1、第六章第六章 急性脊髓创伤急性脊髓创伤脊髓脊髓位置：位置：形态形态6条沟两个膨大：颈膨大 腰骶膨大 脊髓圆锥终丝31对脊神经31个脊髓节段脊髓节段脊髓解剖脊髓解剖（一（一 ）脊髓的位置与形态）脊髓的位置与形态（二）（二）脊髓节段与椎骨对应关系脊髓节段与椎骨对应关系 C 1-4 髓节与同序数椎骨相对应 C 5-8 髓节 T 1-4 髓节 比同序数椎骨高 1 个椎体 T 5-8 髓节比同序数椎骨高 2 个椎体 T 9-12 髓节比同序数椎骨高 3 个椎体 L 1-5 髓节平对第 10、11、12 胸椎 S 1-5、Co1髓节平对第 1 腰椎体C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T
2、6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1脊髓的内部结构脊髓的内部结构C8T6T3T12L2L5S2脊髓的脊髓的内部结构内部结构灰质灰质白质白质前角前角 侧角（侧角（T1-L3）
3、后角后角中间带：灰质前、后连合、中间带：灰质前、后连合、中央管中央管网状结构网状结构前索前索 外侧索外侧索后索后索白质前白质前后后 连合连合Gray materwhite mater(一）灰质一）灰质中央管后角（后柱）后角（后柱）前角前角(前柱前柱)中间带中间带 侧角（侧柱）侧角（侧柱）灰质连合前角后角中间带侧角前角：前角：由运动神经元组成。由运动神经元组成。1 1）内侧群）内侧群：支配躯干肌支配躯干肌2 2）外侧群）外侧群：支配四肢肌支配四肢肌前角内侧群前角内侧群前角外侧群前角外侧群前角有两种运动神经元前角有两种运动神经元1 1）-运动神经元：运动神经元：大型，支配梭外肌大型，支配梭外肌纤维
4、，直接引起运动。纤维，直接引起运动。小型，支配梭内肌小型，支配梭内肌纤维，调节肌张力。纤维，调节肌张力。2 2）-运动神经元：运动神经元：2 2、中间带、中间带 含内、外侧两个核群。中间带外侧核群是中、小型含内、外侧两个核群。中间带外侧核群是中、小型多极神经元，其轴突加入脊神经前根，支配平滑肌、多极神经元，其轴突加入脊神经前根，支配平滑肌、心肌和腺体活动。其中，心肌和腺体活动。其中，位于脊髓胸腰节段侧角的是位于脊髓胸腰节段侧角的是交感神经核；位于脊髓骶交感神经核；位于脊髓骶2 24 4节段的是副交感神经核。节段的是副交感神经核。它们都是自主神经的低级中枢。它们都是自主神经的低级中枢。3 3、后
5、角、后角缘层胶状质后角固有核后角边缘核胶状质后角固有核 聚集着与传导感觉有关的聚集着与传导感觉有关的神经元胞体，主要接受由脊神经元胞体，主要接受由脊神经后根传人的躯体感觉和神经后根传人的躯体感觉和内脏感觉冲动。内脏感觉冲动。后索外侧索前索白质前连合后正后正中沟中沟后外侧沟前外前外侧沟侧沟前正前正中裂中裂 位于灰质外面的白质，由外面的纵沟分为位于灰质外面的白质，由外面的纵沟分为3 3个索。个索。各索中的白质，主要由纵行的有髓神经纤维组成。凡各索中的白质，主要由纵行的有髓神经纤维组成。凡起止、功能相同的传导束，大都以起止部位命名。起止、功能相同的传导束，大都以起止部位命名。(二二)白质白质 （三）
6、脊髓的血供（三）脊髓的血供 脊髓的血供可分为七级，一级为主脊髓的血供可分为七级，一级为主动脉，末级为脊髓内毛细血管肉。中动脉，末级为脊髓内毛细血管肉。中间级包括节间动脉、根动脉、脊髓前间级包括节间动脉、根动脉、脊髓前后动脉纵干、穿支及脊髓内小动脉、后动脉纵干、穿支及脊髓内小动脉、前毛细血管。前毛细血管。n脊髓有两个血供危险区，分别位于第脊髓有两个血供危险区，分别位于第4 4胸髓胸髓（T2T2脊椎平面）和第脊椎平面）和第1 1腰髓（腰髓（T10T10脊椎平脊椎平面），该处侧支循环不良。在此段脊髓，面），该处侧支循环不良。在此段脊髓，任何操作如累及营养血管易发生截瘫。任何操作如累及营养血管易发生截
7、瘫。（四）脊髓的功能（四）脊髓的功能 脊髓为躯干和四肢的初级反射中枢，脊髓为躯干和四肢的初级反射中枢，构造上具有节段性，脊髓的活动受脑的控构造上具有节段性，脊髓的活动受脑的控制。制。传导功能：上行传导（感觉）、下传导功能：上行传导（感觉）、下行传导（运动）。行传导（运动）。位置觉、运动觉、震颤觉、皮肤精细触觉、位置觉、运动觉、震颤觉、皮肤精细触觉、躯干、四肢意识性本体感觉躯干、四肢意识性本体感觉中央后回中上部中央后回中上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部肌、腱肌、腱关节、关节、皮肤皮肤周围突周围突脊神经脊神经脊神经节脊神经节中枢突中枢突薄束楔束薄束楔束薄束核薄束核楔束核楔束核对侧内侧丘系对侧内侧
8、丘系脑干各部脑干各部背侧丘脑腹背侧丘脑腹后外侧核后外侧核内囊后肢内囊后肢本体感觉传导路本体感觉传导路损伤表现：损伤表现：患者闭眼时不能确定同侧各关节的患者闭眼时不能确定同侧各关节的位置和运动方向、身体摇晃易倾倒，位置和运动方向、身体摇晃易倾倒，同时还丧失精细触觉。同时还丧失精细触觉。躯干、四肢躯干、四肢痛温觉和粗触觉传导路痛温觉和粗触觉传导路皮肤皮肤周围突周围突脊神经脊神经脊神经节脊神经节中枢突中枢突脊髓脊髓、层层中央后回中上部中央后回中上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部脑干各部脑干各部背侧丘脑腹背侧丘脑腹后外侧核后外侧核内囊后肢内囊后肢脊髓丘系脊髓丘系对侧脊髓丘脑束对侧脊髓丘脑束损伤表现：损
9、伤表现：若在脊髓损伤脊髓丘脑束，对侧伤若在脊髓损伤脊髓丘脑束，对侧伤面面1-21-2节段以下痛、温度觉消失节段以下痛、温度觉消失若在脊髓以上损伤通路，将出现整若在脊髓以上损伤通路，将出现整个对侧躯干和上、下肢感觉障碍。个对侧躯干和上、下肢感觉障碍。躯干肌、四肢肌躯干肌、四肢肌中央前回中上部中央前回中上部中央旁小叶前部中央旁小叶前部锥体细胞锥体细胞内囊后肢内囊后肢脑干各部脑干各部皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质脊髓前束脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元脊神经脊神经在锥体交叉处约在锥体交叉处约757590%90%的纤维交叉至对侧，的纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束，行于脊髓外侧索终止于形
10、成皮质脊髓侧束，行于脊髓外侧索终止于脊髓前角，支配四肢肌。脊髓前角，支配四肢肌。未交叉的纤维行于脊髓前索，为皮质脊髓未交叉的纤维行于脊髓前索，为皮质脊髓前束，终止于对侧前角，支配躯干肌。前束，终止于对侧前角，支配躯干肌。一侧皮质脊髓侧束损伤后出现损伤同侧一侧皮质脊髓侧束损伤后出现损伤同侧损伤平面以下骨骼肌的瘫痪损伤平面以下骨骼肌的瘫痪皮质脊髓前束皮质脊髓前束只见于只见于T4T4以上节段。以上节段。位于前索最内侧。位于前索最内侧。大多数纤维在白质前联合处交叉，终止于大多数纤维在白质前联合处交叉，终止于对侧前角细胞。对侧前角细胞。支配上肢、躯干上部的骨骼肌。支配上肢、躯干上部的骨骼肌。皮质脊髓前束
11、皮质脊髓前束nT4T4以下只接受同侧皮质脊髓侧束，以下只接受同侧皮质脊髓侧束，T4T4以上同时接受同侧皮质脊髓侧束和对以上同时接受同侧皮质脊髓侧束和对侧皮质脊髓前束。侧皮质脊髓前束。nT4T4以下节段损伤，下肢瘫痪程度重，恢复以下节段损伤，下肢瘫痪程度重，恢复慢，因只接受皮质脊髓侧束支配。慢，因只接受皮质脊髓侧束支配。nT4T4以上节段损伤，上肢瘫痪程度相对较轻，以上节段损伤，上肢瘫痪程度相对较轻，恢复相对快，因其接受同侧皮质脊髓侧束恢复相对快，因其接受同侧皮质脊髓侧束和对侧前束支配，在侧束损伤的情况下，和对侧前束支配，在侧束损伤的情况下，前束仍保留功能。前束仍保留功能。n脊髓损伤后瘫痪恢复顺
12、序：脊髓损伤后瘫痪恢复顺序：先躯干肌先躯干肌 上肢肌上肢肌 下肢肌下肢肌一、脊髓创伤的病因一、脊髓创伤的病因绝大多数是伴随脊柱创伤而发生的闭合性绝大多数是伴随脊柱创伤而发生的闭合性脊髓创伤，平时多因间接作用造成。创伤脊髓创伤，平时多因间接作用造成。创伤部位好发于下颈椎，其次为胸腰段。部位好发于下颈椎，其次为胸腰段。n1 1、脊髓震荡、脊髓震荡n由暴力引起脊髓神经的超限抑制和传导暂停而出由暴力引起脊髓神经的超限抑制和传导暂停而出现的一种可逆性暂时性功能紊乱。现的一种可逆性暂时性功能紊乱。n脊髓损伤平面以下脊髓神经功能立即、完全的丧脊髓损伤平面以下脊髓神经功能立即、完全的丧失，表现为肌力低下的弛缓
13、性瘫痪，各种脊髓反失，表现为肌力低下的弛缓性瘫痪，各种脊髓反射包括病理反射的消失及排尿排便功能丧失。射包括病理反射的消失及排尿排便功能丧失。二、脊髓创伤的病理二、脊髓创伤的病理病理上在光镜下无明显实质性损伤或有少病理上在光镜下无明显实质性损伤或有少量渗出、出血。量渗出、出血。常在常在2424小时内开始恢复，小时内开始恢复，3 36 6周内完全恢周内完全恢复正常神经功能。复正常神经功能。由于早期其表现为不完全性截瘫，故脊髓由于早期其表现为不完全性截瘫，故脊髓休克系一回顾性诊断，即在休克系一回顾性诊断，即在6 6周获得完全周获得完全恢复者的最后诊断恢复者的最后诊断n脊髓休克脊髓休克 也称脊休克。当
14、脊髓与高位中枢断离时，也称脊休克。当脊髓与高位中枢断离时，脊髓暂时丧失反射活动的能力而进入无反应状脊髓暂时丧失反射活动的能力而进入无反应状态的现象称为脊髓休克。态的现象称为脊髓休克。n脊髓休克脊髓休克的存在使脊髓损伤程度的早期诊断存的存在使脊髓损伤程度的早期诊断存在一定困难。在一定困难。n广义的脊髓休克期包括脊髓明显实质性损广义的脊髓休克期包括脊髓明显实质性损伤（脊髓不完全损伤，脊髓完全性损伤）伤（脊髓不完全损伤，脊髓完全性损伤）节段以下脊髓恢复反射前期。节段以下脊髓恢复反射前期。n球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。脊髓休克终止的标志。
15、n2 2、脊髓挫裂伤、脊髓挫裂伤n临床常见的一种脊髓损伤，伴随脊柱损伤临床常见的一种脊髓损伤，伴随脊柱损伤出现。出现。n可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。n3 3、脊髓受压、脊髓受压n由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。性等改变。n1 1、脊髓损伤可分为、脊髓损伤可分为 原发性脊髓损伤原发性脊髓损伤：外力直接或间接作用于：外力直接或间接作用于脊髓所造
16、成的损伤脊髓所造成的损伤 继发性脊髓损伤继发性脊髓损伤：外力所造成的脊髓水肿、：外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折及破椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。的进一步损害。四、脊髓创伤的分类四、脊髓创伤的分类2 2、按损伤程度分类、按损伤程度分类不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤脊髓前部损伤脊髓前部损伤中央型脊髓损伤中央型脊髓损伤脊髓半切损伤脊髓半切损伤脊髓后部损伤脊髓后部损伤3 3、按损伤部位分类、按损伤部位分类颈髓损伤：颈髓损伤：四肢瘫四肢瘫（上颈
17、椎四肢瘫均为（上颈椎四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎的四肢瘫由于脊髓痉挛性瘫痪，下颈椎的四肢瘫由于脊髓颈膨大部分和神经根的毁损，上肢表现颈膨大部分和神经根的毁损，上肢表现为迟缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪为迟缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪胸腰段脊髓损伤：胸腰段脊髓损伤：表现为表现为截瘫截瘫圆锥及马尾损伤圆锥及马尾损伤胸腰段损伤使损伤平面以下的胸腰段损伤使损伤平面以下的躯干和肢体产生运动及感觉障碍躯干和肢体产生运动及感觉障碍颈段脊髓损伤后，双上肢及颈段脊髓损伤后，双上肢及下肢出现神经功能障碍，表现为四下肢出现神经功能障碍，表现为四肢瘫痪肢瘫痪开放性脊髓创伤开放性脊髓创伤闭合性脊髓创伤闭合性脊髓创伤五、脊
18、髓创伤的检查五、脊髓创伤的检查通过对通过对肌力、反射和感觉肌力、反射和感觉等的检查，可等的检查，可以对创伤的脊髓作出正确的定位检查。以对创伤的脊髓作出正确的定位检查。皮区：皮区：指多个神经段（神经根）内感觉神指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。经轴突所支配的皮肤区域。肌节肌节:指受每个节段神经根运动轴突所支配指受每个节段神经根运动轴突所支配的一群肌肉。的一群肌肉。神经平面：神经平面：指脊髓具有身体双侧感觉、运指脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最低节段。动功能的最低节段。椎骨平面椎骨平面：指线检查发现损害最严重的：指线检查发现损害最严重的椎体平面。椎体平面。感觉平面：感觉平面：
19、指具有身体两侧正常感觉功能指具有身体两侧正常感觉功能的最低脊髓节段。的最低脊髓节段。运动平面：运动平面：指具有身体两侧正常运动功能指具有身体两侧正常运动功能的最低脊髓节段。的最低脊髓节段。1 1、肌力检查、肌力检查颈为三角肌颈为三角肌颈颈5 5为屈肘肌为屈肘肌（肱二头肌、肱肌）（肱二头肌、肱肌）颈颈6 6为桡腕伸肌为桡腕伸肌（包括肱桡肌）（包括肱桡肌）颈颈7 7为肱三头肌为肱三头肌颈颈8 8为中指屈指肌为中指屈指肌胸胸1 1为小指外展肌为小指外展肌腰腰2 2为髂腰肌为髂腰肌腰腰3 3为股四头肌为股四头肌腰腰4 4为胫前肌为胫前肌腰为拇及趾长伸肌腰为拇及趾长伸肌骶为小腿三头肌。骶为小腿三头肌。推
20、荐检查推荐检查1010对肌节中的关键肌。自上而下按肌肉分级对肌节中的关键肌。自上而下按肌肉分级肌力按级记录，评定分为无、减弱及正肌力按级记录，评定分为无、减弱及正常。运动平面的确定是根据相邻的上一个关键常。运动平面的确定是根据相邻的上一个关键肌的肌力必定在级，表明这块肌肉受两肌的肌力必定在级，表明这块肌肉受两个完整的神经节段支配，例如颈支配的关键个完整的神经节段支配，例如颈支配的关键肌无力收缩，颈支配肌肉肌力级，颈支肌无力收缩，颈支配肌肉肌力级，颈支配肌肉肌力为或以上，则运动平面在颈即配肌肉肌力为或以上，则运动平面在颈即以肌力为级的神经节段为运动平面。以肌力为级的神经节段为运动平面。反射弧反射
21、弧(Reflex arc)感受器传入神经Effecter中枢效应器传出神经2 2、反射检查、反射检查？反射检查是神经系统损害定位反射检查是神经系统损害定位诊断的最基本方法，判断反射是否诊断的最基本方法，判断反射是否正常需要两侧对比，叩击的力量均正常需要两侧对比，叩击的力量均等，部位准确。等，部位准确。3 3、感觉检查、感觉检查应检查上肢躯干及下肢共应检查上肢躯干及下肢共2828个皮区的关键点，个皮区的关键点，如颈如颈3 3为锁骨上窝，颈为锁骨上窝，颈4 4为肩锁关节顶部，胸为肩锁关节顶部，胸1 1为肘前窝尺侧，胸为肘前窝尺侧，胸2 2为腋窝，胸为腋窝，胸3 3以下为同序以下为同序数肋间。数肋间
22、。每个关键点应检查轻触觉与针刺痛每个关键点应检查轻触觉与针刺痛觉觉，以缺失为，以缺失为0 0，障碍为，障碍为1 1，正常为来记录，正常为来记录与评分。与评分。脊髓节段脊髓节段皮肤分布区域皮肤分布区域脊髓节段脊髓节段支配的骨骼肌支配的骨骼肌枕部枕部斜方肌斜方肌颈部颈部三角肌三角肌肩部肩部肱二头肌肱二头肌上肢上肢肱三头肌肱三头肌 胸骨角平面胸骨角平面旋前圆肌旋前圆肌乳头平面乳头平面桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌剑突根平面剑突根平面桡侧腕伸肌桡侧腕伸肌肋弓下肋弓下拇指对掌肌拇指对掌肌脐平面脐平面骨间肌（手）骨间肌（手）脐与耻骨联合之脐与耻骨联合之间间胸肌胸肌腹股沟部腹股沟部腹肌腹肌下肢下肢股四头肌股四头肌o
23、o会阴部会阴部腓肠肌腓肠肌4 4、肛门括约肌及会阴感觉检查、肛门括约肌及会阴感觉检查此为美国脊柱学会此为美国脊柱学会19921992年修订脊髓损伤分年修订脊髓损伤分类和功能标准所强调的一项检查。肛门括约肌类和功能标准所强调的一项检查。肛门括约肌的检查系指带指套插入肛门中（略等片刻），的检查系指带指套插入肛门中（略等片刻），问其有无感觉及令其收缩肛门，问其有无感觉及令其收缩肛门，存在肛门括约存在肛门括约肌收缩与肛门黏膜感觉及会阴感觉者为不完全肌收缩与肛门黏膜感觉及会阴感觉者为不完全脊髓损伤，消失者为完全性损伤。脊髓损伤，消失者为完全性损伤。5 5、影像学检查、影像学检查 X X线、线、CTCT、
24、MRIMRI检查检查6 6、脊髓造影、脊髓造影 7 7、诱发电位检查、诱发电位检查五、脊髓创伤的临床表现与诊断脊髓损伤相对应脊髓损伤相对应的肢体、躯干的的肢体、躯干的感觉、运动、反感觉、运动、反射等功能丧失射等功能丧失脊髓损伤平面以脊髓损伤平面以下的运动和感觉下的运动和感觉功能减退或消失、功能减退或消失、排尿排便功能障排尿排便功能障碍碍伤员不能感到疼伤员不能感到疼痛，不能感觉到痛，不能感觉到温度的变化，肢温度的变化，肢体不能运动体不能运动脊髓休克或脊髓震荡：脊髓休克或脊髓震荡：脊髓损伤平面以下脊髓神经功能立即、完全脊髓损伤平面以下脊髓神经功能立即、完全的丧失，表现为肌力低下的弛缓性瘫痪，各种脊
25、的丧失，表现为肌力低下的弛缓性瘫痪，各种脊髓反射包括病理反向的消失及排尿排便功能丧失。髓反射包括病理反向的消失及排尿排便功能丧失。脊髓震荡可于伤后短时间内开始恢复。脊髓震荡可于伤后短时间内开始恢复。反射恢复的次序由下而上，先从肛门反射，反射恢复的次序由下而上，先从肛门反射，球海绵体发射和跖屈反射开始。球海绵体发射和跖屈反射开始。2 2、脊髓挫裂或脊髓受压，于数天或数十天、脊髓挫裂或脊髓受压，于数天或数十天度过脊髓休克期，瘫痪的肢体逐渐出现肌张度过脊髓休克期，瘫痪的肢体逐渐出现肌张力增强，腱反射亢进，病理反射阳性。力增强，腱反射亢进，病理反射阳性。根据损伤脊髓程度及部位的不同，可出根据损伤脊髓程
26、度及部位的不同，可出现相应的临床表现。现相应的临床表现。不完全性损伤（不完全性瘫）不完全性损伤（不完全性瘫）脊髓半侧损伤：（脊髓半侧损伤：（脊髓半切综合症）脊髓半切综合症）损伤平面以下同侧本体感觉和运动觉的丧失损伤平面以下同侧本体感觉和运动觉的丧失（薄束、楔束、皮质脊髓束），对侧痛温觉（薄束、楔束、皮质脊髓束），对侧痛温觉（脊髓丘脑束）丧失。（脊髓丘脑束）丧失。在肌肉瘫痪平面，由于损伤节段后根在肌肉瘫痪平面，由于损伤节段后根受累，感觉纤维进入脊髓时既被累及，出受累，感觉纤维进入脊髓时既被累及，出现阶段性感觉消失，一般显示一条细窄的现阶段性感觉消失，一般显示一条细窄的无感觉区。由于对上位节段产生
27、刺激，于无感觉区。由于对上位节段产生刺激，于感觉消失区上方，有阶段性感觉过敏区感觉消失区上方，有阶段性感觉过敏区 。中央型脊髓损伤中央型脊髓损伤：见于颈椎后伸损伤或爆：见于颈椎后伸损伤或爆裂骨折，几乎只发生于颈段，而骶部感觉未裂骨折，几乎只发生于颈段，而骶部感觉未受损。受损。n临床特点：伤后上肢瘫重于下肢瘫，瘫痪临床特点：伤后上肢瘫重于下肢瘫，瘫痪肢体深感觉仍然存在，而痛温觉在损伤平肢体深感觉仍然存在，而痛温觉在损伤平面以下可以减退或消失，膀胱功能障碍，面以下可以减退或消失，膀胱功能障碍，括约肌可无障碍或轻度障碍。括约肌可无障碍或轻度障碍。皮质脊髓束中神经纤维排皮质脊髓束中神经纤维排列支配上肢
28、近中央，支配列支配上肢近中央，支配下肢远离中央。下肢远离中央。下肢受累轻；中央管受损，下肢受累轻；中央管受损，故脊髓丘脑束受损，而薄故脊髓丘脑束受损，而薄束、楔束在边缘，故受损束、楔束在边缘，故受损轻。轻。前脊髓损伤前脊髓损伤：见于椎体严重压缩骨折、椎间：见于椎体严重压缩骨折、椎间盘突出等损伤平面以下不同程度运动（皮质脊盘突出等损伤平面以下不同程度运动（皮质脊髓前束）和粗触觉（脊髓丘脑前束）丧失，而髓前束）和粗触觉（脊髓丘脑前束）丧失，而本体感觉（薄束、楔束）存在。本体感觉（薄束、楔束）存在。脊髓丘脊髓丘脑侧束脑侧束脊髓丘脊髓丘脑前束脑前束皮质脊髓前束皮质脊髓前束皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束n脊髓
29、后索及后根损伤脊髓后索及后根损伤主要症状主要症状损伤平面以下深感觉丧失。损伤平面以下深感觉丧失。浅感觉迟钝或正常，运动、肌力正常浅感觉迟钝或正常，运动、肌力正常n脊髓后索及后根损伤脊髓后索及后根损伤后索内的传导纤维排列顺序由后索内的传导纤维排列顺序由内向外内向外为为骶、腰、胸、颈骶、腰、胸、颈脊髓圆锥损伤脊髓圆锥损伤正常人脊髓终止于第正常人脊髓终止于第1 1腰椎体的下缘，因此第腰椎体的下缘，因此第1 1腰腰椎骨折可发生脊髓圆锥损椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两
30、下肢的感性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。觉和运动仍保留正常。马尾神经损伤马尾神经损伤 马尾神经起自第马尾神经起自第2 2腰椎的腰椎的骶脊髓，一般终止于第骶脊髓，一般终止于第1 1骶椎骶椎下缘，马尾神经损伤很少为下缘，马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面完全性的。表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征消失，没有病理性锥体束征.。完全性损伤（完全性瘫）（完全性脊髓损伤）（脊完全性损伤（完全性瘫）（完全性脊髓损伤）（脊髓横断伤）：髓横断伤）：
31、临床判断标准：损伤平面以下临床判断标准：损伤平面以下深、浅感觉完全丧深、浅感觉完全丧失，包括鞍区感觉及震颤感丧失。失，包括鞍区感觉及震颤感丧失。运动完全瘫痪，运动完全瘫痪，1 1个肌肉的主动收缩也不存在。个肌肉的主动收缩也不存在。浅反射消失，深反浅反射消失，深反射消失或亢进，病理反射可在脊髓休克过后出现。射消失或亢进，病理反射可在脊髓休克过后出现。大小便潴留失控。上述症状持续大小便潴留失控。上述症状持续2424小时以上，或小时以上，或在同期间两次诱发电位（在同期间两次诱发电位（SEPSEP）均为阴性，则系完全）均为阴性，则系完全性截瘫。性截瘫。脊髓创伤后，反射恢复有一定的规律，脊髓创伤后，反射
32、恢复有一定的规律，屈曲反射早于伸直反射，同侧反射早于屈曲反射早于伸直反射，同侧反射早于对称反射，简单反射早于复杂反射。到对称反射，简单反射早于复杂反射。到晚期，高位截瘫时，各种反射变为亢进。晚期，高位截瘫时，各种反射变为亢进。不同平面节段的脊髓损伤，不同平面节段的脊髓损伤，表现不同的临床表现表现不同的临床表现1 1、颈髓损伤：、颈髓损伤：颈颈4 4节段横断节段横断高位瘫痪，呼吸肌高位瘫痪，呼吸肌瘫痪，病人呼吸困难，危及患者生命，瘫痪，病人呼吸困难，危及患者生命，四肢痉挛性瘫痪四肢痉挛性瘫痪 颈颈7 7节段横断节段横断屈肘位瘫痪：肱三屈肘位瘫痪：肱三头肌瘫痪，伸肘不能，肱二头肌由颈头肌瘫痪，伸肘
33、不能，肱二头肌由颈5 5、6 6支配，屈肘正常支配，屈肘正常 C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1n2 2、胸髓损伤、胸髓损伤 胸脊髓胸脊髓1 1节段平面：可出现节段平面：可出现霍纳综霍纳综合征合征。拇收肌、骨间肌、蚓状肌部。拇收肌、骨间肌、蚓状肌部分瘫痪，肋间肌及下肢完全瘫痪。分瘫痪，肋间肌及下肢完全瘫痪。感觉障碍在上臂远端及前臂内侧与感觉障碍在上臂远端及前臂内侧与上臂下
34、段。躯干及下肢感觉障碍亦上臂下段。躯干及下肢感觉障碍亦明显。上肢除肱三头肌反射存在外，明显。上肢除肱三头肌反射存在外，其余反射均消失。腹壁、提睾、膝其余反射均消失。腹壁、提睾、膝腱、跟腱反射明显障碍。腱、跟腱反射明显障碍。C1C7C2C3C4C5C6T12T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1n3 3、腰髓损伤、腰髓损伤 腰腰4 4节段平面：节段平面：臀中肌瘫痪臀中肌瘫痪，行走步态不稳，呈摇摆状。足行走步态不
35、稳，呈摇摆状。足的跖屈和外翻功能障碍，但背的跖屈和外翻功能障碍，但背屈和内翻功能存在。膀胱和直屈和内翻功能存在。膀胱和直肠括约肌无功能。鞍区及小腿肠括约肌无功能。鞍区及小腿以下感觉消失。膝反射消失或以下感觉消失。膝反射消失或减弱，跟腱反射与跖屈反射消减弱，跟腱反射与跖屈反射消失。失。T12T11L5L1L2L3L4S5S1S2S3S4Co1T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co11 1、创伤平面的定位：依据感觉、运动、括约肌、创伤平面的定位：依据感觉、运动、括约肌功能、浅深反射障碍平面及脊椎骨的创伤平面功能、浅深反射障碍平面及脊椎骨的创伤平面判定。判定。n2 2、脊髓创
36、伤程度的判定：完全性或不完全性、脊髓创伤程度的判定：完全性或不完全性损伤。损伤。脊髓创伤诊断脊髓创伤诊断美国脊髓损伤协会美国脊髓损伤协会(ASIA)(ASIA)损伤分级（损伤分级（19921992）等级等级功能状态功能状态A A：完全性：完全性损害损害在骶段在骶段(S4(S45)5)无任何感觉、运无任何感觉、运动功能保留。动功能保留。B B：不完全：不完全性损害性损害在神经平面以下包括骶段在神经平面以下包括骶段(S4(S45)5)存在感觉功能，但无运动功存在感觉功能，但无运动功能。能。C C：不完全不完全性损害性损害在神经平面以下存在运动功能，在神经平面以下存在运动功能，大部分肌力小于级。大部
37、分肌力小于级。D D：不完全：不完全性损害性损害在神经平面以下存在运动功能，在神经平面以下存在运动功能，大部分肌力大于级。大部分肌力大于级。E E：正常：正常感觉运动功能正常。感觉运动功能正常。国际脊髓损伤神经分类标准（国际脊髓损伤神经分类标准（19921992）检查身体两侧各检查身体两侧各2828个皮区的关健点及两侧各个皮区的关健点及两侧各1010个肌节的关健肌个肌节的关健肌感觉检查的关健点（双侧）评分：感觉检查的关健点（双侧）评分：为缺失；为缺失；为障碍；为正常。为障碍；为正常。运动检查的关健肌（双侧）评分表：肌力运动检查的关健肌（双侧）评分表：肌力（六）级（六）级 脊髓创伤的救治原则脊髓
38、创伤的救治原则1 1、急救和搬运：、急救和搬运：六、脊髓创伤的治疗六、脊髓创伤的治疗凡怀疑有脊柱脊髓损伤的患凡怀疑有脊柱脊髓损伤的患者，均须按脊柱脊髓损伤处者，均须按脊柱脊髓损伤处理，以免造成或加重损伤理，以免造成或加重损伤2 2、注意防治休克及其他部位的合并伤。、注意防治休克及其他部位的合并伤。3 3、开放性脊髓伤者，及早进行手术。、开放性脊髓伤者，及早进行手术。4 4、高位截瘫者注意保持呼吸通畅和防治并发症。、高位截瘫者注意保持呼吸通畅和防治并发症。5 5、已发生截瘫者，注意防止并发症。、已发生截瘫者，注意防止并发症。6 6、闭合性损伤及早手术治疗。、闭合性损伤及早手术治疗。7 7、加强功
39、能锻炼。、加强功能锻炼。现场急救：现场急救：除非患者的安全受到除非患者的安全受到威胁，立即移出现场，脊柱脊髓损威胁，立即移出现场，脊柱脊髓损伤患者均应制动固定后再移动，这伤患者均应制动固定后再移动，这样可以大大减少继发性损伤的可能，样可以大大减少继发性损伤的可能，使完全截瘫的发生率明显下降。使完全截瘫的发生率明显下降。制制动动位位置置有有两两种种选选择择、中立位制动，是一种传统的、中立位制动，是一种传统的制动方式。在变化到中立体位时制动方式。在变化到中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害应观察患者有无疼痛或神经损害加重情况，不要强行改变体位。加重情况，不要强行改变体位。、保持受伤后的体位，如脊
40、、保持受伤后的体位，如脊柱屈曲位，这可避免移动时再柱屈曲位，这可避免移动时再次损伤脊髓次损伤脊髓制动的装置各有优劣，其中简单实用的是，用一制动的装置各有优劣，其中简单实用的是，用一平板，固定时应用毛巾填充木与背部之间的空隙，平板，固定时应用毛巾填充木与背部之间的空隙，用布带将头、颈、胸、腹部可靠的固定在板上，用布带将头、颈、胸、腹部可靠的固定在板上，以免搬运过程中移位。以免搬运过程中移位。颈髓损伤后，可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑颈髓损伤后，可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制。对于脊柱损伤怀疑椎体骨折者，搬运时要让伤者两制。对于脊柱损伤怀疑椎体骨折者，搬运时要让伤者两下肢靠拢，两
41、上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线，下肢靠拢，两上肢贴于腰侧，并保持伤者的体位为直线，平卧在硬板床上，固定脊柱为中立位。平卧在硬板床上，固定脊柱为中立位。颈椎骨折时，要用衣物、枕头挤压在头颈两侧，使头颈固颈椎骨折时，要用衣物、枕头挤压在头颈两侧，使头颈固定不动，防止搬运时挫伤脊髓。定不动，防止搬运时挫伤脊髓。如患者呕吐，可将平板和患者一起倾斜防止误吸。如患者呕吐，可将平板和患者一起倾斜防止误吸。单纯颈椎损伤可用各种围领制动。单纯颈椎损伤可用各种围领制动。正确的搬运方法正确的搬运方法正确的搬运方法正确的搬运方法不正确的搬运方法不正确的搬运方法可能有脊可能有脊柱、脊髓柱、脊髓损伤的患损伤的患者，
42、者，经过经过初步诊断初步诊断在可靠的在可靠的制动、固制动、固定和移离定和移离现场后现场后最后一步就是最后一步就是将患者转运至将患者转运至医院医院应选择最近的、能处理脊柱脊应选择最近的、能处理脊柱脊髓损伤的医院，不应常规逐级髓损伤的医院，不应常规逐级转院，以免浪费时间延误救治转院，以免浪费时间延误救治321早期临床评价早期临床评价首先判断患者的生命体征情况，特别是检查气道首先判断患者的生命体征情况，特别是检查气道是否通畅。颈是否通畅。颈4 4以上的脊髓损伤，膈肌和肋间肌以上的脊髓损伤，膈肌和肋间肌同时受累，容易造成呼吸动力障碍。多种不利因同时受累，容易造成呼吸动力障碍。多种不利因素引起的呼吸衰竭
43、，成为脊柱脊髓损伤死亡早期素引起的呼吸衰竭，成为脊柱脊髓损伤死亡早期的首要原因。系统的全身检查是判断损伤性质和的首要原因。系统的全身检查是判断损伤性质和程度的必要步骤，同时应检查有无合并重要器官程度的必要步骤，同时应检查有无合并重要器官损伤。损伤。脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(1):(1):生命的急救生命的急救初期复苏的初期复苏的ABCABC程序程序同样适用于脊柱脊髓损伤。同样适用于脊柱脊髓损伤。昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损伤者应送入伤者应送入ICUICU进行监护。进行监护。脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤脊柱脊髓损伤急救程序的
44、主要步骤(2):(2):严格脊柱制动措施严格脊柱制动措施颅骨牵引是最佳的颈椎制动，可以颅骨牵引是最佳的颈椎制动，可以防止脊柱脊髓损伤的进一步加重。防止脊柱脊髓损伤的进一步加重。有研究表明早期躯干制动有助于改有研究表明早期躯干制动有助于改善脊髓损伤的神经功能。善脊髓损伤的神经功能。脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(3):(3):脊柱损伤的评价脊柱损伤的评价X X线片、线片、CTCT或或MIRMIR检查可明确脊柱脊髓损检查可明确脊柱脊髓损伤的影像学特征表现。需要强调的是，伤的影像学特征表现。需要强调的是，脊柱外伤的患者慎行脊柱动态摄片，以脊柱外伤的患者慎行脊柱动态摄片，
45、以防止加重脊柱脊髓损伤。防止加重脊柱脊髓损伤。脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(4):(4):保护损伤的脊髓保护损伤的脊髓如脊柱脊髓损伤在如脊柱脊髓损伤在8h8h之内接受治疗之内接受治疗的，可采用正规的甲基强的松龙冲的，可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法击疗法;超过超过8h8h者，则不宜应用。者，则不宜应用。脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤脊柱脊髓损伤急救程序的主要步骤(5):(5):脊髓损伤后的继发损伤，应用大剂量激素脊髓损伤后的继发损伤，应用大剂量激素(通常使用甲泼尼龙或甲基强的松龙）通常使用甲泼尼龙或甲基强的松龙）具有明显的保护损伤后神经细胞和具有明显的保护损伤后
46、神经细胞和其他细胞膜的作用，早期采用激素治疗其他细胞膜的作用，早期采用激素治疗能减轻脊髓损伤缺血性的发展，能减轻脊髓损伤缺血性的发展，但不能逆转其进展，早期应用激素但不能逆转其进展，早期应用激素足以产生抗氧化作用。足以产生抗氧化作用。脊髓损伤后脊髓损伤后3h3h内首次激素内首次激素30mg/kg30mg/kg，作为冲，作为冲击量于击量于15min15min内静脉输入，然后内静脉输入，然后5.4mg/(kg5.4mg/(kgh),h),连续连续23h23h脊髓损伤后后脊髓损伤后后38h38h间治疗者冲击量治疗后间治疗者冲击量治疗后,维持量维持量5.4mg/(kg5.4mg/(kgh),h),连续
47、连续47h47h脊髓损伤后后不超过脊髓损伤后后不超过12h12h，仍可以用，仍可以用1000mg1000mg静滴静滴应用激素治疗时，应注意护胃！应用激素治疗时，应注意护胃！脱水脱水甘露醇为有效的脱水剂及各种自由基清甘露醇为有效的脱水剂及各种自由基清除剂。可以减轻血管内皮细胞的水肿，除剂。可以减轻血管内皮细胞的水肿，改善微循环，也可以改善组织间隙水肿，改善微循环，也可以改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压，还可以清除各种自由基，减轻脊髓受压，还可以清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。应早期应减轻自由基所致的细胞损伤。应早期应用，应用时间为用，应用时间为5757天。天。20%20%甘露醇甘露醇 1
48、25ml ivgtt125ml ivgtt Q8h Q8h对于条件许可者，可进行高压氧治疗，对于条件许可者，可进行高压氧治疗，并辅以利尿剂、神经营养药物等，并并辅以利尿剂、神经营养药物等，并早期进行康复指导早期进行康复指导 手术目的手术目的 解除对脊髓的压迫解除对脊髓的压迫 恢复脊柱的稳定性恢复脊柱的稳定性手术治疗可根据损伤病程选择前路手术、手术治疗可根据损伤病程选择前路手术、后路手术或前后路联合手术。通常认为，后路手术或前后路联合手术。通常认为，脊柱损伤后脊柱损伤后3 3一一7d7d，是机体应激反应最强烈，是机体应激反应最强烈的阶段，这时手术的并发症和死亡率高，的阶段，这时手术的并发症和死亡
49、率高，属于脊柱外伤手术的危险期。但必须指出，属于脊柱外伤手术的危险期。但必须指出，若损伤后生命体征平稳，主要脏器功能良若损伤后生命体征平稳，主要脏器功能良好，即可进行手术。好，即可进行手术。手术脊柱脊髓损伤的治疗原则 n抢救患者生命，预防和减少脊髓功能丧失，预抢救患者生命，预防和减少脊髓功能丧失，预防和治疗并发症，应用各种方法包括医学的、防和治疗并发症，应用各种方法包括医学的、工程的、教育等方法最大限度利用所有的脊髓工程的、教育等方法最大限度利用所有的脊髓残存功能，尽可能使患者在较短时间内重新开残存功能，尽可能使患者在较短时间内重新开始自理，创造性的生活。始自理，创造性的生活。n1、早期治疗、早期治疗n2、整复骨折脱位、整复骨折脱位n3、综合性治疗脊髓损伤、综合性治疗脊髓损伤n4、预防和治疗并发症、预防和治疗并发症n5、功能重建和康复。、功能重建和康复。
