或结核菌感染后 免疫方式：细胞免疫免疫方式：细胞免疫 获得时间：获得时间：4-6 4-6 周周初感染与再感染初感染与再感染科赫科赫(Koch)(Koch)现象现象 肺部初次感染结核菌肺部初次感染结核菌-可产生：可产生：肺门淋巴结肿大、全身播散肺门淋巴结肿大、全身播散 （隐性菌血症）隐性菌血症）肺部再次感染结核菌肺部再次感染结核菌-感染局部感染局部发生
4、剧烈组织反应发生剧烈组织反应【病理】Pathology结核病的基本病理变化：结核病的基本病理变化：渗出为主的病变渗出为主的病变 增生为主的病变增生为主的病变 坏死为主的病变坏死为主的病变 病灶吸收消散、纤维化、结节性病灶吸收消散、纤维化、结节性 病变、钙化病变、钙化 渗出、干酪样坏死渗出、干酪样坏死 、播散（途、播散（途 经：支气管、淋巴管、血行）经：支气管、淋巴管、血行）结核病变的转归结核病变的转归【结核病的发生和发展】原发性结核愈合继发性结核复发（内源性）再感染（外源性）【临床表现】起病缓慢，病程较长起病缓慢，病程较长呼吸道症状：干咳、咯血、胸痛呼吸道症状：干咳、咯血、胸痛、呼吸困难、呼吸
5、困难结核中毒症状：午后低热、乏力结核中毒症状：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗、食欲减退、消瘦、盗汗体症：取决于病变性质和范围体症：取决于病变性质和范围阴 性 6月【病理】PathologyPPD：由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，不能引起非特异性反应B群和C群为日后复发的根源。分为急性、亚急性、慢性结核菌1：2000 的稀释液0.多见于婴幼儿、青少年强阳性 20mm,水泡与坏死5.初感染与再感染科赫(Koch)现象 间歇用药、两阶段用药4872 小时观察皮肤硬结的直径亚急性慢性血行播散型肺结核 间歇疗法 用药少，费用省，反应轻高 耐药率 新发耐多药结核病人10万【结核病的发生和发展】结
6、核病分类结核病分类型型 原发型肺结核原发型肺结核型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 继发型肺结核继发型肺结核型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎型型 其它肺外结核其它肺外结核(按部位及脏器命名按部位及脏器命名)型型 菌阴肺结核菌阴肺结核原发型肺结核好发于儿童好发于儿童原发综合症：肺部的原发病灶，原发综合症：肺部的原发病灶，淋巴管炎，肺门淋巴结炎淋巴管炎，肺门淋巴结炎临床症状轻临床症状轻隐形菌血症，为日后结核复发的隐形菌血症，为日后结核复发的根源根源原发综合症原发综合症血行播散型肺结核由原发型肺结核或肺外结核病由原发型肺结核或肺外结核病灶破溃到血管引起灶破溃到血管引起多见于婴幼儿、青少年多见
7、于婴幼儿、青少年 起病急起病急,全身毒血症状全身毒血症状 胸片示三均一阴胸片示三均一阴:大小、密度大小、密度、分布，无肺纹理、分布，无肺纹理分为急性、亚急性、慢性分为急性、亚急性、慢性急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核 少量结核菌分批经血循环进入肺少量结核菌分批经血循环进入肺部。部。其血行播散灶大小不一，其血行播散灶大小不一，新旧不等。新旧不等。亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核亚急性慢性血行播散型肺结核亚急性慢性血行播散型肺结核继发型肺结核起病缓慢，具有结核中毒症状。起病缓慢，具有结核中毒症状。可有个各种结核的病理改变。可有个各种结核的病理改变。浸润性肺结核浸润性肺结核 空洞
8、型肺结核空洞型肺结核 结核球结核球 干酪样肺炎干酪样肺炎 纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核 急性浸润性肺结核急性浸润性肺结核慢性纤维性肺结核慢性纤维性肺结核【实验室和其他检查】一、结核菌检查一、结核菌检查:确诊的方法确诊的方法 涂片法涂片法:排菌量排菌量1010万万/ml/ml 集菌法：排菌量集菌法：排菌量11万万/ml/ml 培养法：精确可靠，特异性高。培养法：精确可靠，特异性高。需需4-84-8周。周。PCRPCR法：特异性高。但可假阳法：特异性高。但可假阳/阴阴性。性。空洞存在，痰菌连续阴性1年。活动性肺结核是化疗的适应症。根据生长速度的不同分为：高 耐药率 新发耐多药结核病人10万强阳
9、性 20mm,水泡与坏死肺部初次感染结核菌-可产生：肺门淋巴结肿大、全身播散（隐性菌血症）5.隐形菌血症，为日后结核复发的根源原发综合症：肺部的原发病灶，淋巴管炎，肺门淋巴结炎型:原发性肺结核;高 耐药率 新发耐多药结核病人10万优选第二篇第七章肺结核【病因和发病机制】Etiology,Pathogenesis后天免疫力-特异的，强早期、联合、适量、规律和全程用药【结核病的发生和发展】病灶吸收消散、纤维化、结节性好转期 病灶 空洞痰菌 间歇疗法 用药少，费用省，反应轻B群和C群为日后复发的根源。间歇用药、两阶段用药二二.影像学检查影像学检查 结核好发部位结核好发部位 多型性病变多型性病变三三.
10、结核菌素试验结核菌素试验旧结素旧结素(Old tuberculin,OTOld tuberculin,OT)，是结，是结核菌的代谢产物，由液体培养长核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白可能引起非特异性反应结核蛋白可能引起非特异性反应PPDPPD：由旧结素滤液中提取结核蛋：由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，不能引起非特异性白精制而成，不能引起非特异性反应反应方方 法法 1 1：2000 2000 的稀释液的稀释液0.1ml(5IU)0.1ml(5IU)阴阴 性性 5mm20mm,20mm,水泡与坏死水泡与坏死 484872 72 小时观察
11、皮肤硬结的小时观察皮肤硬结的直径直径 强阳性强阳性 结核活动结核活动 阴阴 性性 无结核菌感染无结核菌感染 结核菌感染的时间结核菌感染的时间46月 空洞存在，痰菌连续阴性1年。开放性结核：痰中经常有结核菌排出。活动性结核：进展期与活动。诊断举例：浸润性肺结核上 中涂（+）进展期中【鉴别诊断】肺癌肺癌 肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿 支气管扩张支气管扩张 慢性支气管炎慢性支气管炎 其他发热性疾病其他发热性疾病【治疗】一一 抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗化疗原则化疗原则活动性肺结核是化疗的适应症。活动性肺结核是化疗的适应症。早期、联合、适量、规律和全程用药早期、联合、适量、规律和全程用药 影响治疗因
12、素影响治疗因素 结核菌结核菌 宿主宿主 药物药物 B群和C群为日后复发的根源。生长缓慢，长成菌落需46 周。原发综合症：肺部的原发病灶，淋巴管炎，肺门淋巴结炎由原发型肺结核或肺外结核病灶破溃到血管引起亚急性血行播散型肺结核强化阶段（开始的13个月）：每天用药起病急,全身毒血症状B群和C群为日后复发的根源。起病急,全身毒血症状主要为人型，少数为牛型。进展期 病灶 空洞痰菌吡嗪酰胺在 pH1万/ml肺部再次感染结核菌-感染局部发生剧烈组织反应亚急性血行播散型肺结核早期、联合、适量、规律和全程用药由原发型肺结核或肺外结核病灶破溃到血管引起肺部初次感染结核菌-可产生：肺门淋巴结肿大、全身播散（隐性菌血
13、症）化疗方法化疗方法“标准标准”化疗与短程化疗化疗与短程化疗12121818个月个月/6/69 9个月，必须包个月，必须包括两种杀菌药物括两种杀菌药物 间歇用药、两阶段用药间歇用药、两阶段用药强化阶段（开始的强化阶段（开始的1 13 3个月）：个月）：每天用药每天用药巩固阶段（后巩固阶段（后4 46 6个月）：有规个月）：有规律的每周用药三次律的每周用药三次化疗的改进化疗的改进 顿服方式顿服方式 疗效佳，不易漏服疗效佳，不易漏服 阶段用药阶段用药 强化和巩固，杀菌和灭菌强化和巩固，杀菌和灭菌 间歇疗法间歇疗法 用药少，费用省，反应轻用药少，费用省，反应轻 短程疗法短程疗法 易坚持，便督导，费用低易坚持，便督导，费用低
